足跟部皮膚厚韌，富有彈性，一旦皮膚缺損，修復(fù)困難。傳統(tǒng)的游離皮瓣移 植及小腿內(nèi)、外側(cè)逆行島狀皮瓣移植修復(fù)，尚存在著損傷小腿主要血管等缺點(diǎn)。我科1997～1998年采用腓腸神經(jīng)血管絆為蒂的逆行島狀皮瓣修復(fù)足跟部皮膚缺損10例，效果滿意。報(bào)道 如下。
1 臨床資料
一般資料：10例中男9例，女1例，年齡13～58歲。均為外傷所致跟骨骨折，跟部皮膚壞死， 病程2個(gè)月至2年。臨床表現(xiàn)為跟骨外露，慢性骨髓炎，潰瘍面積8 cm×6 cm～15 cm×12 cm。經(jīng)腓腸神經(jīng)血管絆的逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好，9例成活，1例皮瓣邊緣1 cm×0.5 cm壞死，換藥15 d后傷口愈合。
手術(shù)方法：常規(guī)清創(chuàng)，除去壞死組織和死骨，潰瘍邊緣切至正常組織。以外踝上5 cm處為旋 轉(zhuǎn)點(diǎn)，以腓腸神經(jīng)的體表投影為縱軸，按皮膚缺損選擇1.5～2 cm蒂長(zhǎng)，設(shè)計(jì)皮瓣比實(shí)際缺 損面積的邊緣應(yīng)＞0.5 cm。切開(kāi)肌膜表面將皮瓣游離，連皮蒂轉(zhuǎn)移至受損區(qū)縫合， 防止蒂部受壓。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，皮瓣外形、質(zhì)地均佳。
2 內(nèi)科護(hù)理
2.1 術(shù)前內(nèi)科護(hù)理
本組病例均有感染，術(shù)前按常規(guī)控制感染，手術(shù)區(qū)創(chuàng)面用抗生素?fù)Q藥；貧血者給予高蛋 白、高熱量、高維生素飲食，靜滴白蛋白、復(fù)方氨基酸等，增加營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)。糖尿病病 人控制血糖在5.6～11.2 mmol/L、尿糖(+～++)；高血壓病人血壓控制在21.3/12.0 kPa左右。
2.2 術(shù)后內(nèi)科護(hù)理
術(shù)后病人取側(cè)臥或俯臥位，防止皮瓣受壓，患肢抬高15 cm，有利靜脈回流。嚴(yán)密觀察病情 變化，每4 h測(cè)T、P、R及BP 1次。保持室溫25～30℃，濕度50%～60%，患肢保暖，皮 瓣 局部用60～100 W紅外線燈持續(xù)照射，燈與皮瓣距離為30～50 cm，使皮瓣血管擴(kuò)張，改善組 織血供，注意防止?fàn)C傷。全身應(yīng)用抗生素，并用低分子右旋糖酐注射液500 ml、5%葡萄糖注 射液500 ml加654-2 10 mg靜滴，2～3次/d，持續(xù)3～5 d。
術(shù)后因皮瓣失去交感神經(jīng)支配，故呈潮紅色，又因靜脈逆行回流，所以早期皮瓣稍腫脹屬 正?，F(xiàn)象。本組2例皮瓣蒼白或紫紺，其原因?yàn)榈俨康姆罅匣蚴鄩浩人?，立即解除?迫；患肢腫脹壓迫蒂部，迅速拆除蒂部縫線2～4針，改善皮瓣的血運(yùn)。
2.3 康復(fù)內(nèi)科護(hù)理
皮瓣移植成活，傷口完全愈合3周后，應(yīng)開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)內(nèi)科護(hù)理。按摩周緣瘢痕，4～6次/d，或 加 用瘢痕軟化藥物(喜療妥乳劑)，以使足跟部負(fù)重后不致引起瘢痕潰破、疼痛。由于皮瓣轉(zhuǎn)移 后淺感覺(jué)差，但深感覺(jué)良好。因此，病人在早期可部分負(fù)重，以后逐漸增加負(fù)重量，直至完 全負(fù)重。同時(shí)告知病人逐步加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，使各關(guān)節(jié)盡早達(dá)到正?；顒?dòng)范圍。
3 討論
腓腸神經(jīng)血管絆的逆行島狀皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)是根據(jù)Masquelet［1］對(duì)小腿皮神經(jīng) 的解剖學(xué)研究中證實(shí)“任何1根皮神經(jīng)均有1根皮動(dòng)脈軸相伴行”，在深筋膜上，皮神經(jīng)伴行 血管在營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的同時(shí)，還發(fā)出許多皮支供應(yīng)其表面相應(yīng)區(qū)域的皮膚。由于這些伴行血管口 徑細(xì)小，走行無(wú)規(guī)律，有時(shí)尚呈叢狀分布，環(huán)繞神經(jīng)走行。因此，無(wú)法將其與神經(jīng)分離，單 獨(dú)作為島狀皮瓣的供養(yǎng)血管，只有將其連同伴行的皮神經(jīng)一起游離作為島狀皮瓣的蒂，再依 靠其發(fā)出的皮支供應(yīng)島狀皮瓣，形成神經(jīng)血管蒂島狀皮瓣。
腓腸神經(jīng)血管絆的逆行島狀皮瓣血管恒定，供血可靠，回流充分，解剖表淺，手術(shù)簡(jiǎn)單，不 需吻合血管，不損傷小腿主要血管；供區(qū)面積大，隱蔽；蒂長(zhǎng)，可修復(fù)足跟、足背皮膚缺損 區(qū)；尚可形成島狀筋膜瓣充填死腔或覆蓋創(chuàng)面；修復(fù)后外觀良好，可恢復(fù)保護(hù)性感覺(jué)，耐磨 。因此，具有廣泛的應(yīng)用前景。
1 臨床資料
一般資料：10例中男9例，女1例，年齡13～58歲。均為外傷所致跟骨骨折，跟部皮膚壞死， 病程2個(gè)月至2年。臨床表現(xiàn)為跟骨外露，慢性骨髓炎，潰瘍面積8 cm×6 cm～15 cm×12 cm。經(jīng)腓腸神經(jīng)血管絆的逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好，9例成活，1例皮瓣邊緣1 cm×0.5 cm壞死，換藥15 d后傷口愈合。
手術(shù)方法：常規(guī)清創(chuàng)，除去壞死組織和死骨，潰瘍邊緣切至正常組織。以外踝上5 cm處為旋 轉(zhuǎn)點(diǎn)，以腓腸神經(jīng)的體表投影為縱軸，按皮膚缺損選擇1.5～2 cm蒂長(zhǎng)，設(shè)計(jì)皮瓣比實(shí)際缺 損面積的邊緣應(yīng)＞0.5 cm。切開(kāi)肌膜表面將皮瓣游離，連皮蒂轉(zhuǎn)移至受損區(qū)縫合， 防止蒂部受壓。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，皮瓣外形、質(zhì)地均佳。
2 內(nèi)科護(hù)理
2.1 術(shù)前內(nèi)科護(hù)理
本組病例均有感染，術(shù)前按常規(guī)控制感染，手術(shù)區(qū)創(chuàng)面用抗生素?fù)Q藥；貧血者給予高蛋 白、高熱量、高維生素飲食，靜滴白蛋白、復(fù)方氨基酸等，增加營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)。糖尿病病 人控制血糖在5.6～11.2 mmol/L、尿糖(+～++)；高血壓病人血壓控制在21.3/12.0 kPa左右。
2.2 術(shù)后內(nèi)科護(hù)理
術(shù)后病人取側(cè)臥或俯臥位，防止皮瓣受壓，患肢抬高15 cm，有利靜脈回流。嚴(yán)密觀察病情 變化，每4 h測(cè)T、P、R及BP 1次。保持室溫25～30℃，濕度50%～60%，患肢保暖，皮 瓣 局部用60～100 W紅外線燈持續(xù)照射，燈與皮瓣距離為30～50 cm，使皮瓣血管擴(kuò)張，改善組 織血供，注意防止?fàn)C傷。全身應(yīng)用抗生素，并用低分子右旋糖酐注射液500 ml、5%葡萄糖注 射液500 ml加654-2 10 mg靜滴，2～3次/d，持續(xù)3～5 d。
術(shù)后因皮瓣失去交感神經(jīng)支配，故呈潮紅色，又因靜脈逆行回流，所以早期皮瓣稍腫脹屬 正?，F(xiàn)象。本組2例皮瓣蒼白或紫紺，其原因?yàn)榈俨康姆罅匣蚴鄩浩人?，立即解除?迫；患肢腫脹壓迫蒂部，迅速拆除蒂部縫線2～4針，改善皮瓣的血運(yùn)。
2.3 康復(fù)內(nèi)科護(hù)理
皮瓣移植成活，傷口完全愈合3周后，應(yīng)開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)內(nèi)科護(hù)理。按摩周緣瘢痕，4～6次/d，或 加 用瘢痕軟化藥物(喜療妥乳劑)，以使足跟部負(fù)重后不致引起瘢痕潰破、疼痛。由于皮瓣轉(zhuǎn)移 后淺感覺(jué)差，但深感覺(jué)良好。因此，病人在早期可部分負(fù)重，以后逐漸增加負(fù)重量，直至完 全負(fù)重。同時(shí)告知病人逐步加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，使各關(guān)節(jié)盡早達(dá)到正?；顒?dòng)范圍。
3 討論
腓腸神經(jīng)血管絆的逆行島狀皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)是根據(jù)Masquelet［1］對(duì)小腿皮神經(jīng) 的解剖學(xué)研究中證實(shí)“任何1根皮神經(jīng)均有1根皮動(dòng)脈軸相伴行”，在深筋膜上，皮神經(jīng)伴行 血管在營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的同時(shí)，還發(fā)出許多皮支供應(yīng)其表面相應(yīng)區(qū)域的皮膚。由于這些伴行血管口 徑細(xì)小，走行無(wú)規(guī)律，有時(shí)尚呈叢狀分布，環(huán)繞神經(jīng)走行。因此，無(wú)法將其與神經(jīng)分離，單 獨(dú)作為島狀皮瓣的供養(yǎng)血管，只有將其連同伴行的皮神經(jīng)一起游離作為島狀皮瓣的蒂，再依 靠其發(fā)出的皮支供應(yīng)島狀皮瓣，形成神經(jīng)血管蒂島狀皮瓣。
腓腸神經(jīng)血管絆的逆行島狀皮瓣血管恒定，供血可靠，回流充分，解剖表淺，手術(shù)簡(jiǎn)單，不 需吻合血管，不損傷小腿主要血管；供區(qū)面積大，隱蔽；蒂長(zhǎng)，可修復(fù)足跟、足背皮膚缺損 區(qū)；尚可形成島狀筋膜瓣充填死腔或覆蓋創(chuàng)面；修復(fù)后外觀良好，可恢復(fù)保護(hù)性感覺(jué)，耐磨 。因此，具有廣泛的應(yīng)用前景。