化膿性角膜炎是由細(xì)菌、真菌等致病菌引起的角膜化膿性感染。其發(fā)病急、進(jìn)展快，若得不到及時(shí)、有效的治療，可導(dǎo)致角膜潰瘍穿孔、眼內(nèi)容物脫出或化膿性眼內(nèi)炎，不但可致盲，還可導(dǎo)致眼球萎縮而影響美容［1］。因此，該病若藥物治療無效，應(yīng)不失時(shí)機(jī)地及時(shí)采取治療性角膜移植術(shù)。我院1996年7月至1998年7月對(duì)65例患者施行治療性角膜移植術(shù)，其治愈率達(dá)90%?？偨Y(jié)如下。
1 臨床資料
65例患者中，男48例，女17例，年齡21～67歲?；颊呔鶠閱窝郯l(fā)病，其中右眼24例，左眼41例。細(xì)菌性角膜炎30例，真菌性角膜炎22例，13例未查出病原體?；颊咝g(shù)前均常規(guī)局部或全身使用抗生素或抗真菌藥物2周至2.5個(gè)月，但病變未控制，角膜潰瘍擴(kuò)大、加深或穿孔，甚至出現(xiàn)眼內(nèi)容物脫出等。39例行全角膜穿透移植術(shù)，12例行部分穿透角膜移植術(shù)，6例行眼球前段重建術(shù)(全角膜環(huán)形鞏膜板層的角膜移植)，5例行全板層角膜移植術(shù)，3例行部分板層移植術(shù)。發(fā)生繼發(fā)性青光眼18例(27.69%)，前房出血16例(24.62%)，淺前房7例(10.77%)，感染復(fù)發(fā)6例(9.23%)。
2 內(nèi)科護(hù)理體會(huì)
2.1 心理內(nèi)科護(hù)理
化膿性角膜炎多見于青壯年，因發(fā)病急、進(jìn)展快，如藥物治療無效，短時(shí)間內(nèi)可發(fā)展為角膜潰瘍穿孔、眼內(nèi)炎、眼球萎縮，患者對(duì)病情的發(fā)展十分恐懼。應(yīng)積極采取手術(shù)治療，但因手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥較多，且角膜移植術(shù)后會(huì)出現(xiàn)排斥反應(yīng)，大部分患者對(duì)治療缺乏信心。因此，心理內(nèi)科護(hù)理顯得極為重要。我們除了同情、關(guān)心、體貼患者外，還耐心向他們解釋治療性角膜移植術(shù)的意義和治療控制率達(dá)90%的效果。隨著手術(shù)技巧的提高及手術(shù)設(shè)備改善，治療性角膜移植術(shù)在技術(shù)上已相當(dāng)成熟，目前已被全世界眼科界公認(rèn)為化膿性角膜炎治療上的巨大進(jìn)步［2］。術(shù)后并發(fā)癥雖多，但只要定期隨訪及早發(fā)現(xiàn)，都可得到妥善處理。以增強(qiáng)患者的治療信心，并對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生有一定心理準(zhǔn)備，以心理狀態(tài)接受手術(shù)。
2.2 術(shù)前內(nèi)科護(hù)理
①局部用抗生素或抗真菌藥物結(jié)膜下注射或用滴眼液，每15 min 1次，晚上涂抗生素或抗真菌眼膏?？诜蜢o脈滴注抗生素或抗真菌藥物。②患者所用眼部藥物應(yīng)與其他患者分開，將患者置隔離病房，物品按床邊消毒隔離處理。③部分化膿性角膜炎患者可表現(xiàn)為發(fā)熱、口干、舌苔黃膩、便秘等，我們采用清熱、解毒中藥(如角膜潰瘍方及清開靈等)對(duì)癥處理。④動(dòng)作輕柔準(zhǔn)確，不壓迫眼球，給予包蓋患眼，避免對(duì)患眼的機(jī)械刺激，以減少痛苦。洗眼時(shí)可行結(jié)膜囊表面麻醉后再?zèng)_洗，以免因刺激使患者突然用力閉眼致眼壓升高而發(fā)生角膜潰瘍穿孔致眼內(nèi)容物脫出。對(duì)角膜潰瘍穿孔者，洗眼時(shí)不翻眼瞼，結(jié)膜下注射時(shí)勿刺傷角膜。
2.3 術(shù)后內(nèi)科護(hù)理
①角膜移植術(shù)后患者常需雙眼繃帶包扎，行動(dòng)不便，應(yīng)囑其多臥床休息，適當(dāng)限制活動(dòng)，協(xié)助洗漱、進(jìn)食、大小便等生活內(nèi)科護(hù)理，并將患者經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，信號(hào)燈放在其手邊，經(jīng)常巡視，及時(shí)解決患者所需。②術(shù)后第1天常規(guī)檢查視力。裂隙燈顯微鏡下檢查角膜移植片的狀況，如植片是否透明，上皮是否愈合，切口對(duì)合是否良好，有無滲漏，縫線是否在位，前房是否形成，有無前房積膿、出血，有無虹膜前粘連，眼壓是否正常等并及時(shí)記錄。對(duì)疼痛明顯者應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理。③術(shù)后早期因繃帶包扎術(shù)眼，不能局部用藥，應(yīng)加強(qiáng)全身應(yīng)用抗生素。術(shù)后3～5 d角膜植片上皮愈合，局部用抗生素滴眼液滴眼，對(duì)術(shù)前感染嚴(yán)重者也可提前用抗生素滴眼液滴眼，但應(yīng)同時(shí)給予保護(hù)角膜上皮的藥物，如素高捷療、愛麗滴眼液等滴眼，并密切觀察植片上皮情況，若出現(xiàn)植片潰瘍，應(yīng)立即恢復(fù)包眼，直到上皮愈合。本組有3例出現(xiàn)植片潰瘍，經(jīng)及時(shí)恢復(fù)包眼及全身應(yīng)用抗生素，3 d后潰瘍得到控制，5 d后上皮完全愈合。
3 并發(fā)癥內(nèi)科護(hù)理
3.1 繼發(fā)性青光眼
發(fā)病原因主要為術(shù)后虹膜周邊前粘連及術(shù)后炎癥反應(yīng)，是常見的術(shù)后并發(fā)癥，本組18例繼發(fā)性青光眼中，全角膜穿透性移植術(shù)后13例，眼球前段重建術(shù)后4例，僅1例見于部分穿透性角膜移植術(shù)后。板層(包括部分板層及全板層)角膜移植術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性青光眼。全角膜穿透性角膜移植術(shù)或眼球前段重建術(shù)的病例，由于手術(shù)切口位于角膜周邊部，與虹膜周邊部相貼，容易發(fā)生虹膜周邊前粘連而阻塞前房角，引起繼發(fā)性青光眼。尤其在化膿性角膜中，由于前房的炎癥反應(yīng)重，虹膜腫脹，因而更易發(fā)生虹膜周邊前粘連及阻塞房角。部分穿透性角膜移植術(shù)后發(fā)生1例繼發(fā)性青光眼，其原因?yàn)樾g(shù)后虹膜炎癥反應(yīng)重，前房中滲出物多，導(dǎo)致虹膜后粘連，使前后房之間不能溝通，房水不能排出而引起。繼發(fā)性青光眼常發(fā)生于術(shù)后48 h內(nèi)，患者常出現(xiàn)明顯的眼痛，伴頭痛、惡心、嘔吐、眼壓升高。應(yīng)及時(shí)查明原因，同時(shí)穩(wěn)定患者的情緒。若考慮為術(shù)后炎癥反應(yīng)所致，可加強(qiáng)抗炎、降眼壓，如地塞米松2 mg球結(jié)膜下注射，1%阿托品滴眼液或眼膏擴(kuò)瞳，20%甘露醇250 ml靜脈滴注，本組18例繼發(fā)性青光眼，13例經(jīng)上述處理，72 h內(nèi)眼壓控制。另5例因?yàn)閺V泛周邊虹膜前粘連而行虹膜前粘連分離術(shù)，恢復(fù)房水排出通道后眼壓能控制。
3.2 前房出血
化膿性角膜炎為活動(dòng)性炎癥，使局部組織血管擴(kuò)張，術(shù)中、術(shù)后易出血。出現(xiàn)前房出血時(shí)應(yīng)囑患者限制活動(dòng)，臥床休息，采用半坐臥位。本組16例前房出血患者中，10例出血量少，于3～5 d內(nèi)吸收，6例出血量多且出現(xiàn)繼發(fā)性青光眼而行前房沖洗術(shù)，其中3例聯(lián)合前段玻璃體切割術(shù)，并全身使用止血?jiǎng)绨步j(luò)血、Vit K3、血栓通、立止血、止血敏，經(jīng)處理后前房積血吸收，眼壓恢復(fù)正常。
3.3 淺前房
發(fā)生淺前房的主要原因?yàn)榍锌跐B漏。若創(chuàng)口較小(＜3 mm)，且對(duì)合整齊，采用加壓繃帶包扎，一般能使前房重新形成。本組7例用該方法，雙眼加壓包扎2～4 d，前房均重新形成。若創(chuàng)口滲漏較大(＞3 mm)，尤其是對(duì)合不佳，傷口間有虹膜組織嵌頓者，包扎無效，應(yīng)及時(shí)采取創(chuàng)口修補(bǔ)術(shù)。
3.4 感染復(fù)發(fā)
感染復(fù)發(fā)是最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，常于術(shù)后1～3個(gè)月出現(xiàn)，本組6例，均為真菌性，其原因?yàn)榛颊叩挚沽Σ?，眼部大量使用抗生素、皮質(zhì)類固醇藥物，引起二重感染所致，此時(shí)我們積極與患者溝通，了解其心理狀況，消除恐懼心理，增強(qiáng)繼續(xù)治療的信心。6例均行角膜移植及眼內(nèi)注藥術(shù)，其中2例聯(lián)合玻璃體切割術(shù)，術(shù)后患者均保存了眼球。術(shù)后視力2例為HM/10 cm，1例FC/30 cm，2例為0.02 cm，1例為0.04 cm。
4 健康指導(dǎo)
角膜移植術(shù)后植片知覺需要8個(gè)月以后才恢復(fù)，囑患者注意保護(hù)術(shù)眼，注意眼部衛(wèi)生，勿用手揉眼；外出要戴防護(hù)眼鏡，避免日曬、熱敷，以保護(hù)移植片?；颊叨鄶?shù)帶縫線出院，故應(yīng)指導(dǎo)患者眼部上藥法，繼續(xù)用藥，定期復(fù)查，按時(shí)拆線，拆線前后注意植片排斥反應(yīng)，如感覺術(shù)眼突然發(fā)紅、植片混濁、視力減退，要立即到醫(yī)院就診。術(shù)后需全休3個(gè)月，1年內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，以避免創(chuàng)口裂開而致手術(shù)失敗。
1 臨床資料
65例患者中，男48例，女17例，年齡21～67歲?；颊呔鶠閱窝郯l(fā)病，其中右眼24例，左眼41例。細(xì)菌性角膜炎30例，真菌性角膜炎22例，13例未查出病原體?；颊咝g(shù)前均常規(guī)局部或全身使用抗生素或抗真菌藥物2周至2.5個(gè)月，但病變未控制，角膜潰瘍擴(kuò)大、加深或穿孔，甚至出現(xiàn)眼內(nèi)容物脫出等。39例行全角膜穿透移植術(shù)，12例行部分穿透角膜移植術(shù)，6例行眼球前段重建術(shù)(全角膜環(huán)形鞏膜板層的角膜移植)，5例行全板層角膜移植術(shù)，3例行部分板層移植術(shù)。發(fā)生繼發(fā)性青光眼18例(27.69%)，前房出血16例(24.62%)，淺前房7例(10.77%)，感染復(fù)發(fā)6例(9.23%)。
2 內(nèi)科護(hù)理體會(huì)
2.1 心理內(nèi)科護(hù)理
化膿性角膜炎多見于青壯年，因發(fā)病急、進(jìn)展快，如藥物治療無效，短時(shí)間內(nèi)可發(fā)展為角膜潰瘍穿孔、眼內(nèi)炎、眼球萎縮，患者對(duì)病情的發(fā)展十分恐懼。應(yīng)積極采取手術(shù)治療，但因手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥較多，且角膜移植術(shù)后會(huì)出現(xiàn)排斥反應(yīng)，大部分患者對(duì)治療缺乏信心。因此，心理內(nèi)科護(hù)理顯得極為重要。我們除了同情、關(guān)心、體貼患者外，還耐心向他們解釋治療性角膜移植術(shù)的意義和治療控制率達(dá)90%的效果。隨著手術(shù)技巧的提高及手術(shù)設(shè)備改善，治療性角膜移植術(shù)在技術(shù)上已相當(dāng)成熟，目前已被全世界眼科界公認(rèn)為化膿性角膜炎治療上的巨大進(jìn)步［2］。術(shù)后并發(fā)癥雖多，但只要定期隨訪及早發(fā)現(xiàn)，都可得到妥善處理。以增強(qiáng)患者的治療信心，并對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生有一定心理準(zhǔn)備，以心理狀態(tài)接受手術(shù)。
2.2 術(shù)前內(nèi)科護(hù)理
①局部用抗生素或抗真菌藥物結(jié)膜下注射或用滴眼液，每15 min 1次，晚上涂抗生素或抗真菌眼膏?？诜蜢o脈滴注抗生素或抗真菌藥物。②患者所用眼部藥物應(yīng)與其他患者分開，將患者置隔離病房，物品按床邊消毒隔離處理。③部分化膿性角膜炎患者可表現(xiàn)為發(fā)熱、口干、舌苔黃膩、便秘等，我們采用清熱、解毒中藥(如角膜潰瘍方及清開靈等)對(duì)癥處理。④動(dòng)作輕柔準(zhǔn)確，不壓迫眼球，給予包蓋患眼，避免對(duì)患眼的機(jī)械刺激，以減少痛苦。洗眼時(shí)可行結(jié)膜囊表面麻醉后再?zèng)_洗，以免因刺激使患者突然用力閉眼致眼壓升高而發(fā)生角膜潰瘍穿孔致眼內(nèi)容物脫出。對(duì)角膜潰瘍穿孔者，洗眼時(shí)不翻眼瞼，結(jié)膜下注射時(shí)勿刺傷角膜。
2.3 術(shù)后內(nèi)科護(hù)理
①角膜移植術(shù)后患者常需雙眼繃帶包扎，行動(dòng)不便，應(yīng)囑其多臥床休息，適當(dāng)限制活動(dòng)，協(xié)助洗漱、進(jìn)食、大小便等生活內(nèi)科護(hù)理，并將患者經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，信號(hào)燈放在其手邊，經(jīng)常巡視，及時(shí)解決患者所需。②術(shù)后第1天常規(guī)檢查視力。裂隙燈顯微鏡下檢查角膜移植片的狀況，如植片是否透明，上皮是否愈合，切口對(duì)合是否良好，有無滲漏，縫線是否在位，前房是否形成，有無前房積膿、出血，有無虹膜前粘連，眼壓是否正常等并及時(shí)記錄。對(duì)疼痛明顯者應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理。③術(shù)后早期因繃帶包扎術(shù)眼，不能局部用藥，應(yīng)加強(qiáng)全身應(yīng)用抗生素。術(shù)后3～5 d角膜植片上皮愈合，局部用抗生素滴眼液滴眼，對(duì)術(shù)前感染嚴(yán)重者也可提前用抗生素滴眼液滴眼，但應(yīng)同時(shí)給予保護(hù)角膜上皮的藥物，如素高捷療、愛麗滴眼液等滴眼，并密切觀察植片上皮情況，若出現(xiàn)植片潰瘍，應(yīng)立即恢復(fù)包眼，直到上皮愈合。本組有3例出現(xiàn)植片潰瘍，經(jīng)及時(shí)恢復(fù)包眼及全身應(yīng)用抗生素，3 d后潰瘍得到控制，5 d后上皮完全愈合。
3 并發(fā)癥內(nèi)科護(hù)理
3.1 繼發(fā)性青光眼
發(fā)病原因主要為術(shù)后虹膜周邊前粘連及術(shù)后炎癥反應(yīng)，是常見的術(shù)后并發(fā)癥，本組18例繼發(fā)性青光眼中，全角膜穿透性移植術(shù)后13例，眼球前段重建術(shù)后4例，僅1例見于部分穿透性角膜移植術(shù)后。板層(包括部分板層及全板層)角膜移植術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性青光眼。全角膜穿透性角膜移植術(shù)或眼球前段重建術(shù)的病例，由于手術(shù)切口位于角膜周邊部，與虹膜周邊部相貼，容易發(fā)生虹膜周邊前粘連而阻塞前房角，引起繼發(fā)性青光眼。尤其在化膿性角膜中，由于前房的炎癥反應(yīng)重，虹膜腫脹，因而更易發(fā)生虹膜周邊前粘連及阻塞房角。部分穿透性角膜移植術(shù)后發(fā)生1例繼發(fā)性青光眼，其原因?yàn)樾g(shù)后虹膜炎癥反應(yīng)重，前房中滲出物多，導(dǎo)致虹膜后粘連，使前后房之間不能溝通，房水不能排出而引起。繼發(fā)性青光眼常發(fā)生于術(shù)后48 h內(nèi)，患者常出現(xiàn)明顯的眼痛，伴頭痛、惡心、嘔吐、眼壓升高。應(yīng)及時(shí)查明原因，同時(shí)穩(wěn)定患者的情緒。若考慮為術(shù)后炎癥反應(yīng)所致，可加強(qiáng)抗炎、降眼壓，如地塞米松2 mg球結(jié)膜下注射，1%阿托品滴眼液或眼膏擴(kuò)瞳，20%甘露醇250 ml靜脈滴注，本組18例繼發(fā)性青光眼，13例經(jīng)上述處理，72 h內(nèi)眼壓控制。另5例因?yàn)閺V泛周邊虹膜前粘連而行虹膜前粘連分離術(shù)，恢復(fù)房水排出通道后眼壓能控制。
3.2 前房出血
化膿性角膜炎為活動(dòng)性炎癥，使局部組織血管擴(kuò)張，術(shù)中、術(shù)后易出血。出現(xiàn)前房出血時(shí)應(yīng)囑患者限制活動(dòng)，臥床休息，采用半坐臥位。本組16例前房出血患者中，10例出血量少，于3～5 d內(nèi)吸收，6例出血量多且出現(xiàn)繼發(fā)性青光眼而行前房沖洗術(shù)，其中3例聯(lián)合前段玻璃體切割術(shù)，并全身使用止血?jiǎng)绨步j(luò)血、Vit K3、血栓通、立止血、止血敏，經(jīng)處理后前房積血吸收，眼壓恢復(fù)正常。
3.3 淺前房
發(fā)生淺前房的主要原因?yàn)榍锌跐B漏。若創(chuàng)口較小(＜3 mm)，且對(duì)合整齊，采用加壓繃帶包扎，一般能使前房重新形成。本組7例用該方法，雙眼加壓包扎2～4 d，前房均重新形成。若創(chuàng)口滲漏較大(＞3 mm)，尤其是對(duì)合不佳，傷口間有虹膜組織嵌頓者，包扎無效，應(yīng)及時(shí)采取創(chuàng)口修補(bǔ)術(shù)。
3.4 感染復(fù)發(fā)
感染復(fù)發(fā)是最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，常于術(shù)后1～3個(gè)月出現(xiàn)，本組6例，均為真菌性，其原因?yàn)榛颊叩挚沽Σ?，眼部大量使用抗生素、皮質(zhì)類固醇藥物，引起二重感染所致，此時(shí)我們積極與患者溝通，了解其心理狀況，消除恐懼心理，增強(qiáng)繼續(xù)治療的信心。6例均行角膜移植及眼內(nèi)注藥術(shù)，其中2例聯(lián)合玻璃體切割術(shù)，術(shù)后患者均保存了眼球。術(shù)后視力2例為HM/10 cm，1例FC/30 cm，2例為0.02 cm，1例為0.04 cm。
4 健康指導(dǎo)
角膜移植術(shù)后植片知覺需要8個(gè)月以后才恢復(fù)，囑患者注意保護(hù)術(shù)眼，注意眼部衛(wèi)生，勿用手揉眼；外出要戴防護(hù)眼鏡，避免日曬、熱敷，以保護(hù)移植片?；颊叨鄶?shù)帶縫線出院，故應(yīng)指導(dǎo)患者眼部上藥法，繼續(xù)用藥，定期復(fù)查，按時(shí)拆線，拆線前后注意植片排斥反應(yīng)，如感覺術(shù)眼突然發(fā)紅、植片混濁、視力減退，要立即到醫(yī)院就診。術(shù)后需全休3個(gè)月，1年內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，以避免創(chuàng)口裂開而致手術(shù)失敗。