概述
上消化道出血系指十二指腸懸肌以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰、膽病變引起的出血。主要臨床表現(xiàn)是嘔血和黑便，以及因出血和血容量減少引起的一系列全身改變。在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量丟失20％以上稱上消化道大出血。如有嘔血、黑便而無周圍循環(huán)衰竭者稱為顯性出血，僅大便隱血試驗陽性而無其它表現(xiàn)者稱為隱性出血。
病因
上消化道出血最常見的病因為潰瘍病。有８種疾病占發(fā)病率90％以上：十二指腸潰瘍病、胃粘膜糜爛、胃潰瘍、食管靜脈曲張、食管潰瘍、食管賁門撕裂癥、十二指腸糜爛、贅生物。臨床也應(yīng)考慮一些少見病因，以免誤診。現(xiàn)分述如下：
１．引起消化道出血的消化系統(tǒng)疾病
① 食管疾病 靜脈曲張破裂、炎癥、潰瘍、癌、食管賁門粘膜撕裂、異物及化學(xué)損傷等。
② 胃部疾病 炎癥、潰瘍、腫瘤、胃內(nèi)結(jié)石、胃粘膜脫垂、憩室、胃扭轉(zhuǎn)等。
③ 十二指腸疾病 炎癥、潰瘍、憩室、腫瘤、重度鉤蟲病等。
④ 膽管胰腺疾病 膽管蛔蟲、結(jié)石、炎癥、腫瘤和創(chuàng)傷。出血壞死性胰腺炎和胰腺腫瘤，此外壺腹周圍癌亦可引起上消化道出血。
２．引起上消化道出血的全身性疾病
① 血液病 如血友病、白血病、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血等。
② 急性感染 如敗血病、流行性出血熱、重癥肝炎等。
③ 尿毒癥。
④ 應(yīng)激性潰瘍 見于重度燒傷、腦血管意外等。
⑤ 血管性疾病 過敏性紫癜、動脈粥樣硬化等。
⑥ 結(jié)締組織疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
臨床表現(xiàn)
嘔血和黑便
一般情況下，幽門以上大量出血常表現(xiàn)為嘔血，幽門以下出血表現(xiàn)為黑便。但如幽門以上出血量小或出血速度慢，血液全部流入腸內(nèi)，則亦僅見黑便。幽門以下出血量大、速度快，血液返流入胃，可兼有嘔血。
嘔出血液的色澤取決于血液在胃內(nèi)停留的時間。黑便的色澤同樣取決于血液在腸道時間的長短。
失血性周圍循環(huán)衰竭
周圍循環(huán)衰竭的程度與出血的速度、數(shù)量以及機(jī)體代償機(jī)能有關(guān)。見下表：
失 血 量 臨 床 癥 狀
少量失血 可以無癥狀
500ml～1000ml 可出現(xiàn)乏力、心悸、口渴等癥狀，血壓多無改變。
＞1000ml，且失血速度快。 可出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭
在出血性休克早期血壓可以正常，甚至于偏高，故不能只依據(jù)血壓判斷病情。
發(fā)熱
多數(shù)患者在休克被控制24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)2～5天。
其它
可呈現(xiàn)心腦缺血癥狀，原有肝腎疾病因出血而加重。
診斷
出血的病因及部位診斷
根據(jù)詳細(xì)的病史、體征，有半數(shù)患者可以作出上消化道出血病因診斷。進(jìn)一步依靠實驗室、Ｘ線鋇餐、纖維內(nèi)鏡及選擇性動脈造影等檢查可以查清大部分患者出血的病因和部位。如肝膽、胰腺或全身疾患引起則可選作Ｂ超、ＣＴ、核磁共振顯像(MRI)、各項生化檢查等加以確診。
早期診斷及判斷出血情況
及時進(jìn)行上消化道大出血的早期診斷。無嘔血及黑便，僅表現(xiàn)為休克時診斷常困難，如無痛性消化性潰瘍引起的大出血。因此，必須排除各種病因所致休克：如過敏性休克、心源性休克、感染性休克等。還應(yīng)排除其它原因所致內(nèi)出血：宮外孕、脾破裂等引起的出血性休克。診斷的關(guān)鍵是想到本病。必要時需作急診胃鏡檢查或直腸指診，借以發(fā)現(xiàn)尚未嘔出或便出的血液，以利早期診斷。
出血量的估計
糞便隱血試驗陽性者提示每日出血量在５ml以上，柏油樣便提示每日出血量在 50ml～70ml以上，胃內(nèi)儲積血量達(dá)到250ml～300ml可以引起嘔血。根據(jù)出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭可估計失血的程度。急性大出血時，首先出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是口渴，心動過速，其次是血壓下降，而紅細(xì)胞總數(shù)和血紅蛋白下降較遲。所以不能根據(jù)血壓及血象判斷病情，出血量超過1000ml為消化道大出血。提示成人嚴(yán)重的大出血的征象是：患者需臥床才不頭暈；心率超過120次/分；收縮壓低于90mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低25％以上；血紅蛋白低于90g/L。見下表：
臨床表現(xiàn) 出血量
糞便隱血試驗陽性 每日出血量＞5ml
柏油樣便 每日出血量＞50ml～70ml
嘔血 胃內(nèi)儲積血量達(dá)250ml～300ml
消化道大出血 出血量＞1000ml
上消化道出血系指十二指腸懸肌以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰、膽病變引起的出血。主要臨床表現(xiàn)是嘔血和黑便，以及因出血和血容量減少引起的一系列全身改變。在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量丟失20％以上稱上消化道大出血。如有嘔血、黑便而無周圍循環(huán)衰竭者稱為顯性出血，僅大便隱血試驗陽性而無其它表現(xiàn)者稱為隱性出血。
病因
上消化道出血最常見的病因為潰瘍病。有８種疾病占發(fā)病率90％以上：十二指腸潰瘍病、胃粘膜糜爛、胃潰瘍、食管靜脈曲張、食管潰瘍、食管賁門撕裂癥、十二指腸糜爛、贅生物。臨床也應(yīng)考慮一些少見病因，以免誤診。現(xiàn)分述如下：
１．引起消化道出血的消化系統(tǒng)疾病
① 食管疾病 靜脈曲張破裂、炎癥、潰瘍、癌、食管賁門粘膜撕裂、異物及化學(xué)損傷等。
② 胃部疾病 炎癥、潰瘍、腫瘤、胃內(nèi)結(jié)石、胃粘膜脫垂、憩室、胃扭轉(zhuǎn)等。
③ 十二指腸疾病 炎癥、潰瘍、憩室、腫瘤、重度鉤蟲病等。
④ 膽管胰腺疾病 膽管蛔蟲、結(jié)石、炎癥、腫瘤和創(chuàng)傷。出血壞死性胰腺炎和胰腺腫瘤，此外壺腹周圍癌亦可引起上消化道出血。
２．引起上消化道出血的全身性疾病
① 血液病 如血友病、白血病、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血等。
② 急性感染 如敗血病、流行性出血熱、重癥肝炎等。
③ 尿毒癥。
④ 應(yīng)激性潰瘍 見于重度燒傷、腦血管意外等。
⑤ 血管性疾病 過敏性紫癜、動脈粥樣硬化等。
⑥ 結(jié)締組織疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
臨床表現(xiàn)
嘔血和黑便
一般情況下，幽門以上大量出血常表現(xiàn)為嘔血，幽門以下出血表現(xiàn)為黑便。但如幽門以上出血量小或出血速度慢，血液全部流入腸內(nèi)，則亦僅見黑便。幽門以下出血量大、速度快，血液返流入胃，可兼有嘔血。
嘔出血液的色澤取決于血液在胃內(nèi)停留的時間。黑便的色澤同樣取決于血液在腸道時間的長短。
失血性周圍循環(huán)衰竭
周圍循環(huán)衰竭的程度與出血的速度、數(shù)量以及機(jī)體代償機(jī)能有關(guān)。見下表：
失 血 量 臨 床 癥 狀
少量失血 可以無癥狀
500ml～1000ml 可出現(xiàn)乏力、心悸、口渴等癥狀，血壓多無改變。
＞1000ml，且失血速度快。 可出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭
在出血性休克早期血壓可以正常，甚至于偏高，故不能只依據(jù)血壓判斷病情。
發(fā)熱
多數(shù)患者在休克被控制24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)2～5天。
其它
可呈現(xiàn)心腦缺血癥狀，原有肝腎疾病因出血而加重。
診斷
出血的病因及部位診斷
根據(jù)詳細(xì)的病史、體征，有半數(shù)患者可以作出上消化道出血病因診斷。進(jìn)一步依靠實驗室、Ｘ線鋇餐、纖維內(nèi)鏡及選擇性動脈造影等檢查可以查清大部分患者出血的病因和部位。如肝膽、胰腺或全身疾患引起則可選作Ｂ超、ＣＴ、核磁共振顯像(MRI)、各項生化檢查等加以確診。
早期診斷及判斷出血情況
及時進(jìn)行上消化道大出血的早期診斷。無嘔血及黑便，僅表現(xiàn)為休克時診斷常困難，如無痛性消化性潰瘍引起的大出血。因此，必須排除各種病因所致休克：如過敏性休克、心源性休克、感染性休克等。還應(yīng)排除其它原因所致內(nèi)出血：宮外孕、脾破裂等引起的出血性休克。診斷的關(guān)鍵是想到本病。必要時需作急診胃鏡檢查或直腸指診，借以發(fā)現(xiàn)尚未嘔出或便出的血液，以利早期診斷。
出血量的估計
糞便隱血試驗陽性者提示每日出血量在５ml以上，柏油樣便提示每日出血量在 50ml～70ml以上，胃內(nèi)儲積血量達(dá)到250ml～300ml可以引起嘔血。根據(jù)出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭可估計失血的程度。急性大出血時，首先出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是口渴，心動過速，其次是血壓下降，而紅細(xì)胞總數(shù)和血紅蛋白下降較遲。所以不能根據(jù)血壓及血象判斷病情，出血量超過1000ml為消化道大出血。提示成人嚴(yán)重的大出血的征象是：患者需臥床才不頭暈；心率超過120次/分；收縮壓低于90mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低25％以上；血紅蛋白低于90g/L。見下表：
臨床表現(xiàn) 出血量
糞便隱血試驗陽性 每日出血量＞5ml
柏油樣便 每日出血量＞50ml～70ml
嘔血 胃內(nèi)儲積血量達(dá)250ml～300ml
消化道大出血 出血量＞1000ml