我院1997年2月至1999年2月對10例顱腦外傷致視神經(jīng)挫傷患者經(jīng)電視鼻內(nèi)窺鏡行視神經(jīng)管減壓術(shù)，效果明顯。介紹如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
10例患者中男9例，女1例，年齡13～45歲。傷后30～60 min就診。左額顳部撞擊傷8例；右額部撞擊傷、左額顳部撞擊傷并上頜骨骨折各1例。1例昏迷。均有眼及周圍軟組織腫脹，眼瞼及球結(jié)膜瘀血，鼻出血。傷后視力無光感5例、眼前手動2例、光感2例、眼球活動障礙1例。CT示：左蝶骨大翼線樣骨折和左巖錐開放性骨折1例，蝶篩竇積血3例，眼眶外側(cè)壁及眶尖骨折1例，眼眶紙樣板骨折伴眶內(nèi)容物部分脫入篩竇1例，視神經(jīng)管變窄、篩竇內(nèi)積血1例，視神經(jīng)管骨折3例。1例因急性硬膜下血腫手術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)右眼失明，傷后28 d行視神經(jīng)管減壓術(shù)。
1.2 手術(shù)方法
全麻后，電視監(jiān)視下持鼻內(nèi)窺鏡(4 mm，30°)以Wingard進路，經(jīng)蝶竇自然開口至中鼻甲后端上方和蝶篩隱窩處，暴露蝶竇腔各壁，開放后組篩竇，全部暴露紙樣板后部及蝶竇外側(cè)壁，吸凈篩竇內(nèi)瘀血，取出紙樣板碎骨片，清理視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)及視神經(jīng)周圍的骨折碎片和瘀血。減壓應(yīng)超過視神經(jīng)管周長的1/2，長度應(yīng)從總鍵環(huán)至視交叉。必要時切開視神經(jīng)鞘膜或切開總鍵環(huán)，充分開放管段視神經(jīng)。術(shù)腔填塞含紅霉素眼膏的明膠海綿、凡士林紗條，3 d后抽出。術(shù)后靜滴抗生素、能量合劑、胞二磷膽堿、地塞米松等。
1.3 結(jié)果
8例視力從術(shù)前無光感、眼前手動、光感到術(shù)后的0.06～0.6；1例眼球活動障礙恢復(fù)正常；1例術(shù)前無光感患者術(shù)后無改變。隨訪2～7個月，9例患者視力明顯提高，無并發(fā)癥，1例術(shù)后視力無改變。
2 內(nèi)科護理
2.1 術(shù)前內(nèi)科護理
心理內(nèi)科護理：術(shù)前向病人及家屬說明手術(shù)目的、優(yōu)點及簡單過程、預(yù)后、可能發(fā)生的并發(fā)癥、術(shù)后視力恢復(fù)的過程及注意事項，以消除患者的緊張、恐懼心理，使其主動接受手術(shù)。
預(yù)防顱內(nèi)感染：對鼻腔出血患者保持鼻腔清潔。忌用棉球或紗布緊塞，需用無菌敷料覆蓋，浸濕后及時更換，注意頭位保持引流姿勢，防止逆行顱內(nèi)感染。
鼻腔準備：術(shù)前30 min清除鼻腔內(nèi)的血痂或污*，剪鼻毛，用0.25%氯霉素滴鼻。
2.2 術(shù)后內(nèi)科護理
術(shù)后體位：全麻未清醒病人，應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)；清醒后取頭高腳低位，抬高床頭15～30°，以利于傷口引流。
觀察生命體征：嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化，每30 min 1次，平穩(wěn)后改為4 h 1次。必要時行心電及血氧飽和度監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常報告醫(yī)師，及時處理。
保持呼吸道濕潤：術(shù)后3 d內(nèi)，病人因用口呼吸，易引起口腔及呼吸道粘膜干燥，需用無菌生理鹽水浸濕的紗布覆蓋口腔，濕潤呼吸道。
心理內(nèi)科護理：病人對手術(shù)的期望值過高，誤以為術(shù)后視力即可恢復(fù)，故要做好心理疏導(dǎo)，鼓勵病人面對現(xiàn)實，幫助其消除因術(shù)后視力需較長時間恢復(fù)而產(chǎn)生的悲觀情緒，使病人從心理上得到安慰，以利于視力恢復(fù)。
顱內(nèi)感染的觀察：由于手術(shù)后顱內(nèi)與外界相通，容易引起顱內(nèi)感染，應(yīng)嚴密觀察病人是否有高熱、頭痛、腦膜刺激征等顱內(nèi)感染癥狀。
嘔吐、抽搐的觀察：手術(shù)7 d后，應(yīng)嚴密觀察病人是否有嘔吐、抽搐，一旦發(fā)生應(yīng)立即讓病人取頭側(cè)位、吸氧、鎮(zhèn)靜，及時清除口鼻腔分泌物，以保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息。
觀察視力：術(shù)后定時觀察病人視力、視野及眼球運動情況。囑病人視力好轉(zhuǎn)前勿隨意到室外活動，以免發(fā)生意外。
3 討論
視神經(jīng)損傷后7 d內(nèi)行視神經(jīng)管減壓術(shù)是促進視力恢復(fù)的時間。傷后立即失明表示視神經(jīng)嚴重撕裂傷、挫傷甚至部分或完全斷裂，手術(shù)減壓效果差。傷后有短暫視力或視力逐漸下降，表示視神經(jīng)未完全損傷，可能為視神經(jīng)震蕩、周圍瘀血、視神經(jīng)管變形或骨折碎片對視神經(jīng)的壓迫，導(dǎo)致水腫、血循環(huán)障礙等。這時立即行視神經(jīng)管減壓術(shù)，以解除上述原因?qū)λ[的視神經(jīng)壓迫，可獲得較好的治療效果。視神經(jīng)受壓＞7 d，導(dǎo)致水腫、血循環(huán)障礙、潰變和視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞壞死，可造成視力減退或永久性失明，故應(yīng)盡早手術(shù)。
術(shù)中間斷用吸引器吸凈血液，保持術(shù)野清楚，避免損傷視神經(jīng)與頸內(nèi)動脈。因頸內(nèi)動脈鞍前段與視神經(jīng)近端之間僅隔一層薄骨板，故在去除視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁時應(yīng)特別小心，尤其頸內(nèi)動脈和視神經(jīng)間的骨折片應(yīng)盡量保留在原位，以免損傷重要組織。
經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡視神經(jīng)管減壓手術(shù)方法簡便、安全、準確，術(shù)中出血少，手術(shù)時間短；術(shù)中只需小范圍切除紙樣板、蝶篩竇，組織損傷少，并發(fā)癥少，面部不留疤痕；能徹底取出視神經(jīng)管內(nèi)瘀血、碎骨片，減壓充分，術(shù)后視力恢復(fù)好。
1 臨床資料
1.1 一般資料
10例患者中男9例，女1例，年齡13～45歲。傷后30～60 min就診。左額顳部撞擊傷8例；右額部撞擊傷、左額顳部撞擊傷并上頜骨骨折各1例。1例昏迷。均有眼及周圍軟組織腫脹，眼瞼及球結(jié)膜瘀血，鼻出血。傷后視力無光感5例、眼前手動2例、光感2例、眼球活動障礙1例。CT示：左蝶骨大翼線樣骨折和左巖錐開放性骨折1例，蝶篩竇積血3例，眼眶外側(cè)壁及眶尖骨折1例，眼眶紙樣板骨折伴眶內(nèi)容物部分脫入篩竇1例，視神經(jīng)管變窄、篩竇內(nèi)積血1例，視神經(jīng)管骨折3例。1例因急性硬膜下血腫手術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)右眼失明，傷后28 d行視神經(jīng)管減壓術(shù)。
1.2 手術(shù)方法
全麻后，電視監(jiān)視下持鼻內(nèi)窺鏡(4 mm，30°)以Wingard進路，經(jīng)蝶竇自然開口至中鼻甲后端上方和蝶篩隱窩處，暴露蝶竇腔各壁，開放后組篩竇，全部暴露紙樣板后部及蝶竇外側(cè)壁，吸凈篩竇內(nèi)瘀血，取出紙樣板碎骨片，清理視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)及視神經(jīng)周圍的骨折碎片和瘀血。減壓應(yīng)超過視神經(jīng)管周長的1/2，長度應(yīng)從總鍵環(huán)至視交叉。必要時切開視神經(jīng)鞘膜或切開總鍵環(huán)，充分開放管段視神經(jīng)。術(shù)腔填塞含紅霉素眼膏的明膠海綿、凡士林紗條，3 d后抽出。術(shù)后靜滴抗生素、能量合劑、胞二磷膽堿、地塞米松等。
1.3 結(jié)果
8例視力從術(shù)前無光感、眼前手動、光感到術(shù)后的0.06～0.6；1例眼球活動障礙恢復(fù)正常；1例術(shù)前無光感患者術(shù)后無改變。隨訪2～7個月，9例患者視力明顯提高，無并發(fā)癥，1例術(shù)后視力無改變。
2 內(nèi)科護理
2.1 術(shù)前內(nèi)科護理
心理內(nèi)科護理：術(shù)前向病人及家屬說明手術(shù)目的、優(yōu)點及簡單過程、預(yù)后、可能發(fā)生的并發(fā)癥、術(shù)后視力恢復(fù)的過程及注意事項，以消除患者的緊張、恐懼心理，使其主動接受手術(shù)。
預(yù)防顱內(nèi)感染：對鼻腔出血患者保持鼻腔清潔。忌用棉球或紗布緊塞，需用無菌敷料覆蓋，浸濕后及時更換，注意頭位保持引流姿勢，防止逆行顱內(nèi)感染。
鼻腔準備：術(shù)前30 min清除鼻腔內(nèi)的血痂或污*，剪鼻毛，用0.25%氯霉素滴鼻。
2.2 術(shù)后內(nèi)科護理
術(shù)后體位：全麻未清醒病人，應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)；清醒后取頭高腳低位，抬高床頭15～30°，以利于傷口引流。
觀察生命體征：嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化，每30 min 1次，平穩(wěn)后改為4 h 1次。必要時行心電及血氧飽和度監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常報告醫(yī)師，及時處理。
保持呼吸道濕潤：術(shù)后3 d內(nèi)，病人因用口呼吸，易引起口腔及呼吸道粘膜干燥，需用無菌生理鹽水浸濕的紗布覆蓋口腔，濕潤呼吸道。
心理內(nèi)科護理：病人對手術(shù)的期望值過高，誤以為術(shù)后視力即可恢復(fù)，故要做好心理疏導(dǎo)，鼓勵病人面對現(xiàn)實，幫助其消除因術(shù)后視力需較長時間恢復(fù)而產(chǎn)生的悲觀情緒，使病人從心理上得到安慰，以利于視力恢復(fù)。
顱內(nèi)感染的觀察：由于手術(shù)后顱內(nèi)與外界相通，容易引起顱內(nèi)感染，應(yīng)嚴密觀察病人是否有高熱、頭痛、腦膜刺激征等顱內(nèi)感染癥狀。
嘔吐、抽搐的觀察：手術(shù)7 d后，應(yīng)嚴密觀察病人是否有嘔吐、抽搐，一旦發(fā)生應(yīng)立即讓病人取頭側(cè)位、吸氧、鎮(zhèn)靜，及時清除口鼻腔分泌物，以保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息。
觀察視力：術(shù)后定時觀察病人視力、視野及眼球運動情況。囑病人視力好轉(zhuǎn)前勿隨意到室外活動，以免發(fā)生意外。
3 討論
視神經(jīng)損傷后7 d內(nèi)行視神經(jīng)管減壓術(shù)是促進視力恢復(fù)的時間。傷后立即失明表示視神經(jīng)嚴重撕裂傷、挫傷甚至部分或完全斷裂，手術(shù)減壓效果差。傷后有短暫視力或視力逐漸下降，表示視神經(jīng)未完全損傷，可能為視神經(jīng)震蕩、周圍瘀血、視神經(jīng)管變形或骨折碎片對視神經(jīng)的壓迫，導(dǎo)致水腫、血循環(huán)障礙等。這時立即行視神經(jīng)管減壓術(shù)，以解除上述原因?qū)λ[的視神經(jīng)壓迫，可獲得較好的治療效果。視神經(jīng)受壓＞7 d，導(dǎo)致水腫、血循環(huán)障礙、潰變和視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞壞死，可造成視力減退或永久性失明，故應(yīng)盡早手術(shù)。
術(shù)中間斷用吸引器吸凈血液，保持術(shù)野清楚，避免損傷視神經(jīng)與頸內(nèi)動脈。因頸內(nèi)動脈鞍前段與視神經(jīng)近端之間僅隔一層薄骨板，故在去除視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁時應(yīng)特別小心，尤其頸內(nèi)動脈和視神經(jīng)間的骨折片應(yīng)盡量保留在原位，以免損傷重要組織。
經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡視神經(jīng)管減壓手術(shù)方法簡便、安全、準確，術(shù)中出血少，手術(shù)時間短；術(shù)中只需小范圍切除紙樣板、蝶篩竇，組織損傷少，并發(fā)癥少，面部不留疤痕；能徹底取出視神經(jīng)管內(nèi)瘀血、碎骨片，減壓充分，術(shù)后視力恢復(fù)好。