概述
急性心肌梗塞是由于冠狀動脈急性閉塞，使部分心肌因嚴重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上出現(xiàn)突發(fā)胸痛、急性循環(huán)功能障礙、壞死心肌的全身性反應(yīng)等癥候以及反映心肌急性缺血、損傷和壞死的一系列特征性的心電圖動態(tài)改變。
臨床表現(xiàn)
先兆癥狀
約1/2～2/3的患者在起病前1～2日至1～2周或更長時間有先兆表現(xiàn)。其中最常見的是原有的穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型；或既往無心絞痛，突然出現(xiàn)心絞痛，且發(fā)作頻繁、程度較重、持續(xù)時間較長。
疼痛
為最早出現(xiàn)最突出的癥狀。其性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但程度更劇烈，常呈難以忍受的壓榨、窒息，甚至伴瀕死感，常有大汗及煩躁不安，持續(xù)時間可長達1～2小時至10小時余，或時重時輕達數(shù)天之久。用硝酸甘油無效，需用麻醉性鎮(zhèn)痛藥才能減輕。疼痛部位多在胸骨后，且范圍較廣，常波及整個心前區(qū)，約10％的病例波及劍突下及上腹部，可放射到左前肢、頸、背部，偶爾到下頜、咽部等處。
心律失常
極常見，起?。橙諆?nèi)，其發(fā)生率達90％以上，且為急性期引起死亡的主要原因之一。嚴重的心律失常是室性異位心律（包括頻發(fā)性室性早搏、陣發(fā)性室性心動過速和心室顫動），在發(fā)病后24小時內(nèi)最易出現(xiàn)。頻發(fā)的（每分鐘＞５次）、多源性的、成對出現(xiàn)的，或Ｒ波落在Ｔ波上的室性早搏可能為心室顫動的先兆。
心力衰竭
主要是急性左心室衰竭，為大面積心肌梗塞后收縮力減弱所致，可出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、煩躁及紫紺等癥狀。嚴重時兩肺滿布濕啰音，形成肺水腫，進一步可導(dǎo)致右心衰竭。右心室心肌梗塞可一開始就出現(xiàn)右心衰竭。
低血壓和休克
疼痛劇烈時常伴有血壓下降，未必是休克。但如疼痛緩解后，收縮壓仍低于80mmHg，伴有血流灌注不足的表現(xiàn)，如煩躁不安，臉色蒼白，皮膚濕冷，大汗淋漓，脈搏細快，尿量減少（每小時＜20ml），神志恍惚甚至昏厥時，則常為心源性休克，系因心肌廣泛性壞死，心輸出量急劇下降所致。
消化道癥狀
疼痛劇烈時常伴有明顯的惡心、嘔吐及上腹脹痛，腸脹氣、重癥者可發(fā)生呃逆，多見于下壁心肌梗塞。
全身癥狀
有發(fā)熱（體溫一般在38℃左右，很少超過39℃），心動過速，白細胞增高，血沉增快等。?？陕牭降谒男囊?、奔馬律、心律失常等。如心尖部聞及收縮期雜音，多為*肌功能紊亂所致。
診斷與鑒別診斷
１．診斷
根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，特征性的心電圖改變和血清酶變化，一般不難作出急性心肌梗死的診斷。
２．鑒別診斷
主要與心絞痛鑒別?？赏ㄟ^臨床表現(xiàn)、心電圖、血清酶等相鑒別。
治療
一般治療與監(jiān)護
１．休息與護理
完全臥床休息兩周左右。給予鎮(zhèn)靜劑如地西泮（安定）、苯巴比妥等解除患者的焦慮、緊張。加強護理。
２．吸氧
在發(fā)病初期給予3L～5L/分的氧流量，以鼻導(dǎo)管吸入，有利于提高氧張力，改善心肌缺氧，減輕疼痛，并有助于縮小心肌壞死范圍。
監(jiān)測
在冠心病監(jiān)護病房進行心電圖、血壓和呼吸監(jiān)測，以便及時處理各種并發(fā)癥。
止痛
劇烈疼痛常使患者極度不安，甚至發(fā)生休克、嚴重心律失常、心臟破裂等，故應(yīng)盡快止痛?？蛇x用嗎啡5mg～10mg或度冷丁50mg～75mg皮下或肌內(nèi)注射，必要時1～2小時后重復(fù)１次。
消除心律失常
室性心律失常必須及時消除，以免發(fā)展成為嚴重的心律失常甚至猝死。
當發(fā)現(xiàn)室性早搏或室性心動過速時，立即用利多卡因50mg靜注，每10～15分鐘重復(fù)１次，至早搏消失或總量已達300mg，繼之以每分1mg～3mg的速度靜滴，情況穩(wěn)定后改用慢心律150mg口服，每６小時１次?；颊甙l(fā)生心室顫動時，盡快采用非同步直流電除顫。發(fā)生緩慢性心律失?？捎冒⑼衅?.5mg～1.0mg肌肉注射或靜脈注射，亦可選用山茛菪堿等藥物?！?BR> 治療心力衰竭
主要是控制左心衰竭，對伴有輕、中度心力衰竭者可予利尿劑和血管擴張劑治療。在急性心肌梗死最初24～48小時內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃類強心甙。
控制休克
低血壓或輕型休克者，如無肺淤血和心律失常的證據(jù)，可適當補充血容量。補充血容量后血壓仍偏低和較重的休克，則宜酌情使用血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素等。
溶栓療法
處于壞死區(qū)邊緣瀕危狀態(tài)的急性缺血心肌，如在發(fā)病最初4～6小時給予溶栓治療，尚有可能得到挽救而恢復(fù)，以縮小或限制心肌梗死的范圍。目前多用尿激酶（1萬u～2萬u／kg）加入100ml生理鹽水中，30～60分內(nèi)滴完。
化液療法
以10％氯化鉀15ml，普通胰島素8u～10u，10％葡萄糖液500ml，靜脈滴注，每日1～2次，7～14日為一療程。
急性心肌梗塞是由于冠狀動脈急性閉塞，使部分心肌因嚴重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上出現(xiàn)突發(fā)胸痛、急性循環(huán)功能障礙、壞死心肌的全身性反應(yīng)等癥候以及反映心肌急性缺血、損傷和壞死的一系列特征性的心電圖動態(tài)改變。
臨床表現(xiàn)
先兆癥狀
約1/2～2/3的患者在起病前1～2日至1～2周或更長時間有先兆表現(xiàn)。其中最常見的是原有的穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型；或既往無心絞痛，突然出現(xiàn)心絞痛，且發(fā)作頻繁、程度較重、持續(xù)時間較長。
疼痛
為最早出現(xiàn)最突出的癥狀。其性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但程度更劇烈，常呈難以忍受的壓榨、窒息，甚至伴瀕死感，常有大汗及煩躁不安，持續(xù)時間可長達1～2小時至10小時余，或時重時輕達數(shù)天之久。用硝酸甘油無效，需用麻醉性鎮(zhèn)痛藥才能減輕。疼痛部位多在胸骨后，且范圍較廣，常波及整個心前區(qū)，約10％的病例波及劍突下及上腹部，可放射到左前肢、頸、背部，偶爾到下頜、咽部等處。
心律失常
極常見，起?。橙諆?nèi)，其發(fā)生率達90％以上，且為急性期引起死亡的主要原因之一。嚴重的心律失常是室性異位心律（包括頻發(fā)性室性早搏、陣發(fā)性室性心動過速和心室顫動），在發(fā)病后24小時內(nèi)最易出現(xiàn)。頻發(fā)的（每分鐘＞５次）、多源性的、成對出現(xiàn)的，或Ｒ波落在Ｔ波上的室性早搏可能為心室顫動的先兆。
心力衰竭
主要是急性左心室衰竭，為大面積心肌梗塞后收縮力減弱所致，可出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、煩躁及紫紺等癥狀。嚴重時兩肺滿布濕啰音，形成肺水腫，進一步可導(dǎo)致右心衰竭。右心室心肌梗塞可一開始就出現(xiàn)右心衰竭。
低血壓和休克
疼痛劇烈時常伴有血壓下降，未必是休克。但如疼痛緩解后，收縮壓仍低于80mmHg，伴有血流灌注不足的表現(xiàn)，如煩躁不安，臉色蒼白，皮膚濕冷，大汗淋漓，脈搏細快，尿量減少（每小時＜20ml），神志恍惚甚至昏厥時，則常為心源性休克，系因心肌廣泛性壞死，心輸出量急劇下降所致。
消化道癥狀
疼痛劇烈時常伴有明顯的惡心、嘔吐及上腹脹痛，腸脹氣、重癥者可發(fā)生呃逆，多見于下壁心肌梗塞。
全身癥狀
有發(fā)熱（體溫一般在38℃左右，很少超過39℃），心動過速，白細胞增高，血沉增快等。?？陕牭降谒男囊?、奔馬律、心律失常等。如心尖部聞及收縮期雜音，多為*肌功能紊亂所致。
診斷與鑒別診斷
１．診斷
根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，特征性的心電圖改變和血清酶變化，一般不難作出急性心肌梗死的診斷。
２．鑒別診斷
主要與心絞痛鑒別?？赏ㄟ^臨床表現(xiàn)、心電圖、血清酶等相鑒別。
治療
一般治療與監(jiān)護
１．休息與護理
完全臥床休息兩周左右。給予鎮(zhèn)靜劑如地西泮（安定）、苯巴比妥等解除患者的焦慮、緊張。加強護理。
２．吸氧
在發(fā)病初期給予3L～5L/分的氧流量，以鼻導(dǎo)管吸入，有利于提高氧張力，改善心肌缺氧，減輕疼痛，并有助于縮小心肌壞死范圍。
監(jiān)測
在冠心病監(jiān)護病房進行心電圖、血壓和呼吸監(jiān)測，以便及時處理各種并發(fā)癥。
止痛
劇烈疼痛常使患者極度不安，甚至發(fā)生休克、嚴重心律失常、心臟破裂等，故應(yīng)盡快止痛?？蛇x用嗎啡5mg～10mg或度冷丁50mg～75mg皮下或肌內(nèi)注射，必要時1～2小時后重復(fù)１次。
消除心律失常
室性心律失常必須及時消除，以免發(fā)展成為嚴重的心律失常甚至猝死。
當發(fā)現(xiàn)室性早搏或室性心動過速時，立即用利多卡因50mg靜注，每10～15分鐘重復(fù)１次，至早搏消失或總量已達300mg，繼之以每分1mg～3mg的速度靜滴，情況穩(wěn)定后改用慢心律150mg口服，每６小時１次?；颊甙l(fā)生心室顫動時，盡快采用非同步直流電除顫。發(fā)生緩慢性心律失?？捎冒⑼衅?.5mg～1.0mg肌肉注射或靜脈注射，亦可選用山茛菪堿等藥物?！?BR> 治療心力衰竭
主要是控制左心衰竭，對伴有輕、中度心力衰竭者可予利尿劑和血管擴張劑治療。在急性心肌梗死最初24～48小時內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃類強心甙。
控制休克
低血壓或輕型休克者，如無肺淤血和心律失常的證據(jù)，可適當補充血容量。補充血容量后血壓仍偏低和較重的休克，則宜酌情使用血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素等。
溶栓療法
處于壞死區(qū)邊緣瀕危狀態(tài)的急性缺血心肌，如在發(fā)病最初4～6小時給予溶栓治療，尚有可能得到挽救而恢復(fù)，以縮小或限制心肌梗死的范圍。目前多用尿激酶（1萬u～2萬u／kg）加入100ml生理鹽水中，30～60分內(nèi)滴完。
化液療法
以10％氯化鉀15ml，普通胰島素8u～10u，10％葡萄糖液500ml，靜脈滴注，每日1～2次，7～14日為一療程。