［摘要］ 氣管切開術(shù)是臨床搶救和治療呼吸道梗阻及重型顱腦損傷昏迷時間長的患者的重要措施之一，作為有創(chuàng)人工呼吸道，其護理和并發(fā)癥的防治是挽救患者生命的關(guān)鍵，也是專家們和專業(yè)護理人員研究和探討的重要課題。
［關(guān)鍵詞］ 氣管切開；呼吸道；護理
氣管切開術(shù)是臨床搶救和治療呼吸道梗阻及重型顱腦損傷昏迷時間長的 患者的重要措施之一，作為有創(chuàng)人工呼吸道，其護理一直是專家們和專業(yè)護理人員研究和探討的重要課題?，F(xiàn)將我科ICU病室自1998年9月至2005年10月共收治氣管切開的患者126例護理體會總結(jié)如下。
1.臨床資料
126例患者，男79例，女47例，大年齡72歲，小年齡12歲。其中重度有機磷中毒者18例，電擊傷致呼吸驟停者2例，其余均為顱腦外傷患者。126例中并發(fā)肺部感染7例，其中1例并發(fā)顱內(nèi)感染死亡。
2.呼吸道護理體會
2.1 正確的體位放置 術(shù)后患者取頭高15°～30°臥位，軟枕墊于患者肩頸部，頭輕度后仰，分泌物易滯留在下肺，常變換體位，以減少滯留。
2.2 套管的護理 套管系帶打手術(shù)結(jié)，松緊度適宜，以放入一指為宜。為避免口腔內(nèi)分泌物，胃內(nèi)容物誤吸入氣管，防止氣體內(nèi)呼吸道返流（呼吸機應用時），氣囊充氣壓力應控制在2.4 kPa以下，2 h～4 h放氣1次，10 min/次～15 min/次，避免長時間壓迫內(nèi)壁，引起黏膜缺血壞死。
2.3 充分濕化氣道 長期機械通氣的患者呼吸道黏膜脫水，分泌物稠厚不易排出，易引起感染。用生理鹽水30 ml～50 ml加慶大霉素4萬 U，地塞米松5 mg，糜蛋白酶4 000 U配制成霧化吸入液行霧化吸入，每2 h～4 h霧化1次，15 min/次～20 min/次，霧化前吸凈痰液，霧化后立刻翻身拍背吸痰，以清除呼吸道分泌物。
3.加強基礎(chǔ)護理
口腔護理，2次/d，以保持口腔清潔；鹽水棉簽擦洗鼻腔，濕潤鼻黏膜；凡士林紗條覆蓋雙眼，保護角膜。本組1例出現(xiàn)角膜炎，經(jīng)滴氯霉素眼藥水，3次/d，涂紅霉素眼藥膏，4次/d，炎癥消退。各項操作均應遵守無菌原則戴口罩，使用性無菌手套。接觸患者前后應洗手等，盡可能使用性輸液器、導尿管、尿袋、電極板等。呼吸機管道中段應低于患者頭部，防止管內(nèi)積液倒流，積水過多應及時倒出。
4.合理氧療
4.1氧氣的濕化 常用蒸餾水作為氧氣濕化液，每天更換吸氧鼻導管及濕化瓶氣管切開患者進行氧療時，應在濕化瓶內(nèi)氧氣管口裝配有細砂樣多微孔金屬頭的給氧裝置，以使氧氣經(jīng)過濕化瓶時形成許多細小氣泡，增加氧氣與水的接觸面積，加大氧氣濕化程度。
4.2氧飽和度的監(jiān)測 如發(fā)現(xiàn)SpO2下降，首先檢查傳感器是否松動，當其低于90%時應先吸痰，看有無痰液堵塞，檢查套管是否脫出。如吸凈痰液后SpO2仍低應給予增大氧氣流量；如血氧飽和度仍未上升，宜做動脈血氣分析，真正做到合理有效的給氧。
5.正確有效的排痰保證有效痰液引流，以保持呼吸道通暢。臨床實踐中，我們總結(jié)了三步排痰順序，即：一吸、二拍、三吸。
5.1一吸 即吸入藥物，通過氣管滴藥（每次滴入藥液20 ml～30 ml，24 h滴入藥液總量不超過500 ml）或霧化吸入將藥物吸入支氣管肺內(nèi)，起到溶解、稀釋干燥痰液及滅菌的作用，使粘痰變稀易于咳出。
5.2二拍 即翻身拍背，吸入藥物后協(xié)助患者翻身，叩擊背部使藥物與粘痰充分接觸后發(fā)揮藥效。在翻身同時固定呼吸機各管道以防脫開，拍背應自下而上，從邊緣到中央，手成勺狀以增加共振力量，使痰松動，同時囑患者咳嗽，將痰咳出。
5.3三吸 即吸痰，由于危重患者咳嗽無力或因昏迷咳嗽反射消失，即使采用上述方法仍不能有效排痰，此時應予吸痰。使用呼吸機的患者吸痰時可致血氧分壓降低，在吸痰前應加大吸氧濃度。如痰液過多，在2次吸痰中間應連接呼吸機呼吸10次后再吸引，以免缺氧。吸痰時選擇外徑為氣管內(nèi)徑1/2的無菌硅膠吸痰管，作雙側(cè)主支氣管吸引，左右旋轉(zhuǎn)，導管邊吸邊上提，每次吸痰不超過15 s，以免造成缺氧。吸痰應輕柔迅速，同時觀察病情，如發(fā)生紫紺或心率過快，應立即停止。
6.醫(yī)源性呼吸道感染的控制
6.1保持ICU病室內(nèi)空氣流通，定期做空氣消毒 每天用84消毒液擦拭桌面及地面2次，用紫外線循環(huán)風消毒機進行空氣消毒1次，1 h/次。非工作人員不得入內(nèi)，工作人員進入ICU病室時戴好帽子口罩。
6.2減少咽喉部分泌物滲漏入氣道 由于氣管切開的危重患者上呼吸道內(nèi)普遍存在大量細菌。因此，除了加強口腔護理外，對使用氣囊的患者，每次氣囊放氣前，必須充分吸引氣管及口腔咽喉內(nèi)的分泌物，以免含菌的滲出液漏入下呼吸道誘發(fā)肺炎。
6.3在吸痰過程中嚴格無菌操作，盡可能使用性吸痰管，防止交叉感染。
6.4呼吸機各管道霧化吸入器在使用前嚴格進行消毒處理，防止吸入的氣體或藥物被細菌污染。
6.5避免冷凝液的吸入 由于氣管內(nèi)套管附近存有大量的細菌，致使機械通氣環(huán)路中的冷凝液內(nèi)有細菌定植的可能，因此冷凝液的吸入易導致肺部細菌感染。為避免冷凝液的吸入，護士在進行護理操作時動作要輕柔，并及時棄去集液瓶內(nèi)的液體。
6.6幫助恢復呼吸肌功能 為使患者盡快恢復呼吸肌功能，預防肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生，應在加強營養(yǎng)的同時協(xié)助患者進行呼吸功能訓練，可于手術(shù)后1 d～2 d后開始。
［關(guān)鍵詞］ 氣管切開；呼吸道；護理
氣管切開術(shù)是臨床搶救和治療呼吸道梗阻及重型顱腦損傷昏迷時間長的 患者的重要措施之一，作為有創(chuàng)人工呼吸道，其護理一直是專家們和專業(yè)護理人員研究和探討的重要課題?，F(xiàn)將我科ICU病室自1998年9月至2005年10月共收治氣管切開的患者126例護理體會總結(jié)如下。
1.臨床資料
126例患者，男79例，女47例，大年齡72歲，小年齡12歲。其中重度有機磷中毒者18例，電擊傷致呼吸驟停者2例，其余均為顱腦外傷患者。126例中并發(fā)肺部感染7例，其中1例并發(fā)顱內(nèi)感染死亡。
2.呼吸道護理體會
2.1 正確的體位放置 術(shù)后患者取頭高15°～30°臥位，軟枕墊于患者肩頸部，頭輕度后仰，分泌物易滯留在下肺，常變換體位，以減少滯留。
2.2 套管的護理 套管系帶打手術(shù)結(jié)，松緊度適宜，以放入一指為宜。為避免口腔內(nèi)分泌物，胃內(nèi)容物誤吸入氣管，防止氣體內(nèi)呼吸道返流（呼吸機應用時），氣囊充氣壓力應控制在2.4 kPa以下，2 h～4 h放氣1次，10 min/次～15 min/次，避免長時間壓迫內(nèi)壁，引起黏膜缺血壞死。
2.3 充分濕化氣道 長期機械通氣的患者呼吸道黏膜脫水，分泌物稠厚不易排出，易引起感染。用生理鹽水30 ml～50 ml加慶大霉素4萬 U，地塞米松5 mg，糜蛋白酶4 000 U配制成霧化吸入液行霧化吸入，每2 h～4 h霧化1次，15 min/次～20 min/次，霧化前吸凈痰液，霧化后立刻翻身拍背吸痰，以清除呼吸道分泌物。
3.加強基礎(chǔ)護理
口腔護理，2次/d，以保持口腔清潔；鹽水棉簽擦洗鼻腔，濕潤鼻黏膜；凡士林紗條覆蓋雙眼，保護角膜。本組1例出現(xiàn)角膜炎，經(jīng)滴氯霉素眼藥水，3次/d，涂紅霉素眼藥膏，4次/d，炎癥消退。各項操作均應遵守無菌原則戴口罩，使用性無菌手套。接觸患者前后應洗手等，盡可能使用性輸液器、導尿管、尿袋、電極板等。呼吸機管道中段應低于患者頭部，防止管內(nèi)積液倒流，積水過多應及時倒出。
4.合理氧療
4.1氧氣的濕化 常用蒸餾水作為氧氣濕化液，每天更換吸氧鼻導管及濕化瓶氣管切開患者進行氧療時，應在濕化瓶內(nèi)氧氣管口裝配有細砂樣多微孔金屬頭的給氧裝置，以使氧氣經(jīng)過濕化瓶時形成許多細小氣泡，增加氧氣與水的接觸面積，加大氧氣濕化程度。
4.2氧飽和度的監(jiān)測 如發(fā)現(xiàn)SpO2下降，首先檢查傳感器是否松動，當其低于90%時應先吸痰，看有無痰液堵塞，檢查套管是否脫出。如吸凈痰液后SpO2仍低應給予增大氧氣流量；如血氧飽和度仍未上升，宜做動脈血氣分析，真正做到合理有效的給氧。
5.正確有效的排痰保證有效痰液引流，以保持呼吸道通暢。臨床實踐中，我們總結(jié)了三步排痰順序，即：一吸、二拍、三吸。
5.1一吸 即吸入藥物，通過氣管滴藥（每次滴入藥液20 ml～30 ml，24 h滴入藥液總量不超過500 ml）或霧化吸入將藥物吸入支氣管肺內(nèi)，起到溶解、稀釋干燥痰液及滅菌的作用，使粘痰變稀易于咳出。
5.2二拍 即翻身拍背，吸入藥物后協(xié)助患者翻身，叩擊背部使藥物與粘痰充分接觸后發(fā)揮藥效。在翻身同時固定呼吸機各管道以防脫開，拍背應自下而上，從邊緣到中央，手成勺狀以增加共振力量，使痰松動，同時囑患者咳嗽，將痰咳出。
5.3三吸 即吸痰，由于危重患者咳嗽無力或因昏迷咳嗽反射消失，即使采用上述方法仍不能有效排痰，此時應予吸痰。使用呼吸機的患者吸痰時可致血氧分壓降低，在吸痰前應加大吸氧濃度。如痰液過多，在2次吸痰中間應連接呼吸機呼吸10次后再吸引，以免缺氧。吸痰時選擇外徑為氣管內(nèi)徑1/2的無菌硅膠吸痰管，作雙側(cè)主支氣管吸引，左右旋轉(zhuǎn)，導管邊吸邊上提，每次吸痰不超過15 s，以免造成缺氧。吸痰應輕柔迅速，同時觀察病情，如發(fā)生紫紺或心率過快，應立即停止。
6.醫(yī)源性呼吸道感染的控制
6.1保持ICU病室內(nèi)空氣流通，定期做空氣消毒 每天用84消毒液擦拭桌面及地面2次，用紫外線循環(huán)風消毒機進行空氣消毒1次，1 h/次。非工作人員不得入內(nèi)，工作人員進入ICU病室時戴好帽子口罩。
6.2減少咽喉部分泌物滲漏入氣道 由于氣管切開的危重患者上呼吸道內(nèi)普遍存在大量細菌。因此，除了加強口腔護理外，對使用氣囊的患者，每次氣囊放氣前，必須充分吸引氣管及口腔咽喉內(nèi)的分泌物，以免含菌的滲出液漏入下呼吸道誘發(fā)肺炎。
6.3在吸痰過程中嚴格無菌操作，盡可能使用性吸痰管，防止交叉感染。
6.4呼吸機各管道霧化吸入器在使用前嚴格進行消毒處理，防止吸入的氣體或藥物被細菌污染。
6.5避免冷凝液的吸入 由于氣管內(nèi)套管附近存有大量的細菌，致使機械通氣環(huán)路中的冷凝液內(nèi)有細菌定植的可能，因此冷凝液的吸入易導致肺部細菌感染。為避免冷凝液的吸入，護士在進行護理操作時動作要輕柔，并及時棄去集液瓶內(nèi)的液體。
6.6幫助恢復呼吸肌功能 為使患者盡快恢復呼吸肌功能，預防肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生，應在加強營養(yǎng)的同時協(xié)助患者進行呼吸功能訓練，可于手術(shù)后1 d～2 d后開始。