【概述】
兔熱病（rabbit fever或tularemia）是土拉桿菌（Francisella tularensis）所致的急性傳染病，其臨床癥狀因不同類型而異，主要有發(fā)熱、皮膚潰瘍、局部淋巴結(jié)腫大、呼吸道癥狀、眼結(jié)膜充血和潰瘍及毒血癥等。國(guó)內(nèi)西藏、青海、內(nèi)蒙古、黑龍江、山東等地均證明有本病存在。
【病因】
病原為土拉桿菌，乃一多形、微小的革蘭陰性球桿菌，無(wú)芽胞和動(dòng)力，在組織內(nèi)可見(jiàn)到菌體外有莢膜。該菌在一般培養(yǎng)基上不易生長(zhǎng)。與布魯菌相似，本菌對(duì)熱和普通化學(xué)消毒劑均很敏感，對(duì)低溫的耐受性則較強(qiáng)，在4℃水和潮濕土壤中能保存活力及毒力4個(gè)月以上。該菌具有內(nèi)毒素，對(duì)一般實(shí)驗(yàn)動(dòng)物均具有致病力，依據(jù)對(duì)家兔的不同毒力和分解甘油的性能，可分為歐亞變種和美洲變種。國(guó)內(nèi)各地所獲菌株均屬歐亞變種。
本菌具有多糖抗原、細(xì)胞壁及包膜抗原、蛋白抗原等三種抗原。多糖抗原引起速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，而細(xì)胞壁及包膜抗原有免疫性及內(nèi)毒素作用。蛋白抗原則引起遲發(fā)反應(yīng)。
【流行特征】
（一）傳染源 本病是一種自然疫源性疾病，自然界帶菌的動(dòng)物很多，約百余種，但絕大多數(shù)地區(qū)的主要傳染源是野兔，其次是鼠類和羊。人傳人則未見(jiàn)報(bào)道。
（二）傳播途徑 ①直接接觸。狩獵野兔、剝皮割肉，或接觸病死動(dòng)物的血、肉、排泄物，病菌通過(guò)皮膚、粘膜、結(jié)膜而侵入人體。②吸血昆蟲叮咬，或昆蟲壓碎后體液沾染皮膚及粘膜而受染。作為媒介的吸血昆蟲有蜱（主要為矩頭蜱）、蚊（伊蚊）、蚋、斑虻、家蠅等。③吃了未煮熟的含菌兔肉或?yàn)槭蠹S污染的食物和飲水而受染。④病鼠的排泄物使草垛帶菌，農(nóng)民打谷、簸揚(yáng)、運(yùn)送干草引起塵土飛揚(yáng)而病菌吸入或自眼結(jié)膜及皮膚創(chuàng)口侵入。
（三）易感人群 男性成人的發(fā)病率較高（約占總數(shù)的2／3）。獵民、屠宰工人、肉類皮毛加工廠工人、農(nóng)民、牧民、實(shí)驗(yàn)室工作人員等因接觸機(jī)會(huì)較多，故發(fā)病率也高。一次得病有持久的免疫力，偶見(jiàn)再感染者。流行區(qū)的隱性感染者較多，血清免疫學(xué)或皮內(nèi)試驗(yàn)證明，感染率平均為10％。
【發(fā)病機(jī)制】
病原菌自皮膚破損處（或其他途徑）侵入人體后，即循淋巴管侵入附近淋巴結(jié)，并引起炎癥。細(xì)菌雖可被吞噬細(xì)胞吞噬，但不一定被殺滅，且可從淋巴結(jié)中逸出，進(jìn)入血液循環(huán)而引起菌血癥，并侵入全身臟器，其中肝、脾、深部淋巴結(jié)、骨髓等網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)攝菌尤多。
肝、脾與淋巴結(jié)（繼發(fā)性）中有結(jié)核性肉芽腫，具一定特征性。肉芽腫無(wú)出血，是與鼠疫區(qū)別的重要標(biāo)志。
病原菌由呼吸道吸入后，可被肺泡內(nèi)的巨噬細(xì)胞所吞噬，若在肺泡內(nèi)不被消滅，則病原菌繁殖，周圍可出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，伴肺泡壁壞死，縱隔淋巴結(jié)常腫大。肉眼可見(jiàn)散在的斑片狀支氣管肺炎，某些可相互融合。肺內(nèi)結(jié)核樣肉芽腫的形成較其他部位為少。
【臨床表現(xiàn)】
潛伏期1～10日，一般為3～4日。起病大多急驟，高熱可達(dá)39～40℃以上，伴寒戰(zhàn)及毒血癥癥狀如頭痛、肌肉酸痛、出汗、明顯乏力等。熱型多呈持續(xù)型，少數(shù)呈弛張或間歇型，未治療者熱程可持續(xù)1～3周，甚至可遷延數(shù)月，恢復(fù)期遙長(zhǎng)。由于入侵途徑較多和受侵臟器輕重不一，故臨床表現(xiàn)呈多樣化。
（一）潰瘍腺型和腺型 前者多見(jiàn)，約占75％～85％，后者較少。該二型見(jiàn)于因節(jié)肢動(dòng)物叮咬或處理染菌動(dòng)物皮毛而得病者。病原菌侵入后1～2天，局部皮膚出現(xiàn)丘疹，繼而化膿、壞死，中心脫落而形成潰瘍，邊緣隆起有硬結(jié)感；周圍紅腫不著，伴一定程度的疼痛，有時(shí)覆以黑痂。腺型患者僅出現(xiàn)上述淋巴結(jié)的病變，而無(wú)皮膚損害。
（二）肺型 表現(xiàn)為上呼吸道卡他癥狀，咳嗽少痰，胸骨后感鈍痛，咯血少見(jiàn)。肺部?jī)H可聞及少許干性羅音。X線示支氣管肺炎，偶見(jiàn)肺膿腫、肺壞疽或空洞形成，肺門淋巴結(jié)每有腫大。胸膜常受累，滲出液以單核細(xì)胞為主，輕癥患者的病程可長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月以上，重癥患者可伴嚴(yán)重毒血癥、感染性休克及呼吸困難等。
（三）胃腸型 病菌由小腸進(jìn)入體內(nèi)，臨床表現(xiàn)為腹部陣發(fā)性鈍痛，伴嘔吐和腹瀉，偶可引起腹膜炎、嘔血、黑糞等。腸系膜淋巴結(jié)每有腫大，并具壓痛。本型毒血癥癥狀每也較著。
（四）傷寒型或中毒型 可能為大量毒力較強(qiáng)的菌株侵入人體而引起，一般無(wú)局部病灶或淋巴結(jié)明顯腫大。起病急，體溫迅速升達(dá)40℃以上，伴寒戰(zhàn)、劇烈頭痛、肌肉及關(guān)節(jié)顯著疼痛，以及大汗、嘔吐等。熱常呈馬鞍形，熱程10～15日。肝脾多腫大，偶有皮疹。30％～80％患者繼發(fā)肺炎，偶可并發(fā)腦膜炎、骨髓炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎等。本型約占5％～15％。
（五）眼腺型 眼部受染后表現(xiàn)為眼結(jié)膜高度充血、流淚、怕光、疼痛、眼瞼水腫等，并有膿性分泌物排出，一般為單側(cè)。結(jié)膜上可見(jiàn)黃色小結(jié)節(jié)（肉芽）和壞死性小潰瘍。角膜上可出現(xiàn)潰瘍，繼以疤痕形成，導(dǎo)致失明。附近淋巴結(jié)腫大或化膿，全身毒血癥癥狀每較重，病程3周至3個(gè)月不等。本型約占1％～2％。
（六）咽腺型 病菌經(jīng)口進(jìn)入后被局限于咽部，扁桃體和周圍組織水腫、充血，并有小潰瘍形成，偶見(jiàn)灰白色壞死膜。咽部疼痛不著，頸及頜下淋巴結(jié)腫大，伴壓痛，一般為單側(cè)。潰瘍也可出現(xiàn)于口腔硬腭上。
兔熱病（rabbit fever或tularemia）是土拉桿菌（Francisella tularensis）所致的急性傳染病，其臨床癥狀因不同類型而異，主要有發(fā)熱、皮膚潰瘍、局部淋巴結(jié)腫大、呼吸道癥狀、眼結(jié)膜充血和潰瘍及毒血癥等。國(guó)內(nèi)西藏、青海、內(nèi)蒙古、黑龍江、山東等地均證明有本病存在。
【病因】
病原為土拉桿菌，乃一多形、微小的革蘭陰性球桿菌，無(wú)芽胞和動(dòng)力，在組織內(nèi)可見(jiàn)到菌體外有莢膜。該菌在一般培養(yǎng)基上不易生長(zhǎng)。與布魯菌相似，本菌對(duì)熱和普通化學(xué)消毒劑均很敏感，對(duì)低溫的耐受性則較強(qiáng)，在4℃水和潮濕土壤中能保存活力及毒力4個(gè)月以上。該菌具有內(nèi)毒素，對(duì)一般實(shí)驗(yàn)動(dòng)物均具有致病力，依據(jù)對(duì)家兔的不同毒力和分解甘油的性能，可分為歐亞變種和美洲變種。國(guó)內(nèi)各地所獲菌株均屬歐亞變種。
本菌具有多糖抗原、細(xì)胞壁及包膜抗原、蛋白抗原等三種抗原。多糖抗原引起速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，而細(xì)胞壁及包膜抗原有免疫性及內(nèi)毒素作用。蛋白抗原則引起遲發(fā)反應(yīng)。
【流行特征】
（一）傳染源 本病是一種自然疫源性疾病，自然界帶菌的動(dòng)物很多，約百余種，但絕大多數(shù)地區(qū)的主要傳染源是野兔，其次是鼠類和羊。人傳人則未見(jiàn)報(bào)道。
（二）傳播途徑 ①直接接觸。狩獵野兔、剝皮割肉，或接觸病死動(dòng)物的血、肉、排泄物，病菌通過(guò)皮膚、粘膜、結(jié)膜而侵入人體。②吸血昆蟲叮咬，或昆蟲壓碎后體液沾染皮膚及粘膜而受染。作為媒介的吸血昆蟲有蜱（主要為矩頭蜱）、蚊（伊蚊）、蚋、斑虻、家蠅等。③吃了未煮熟的含菌兔肉或?yàn)槭蠹S污染的食物和飲水而受染。④病鼠的排泄物使草垛帶菌，農(nóng)民打谷、簸揚(yáng)、運(yùn)送干草引起塵土飛揚(yáng)而病菌吸入或自眼結(jié)膜及皮膚創(chuàng)口侵入。
（三）易感人群 男性成人的發(fā)病率較高（約占總數(shù)的2／3）。獵民、屠宰工人、肉類皮毛加工廠工人、農(nóng)民、牧民、實(shí)驗(yàn)室工作人員等因接觸機(jī)會(huì)較多，故發(fā)病率也高。一次得病有持久的免疫力，偶見(jiàn)再感染者。流行區(qū)的隱性感染者較多，血清免疫學(xué)或皮內(nèi)試驗(yàn)證明，感染率平均為10％。
【發(fā)病機(jī)制】
病原菌自皮膚破損處（或其他途徑）侵入人體后，即循淋巴管侵入附近淋巴結(jié)，并引起炎癥。細(xì)菌雖可被吞噬細(xì)胞吞噬，但不一定被殺滅，且可從淋巴結(jié)中逸出，進(jìn)入血液循環(huán)而引起菌血癥，并侵入全身臟器，其中肝、脾、深部淋巴結(jié)、骨髓等網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)攝菌尤多。
肝、脾與淋巴結(jié)（繼發(fā)性）中有結(jié)核性肉芽腫，具一定特征性。肉芽腫無(wú)出血，是與鼠疫區(qū)別的重要標(biāo)志。
病原菌由呼吸道吸入后，可被肺泡內(nèi)的巨噬細(xì)胞所吞噬，若在肺泡內(nèi)不被消滅，則病原菌繁殖，周圍可出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，伴肺泡壁壞死，縱隔淋巴結(jié)常腫大。肉眼可見(jiàn)散在的斑片狀支氣管肺炎，某些可相互融合。肺內(nèi)結(jié)核樣肉芽腫的形成較其他部位為少。
【臨床表現(xiàn)】
潛伏期1～10日，一般為3～4日。起病大多急驟，高熱可達(dá)39～40℃以上，伴寒戰(zhàn)及毒血癥癥狀如頭痛、肌肉酸痛、出汗、明顯乏力等。熱型多呈持續(xù)型，少數(shù)呈弛張或間歇型，未治療者熱程可持續(xù)1～3周，甚至可遷延數(shù)月，恢復(fù)期遙長(zhǎng)。由于入侵途徑較多和受侵臟器輕重不一，故臨床表現(xiàn)呈多樣化。
（一）潰瘍腺型和腺型 前者多見(jiàn)，約占75％～85％，后者較少。該二型見(jiàn)于因節(jié)肢動(dòng)物叮咬或處理染菌動(dòng)物皮毛而得病者。病原菌侵入后1～2天，局部皮膚出現(xiàn)丘疹，繼而化膿、壞死，中心脫落而形成潰瘍，邊緣隆起有硬結(jié)感；周圍紅腫不著，伴一定程度的疼痛，有時(shí)覆以黑痂。腺型患者僅出現(xiàn)上述淋巴結(jié)的病變，而無(wú)皮膚損害。
（二）肺型 表現(xiàn)為上呼吸道卡他癥狀，咳嗽少痰，胸骨后感鈍痛，咯血少見(jiàn)。肺部?jī)H可聞及少許干性羅音。X線示支氣管肺炎，偶見(jiàn)肺膿腫、肺壞疽或空洞形成，肺門淋巴結(jié)每有腫大。胸膜常受累，滲出液以單核細(xì)胞為主，輕癥患者的病程可長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月以上，重癥患者可伴嚴(yán)重毒血癥、感染性休克及呼吸困難等。
（三）胃腸型 病菌由小腸進(jìn)入體內(nèi)，臨床表現(xiàn)為腹部陣發(fā)性鈍痛，伴嘔吐和腹瀉，偶可引起腹膜炎、嘔血、黑糞等。腸系膜淋巴結(jié)每有腫大，并具壓痛。本型毒血癥癥狀每也較著。
（四）傷寒型或中毒型 可能為大量毒力較強(qiáng)的菌株侵入人體而引起，一般無(wú)局部病灶或淋巴結(jié)明顯腫大。起病急，體溫迅速升達(dá)40℃以上，伴寒戰(zhàn)、劇烈頭痛、肌肉及關(guān)節(jié)顯著疼痛，以及大汗、嘔吐等。熱常呈馬鞍形，熱程10～15日。肝脾多腫大，偶有皮疹。30％～80％患者繼發(fā)肺炎，偶可并發(fā)腦膜炎、骨髓炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎等。本型約占5％～15％。
（五）眼腺型 眼部受染后表現(xiàn)為眼結(jié)膜高度充血、流淚、怕光、疼痛、眼瞼水腫等，并有膿性分泌物排出，一般為單側(cè)。結(jié)膜上可見(jiàn)黃色小結(jié)節(jié)（肉芽）和壞死性小潰瘍。角膜上可出現(xiàn)潰瘍，繼以疤痕形成，導(dǎo)致失明。附近淋巴結(jié)腫大或化膿，全身毒血癥癥狀每較重，病程3周至3個(gè)月不等。本型約占1％～2％。
（六）咽腺型 病菌經(jīng)口進(jìn)入后被局限于咽部，扁桃體和周圍組織水腫、充血，并有小潰瘍形成，偶見(jiàn)灰白色壞死膜。咽部疼痛不著，頸及頜下淋巴結(jié)腫大，伴壓痛，一般為單側(cè)。潰瘍也可出現(xiàn)于口腔硬腭上。