綜合治療可顯著延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。
圖1 直腸解剖（冠狀面）
直腸癌是我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，近年來(lái)發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，雖然直腸癌的診斷與治療已取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，但術(shù)后5年生存率仍保持在50%～60%，直腸癌根治性切除術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率高達(dá)4%～40%[1，2]，局部復(fù)發(fā)一般早于遠(yuǎn)處復(fù)發(fā), 60%～80%的局部復(fù)發(fā)是發(fā)生在術(shù)后2年以?xún)?nèi)，絕大多數(shù)復(fù)發(fā)時(shí)間多在術(shù)后8～22個(gè)月[3，4]。未經(jīng)治療的局部復(fù)發(fā)患者中位生存時(shí)間一般為3.5～13個(gè)月[5]。對(duì)直腸癌局部復(fù)發(fā)的臨床分析結(jié)果表明，手術(shù)切緣是否殘留癌細(xì)胞和血管是否受到浸潤(rùn)可作為預(yù)測(cè)和判斷直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立因素[3]。早期發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，是爭(zhēng)取再次手術(shù)切除的機(jī)會(huì)并獲得治愈的關(guān)鍵。直腸癌局部復(fù)發(fā)的診斷主要根據(jù)病史、癥狀、體征和影像學(xué)檢查結(jié)果；腔內(nèi)超聲、CT、MRI 是診斷直腸癌局部復(fù)發(fā)的重要手段。用18氟熒光右旋葡萄糖（FDG）全身正電子發(fā)射斷層攝片（PET）在檢測(cè)直腸癌局部復(fù)發(fā)及骨盆、后腹膜、腹部的浸潤(rùn)病變方面，靈敏性和特異性分別為96%、79%。
對(duì)直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的外科綜合治療，應(yīng)充分考慮到直腸癌局部復(fù)發(fā)因素和復(fù)發(fā)病變的特點(diǎn)。直腸癌局部復(fù)發(fā)包括吻合口、盆腔、會(huì)陰部和腹壁切口，可涉及淋巴結(jié)、腹膜、鄰近臟器。局部復(fù)發(fā)的患者，一部分是吻合口腸腔內(nèi)復(fù)發(fā)，多數(shù)為腸腔外復(fù)發(fā)而浸潤(rùn)吻合口，多侵及盆內(nèi)軟組織及鄰近臟器或結(jié)構(gòu)。因此，準(zhǔn)確判斷局部復(fù)發(fā)病灶大小和浸潤(rùn)程度對(duì)決定是否手術(shù)切除復(fù)發(fā)病灶、選擇何種手術(shù)、聯(lián)合切除那些臟器、如何選擇恰當(dāng)?shù)耐饪凭C合治療方案有著重要意義。
一、局部復(fù)發(fā)灶再手術(shù)切除
及時(shí)、合理的外科手術(shù)治療局部復(fù)發(fā)，是進(jìn)一步提高患者生存率的主要途徑，應(yīng)首先考慮。應(yīng)通過(guò)對(duì)局部復(fù)發(fā)的類(lèi)型、復(fù)發(fā)腫瘤的生物學(xué)特性和腫瘤浸潤(rùn)范圍等因素，綜合分析，確定有無(wú)治愈性切除機(jī)會(huì)；根據(jù)腫瘤復(fù)發(fā)的部位，確定能否施行廣泛的整塊切除以保證腫瘤的安全切緣。限于盆腔內(nèi)的局部復(fù)發(fā)，若侵及骨盆側(cè)壁、坐骨切跡或髂血管引起下肢腫脹者。，腫瘤多不能切除；盆腔內(nèi)痛疼、下肢痛或坐骨神經(jīng)痛者，多表示骶神經(jīng)根受侵，應(yīng)視為手術(shù)禁忌證。一般認(rèn)為雙側(cè)輸尿管梗阻、腎盂積水為手術(shù)禁忌證，但再次手術(shù)解除梗阻后腎功能多可順利恢復(fù)。因此，輸尿管梗阻、盆側(cè)壁受侵也應(yīng)積極解除梗阻，恢復(fù)腎功能，對(duì)延長(zhǎng)患者生存期都具有意義。局部復(fù)發(fā)伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，再手術(shù)效果較差。但積極手術(shù)切除的患者，其遠(yuǎn)期效果仍明顯優(yōu)于非手術(shù)者。經(jīng)手術(shù)切除的外科綜合治療局部復(fù)發(fā)患者，5年生存率可達(dá)14.8%～51.2%，而未行手術(shù)切除治療患者的5年生存率為0%～4.0%[4，5]。
1. 經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合再切除術(shù)：對(duì)直腸癌經(jīng)腹前切除或其他保肛術(shù)后吻合口局部復(fù)發(fā)者，可行經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除，必要時(shí)加尾骨切除。保肛術(shù)后局部復(fù)發(fā)病灶一般較孤立，單純吻合口局部復(fù)發(fā)的切除率較高，一般為47%～74%。單純根治性切除后3年、5年生存率分別為40.0%、24.0%[5]。局部復(fù)發(fā)腫瘤病灶的直徑＜5cm的女性患者，常能達(dá)到治愈性切除使局部病變得到有效控制[6]。對(duì)原來(lái)施行Miles手術(shù)者，則施行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后的會(huì)陰部擴(kuò)大切除術(shù)、全盆腔清掃術(shù)，加后盆臟器切除術(shù)或全盆臟器切除術(shù)。這些挽救性手術(shù)往往可以達(dá)到治愈目的，其5年生存率仍可達(dá)27%～40%[7]。
2. 部分保肛術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者，特別是行全系膜切除（TME）后，吻合口的局部復(fù)發(fā)病灶常侵及周?chē)M織結(jié)構(gòu)或鄰近器官。經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后，直腸癌盆腔局部復(fù)發(fā)腫瘤多侵及盆側(cè)壁或骶前，為保證切緣無(wú)殘留腫瘤，常需行骶骨切除。明確腫瘤侵潤(rùn)S2水平以下均適合骶骨切除，絕大多數(shù)可保留S1神經(jīng)根，S2、S3神經(jīng)根應(yīng)盡可能保留，至少保留一側(cè)神經(jīng)根。超過(guò)S2水平的骶骨切除將影響骨盆的穩(wěn)定性，并可能波及脊髓。經(jīng)腹骶根治性切除者加術(shù)前或術(shù)中放療，其3年和5年生存率可達(dá)41%和18%-30%；局部再?gòu)?fù)發(fā)率37%-69%。經(jīng)腹骶切除手術(shù)復(fù)雜，出血多，手術(shù)死亡率一般低于9%；手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率25%-69%。常見(jiàn)并發(fā)癥為術(shù)中出血，傷口感染、小腸梗阻、尿瘺或輸尿管吻合狹窄等[7,8]。在不能保證肉眼切緣無(wú)殘留腫瘤組織的情況下，不宜選用此術(shù)式。
圖1 直腸解剖（冠狀面）
直腸癌是我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，近年來(lái)發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，雖然直腸癌的診斷與治療已取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，但術(shù)后5年生存率仍保持在50%～60%，直腸癌根治性切除術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率高達(dá)4%～40%[1，2]，局部復(fù)發(fā)一般早于遠(yuǎn)處復(fù)發(fā), 60%～80%的局部復(fù)發(fā)是發(fā)生在術(shù)后2年以?xún)?nèi)，絕大多數(shù)復(fù)發(fā)時(shí)間多在術(shù)后8～22個(gè)月[3，4]。未經(jīng)治療的局部復(fù)發(fā)患者中位生存時(shí)間一般為3.5～13個(gè)月[5]。對(duì)直腸癌局部復(fù)發(fā)的臨床分析結(jié)果表明，手術(shù)切緣是否殘留癌細(xì)胞和血管是否受到浸潤(rùn)可作為預(yù)測(cè)和判斷直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立因素[3]。早期發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，是爭(zhēng)取再次手術(shù)切除的機(jī)會(huì)并獲得治愈的關(guān)鍵。直腸癌局部復(fù)發(fā)的診斷主要根據(jù)病史、癥狀、體征和影像學(xué)檢查結(jié)果；腔內(nèi)超聲、CT、MRI 是診斷直腸癌局部復(fù)發(fā)的重要手段。用18氟熒光右旋葡萄糖（FDG）全身正電子發(fā)射斷層攝片（PET）在檢測(cè)直腸癌局部復(fù)發(fā)及骨盆、后腹膜、腹部的浸潤(rùn)病變方面，靈敏性和特異性分別為96%、79%。
對(duì)直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的外科綜合治療，應(yīng)充分考慮到直腸癌局部復(fù)發(fā)因素和復(fù)發(fā)病變的特點(diǎn)。直腸癌局部復(fù)發(fā)包括吻合口、盆腔、會(huì)陰部和腹壁切口，可涉及淋巴結(jié)、腹膜、鄰近臟器。局部復(fù)發(fā)的患者，一部分是吻合口腸腔內(nèi)復(fù)發(fā)，多數(shù)為腸腔外復(fù)發(fā)而浸潤(rùn)吻合口，多侵及盆內(nèi)軟組織及鄰近臟器或結(jié)構(gòu)。因此，準(zhǔn)確判斷局部復(fù)發(fā)病灶大小和浸潤(rùn)程度對(duì)決定是否手術(shù)切除復(fù)發(fā)病灶、選擇何種手術(shù)、聯(lián)合切除那些臟器、如何選擇恰當(dāng)?shù)耐饪凭C合治療方案有著重要意義。
一、局部復(fù)發(fā)灶再手術(shù)切除
及時(shí)、合理的外科手術(shù)治療局部復(fù)發(fā)，是進(jìn)一步提高患者生存率的主要途徑，應(yīng)首先考慮。應(yīng)通過(guò)對(duì)局部復(fù)發(fā)的類(lèi)型、復(fù)發(fā)腫瘤的生物學(xué)特性和腫瘤浸潤(rùn)范圍等因素，綜合分析，確定有無(wú)治愈性切除機(jī)會(huì)；根據(jù)腫瘤復(fù)發(fā)的部位，確定能否施行廣泛的整塊切除以保證腫瘤的安全切緣。限于盆腔內(nèi)的局部復(fù)發(fā)，若侵及骨盆側(cè)壁、坐骨切跡或髂血管引起下肢腫脹者。，腫瘤多不能切除；盆腔內(nèi)痛疼、下肢痛或坐骨神經(jīng)痛者，多表示骶神經(jīng)根受侵，應(yīng)視為手術(shù)禁忌證。一般認(rèn)為雙側(cè)輸尿管梗阻、腎盂積水為手術(shù)禁忌證，但再次手術(shù)解除梗阻后腎功能多可順利恢復(fù)。因此，輸尿管梗阻、盆側(cè)壁受侵也應(yīng)積極解除梗阻，恢復(fù)腎功能，對(duì)延長(zhǎng)患者生存期都具有意義。局部復(fù)發(fā)伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，再手術(shù)效果較差。但積極手術(shù)切除的患者，其遠(yuǎn)期效果仍明顯優(yōu)于非手術(shù)者。經(jīng)手術(shù)切除的外科綜合治療局部復(fù)發(fā)患者，5年生存率可達(dá)14.8%～51.2%，而未行手術(shù)切除治療患者的5年生存率為0%～4.0%[4，5]。
1. 經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合再切除術(shù)：對(duì)直腸癌經(jīng)腹前切除或其他保肛術(shù)后吻合口局部復(fù)發(fā)者，可行經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除，必要時(shí)加尾骨切除。保肛術(shù)后局部復(fù)發(fā)病灶一般較孤立，單純吻合口局部復(fù)發(fā)的切除率較高，一般為47%～74%。單純根治性切除后3年、5年生存率分別為40.0%、24.0%[5]。局部復(fù)發(fā)腫瘤病灶的直徑＜5cm的女性患者，常能達(dá)到治愈性切除使局部病變得到有效控制[6]。對(duì)原來(lái)施行Miles手術(shù)者，則施行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后的會(huì)陰部擴(kuò)大切除術(shù)、全盆腔清掃術(shù)，加后盆臟器切除術(shù)或全盆臟器切除術(shù)。這些挽救性手術(shù)往往可以達(dá)到治愈目的，其5年生存率仍可達(dá)27%～40%[7]。
2. 部分保肛術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者，特別是行全系膜切除（TME）后，吻合口的局部復(fù)發(fā)病灶常侵及周?chē)M織結(jié)構(gòu)或鄰近器官。經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后，直腸癌盆腔局部復(fù)發(fā)腫瘤多侵及盆側(cè)壁或骶前，為保證切緣無(wú)殘留腫瘤，常需行骶骨切除。明確腫瘤侵潤(rùn)S2水平以下均適合骶骨切除，絕大多數(shù)可保留S1神經(jīng)根，S2、S3神經(jīng)根應(yīng)盡可能保留，至少保留一側(cè)神經(jīng)根。超過(guò)S2水平的骶骨切除將影響骨盆的穩(wěn)定性，并可能波及脊髓。經(jīng)腹骶根治性切除者加術(shù)前或術(shù)中放療，其3年和5年生存率可達(dá)41%和18%-30%；局部再?gòu)?fù)發(fā)率37%-69%。經(jīng)腹骶切除手術(shù)復(fù)雜，出血多，手術(shù)死亡率一般低于9%；手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率25%-69%。常見(jiàn)并發(fā)癥為術(shù)中出血，傷口感染、小腸梗阻、尿瘺或輸尿管吻合狹窄等[7,8]。在不能保證肉眼切緣無(wú)殘留腫瘤組織的情況下，不宜選用此術(shù)式。