1 臨床資料
1.1 一般資料 44例中男32例，女12例，年齡20～54歲，平均39歲。病程3個(gè)月至3年。44例均有不同程度的腰痛和放射性下肢痛，直腿抬高試驗(yàn)均陽性。其中間歇性跛行22例，占50.0%；單側(cè)下肢麻木、冷感20例，占45.5%。經(jīng)CT掃描確診為腰椎間盤突出癥，其中L3～5突出3例，L4～5突出22例；L5～S1突出11例；L4～S1突出8例。
1.2 器械準(zhǔn)備 普通X線透視機(jī)，配有影像增強(qiáng)系統(tǒng)供透視定位用，有C型臂，2 Z-1型切割器，負(fù)壓吸引器1臺(tái)。
1.3 操作方法 PLD均在C型臂透視定位下進(jìn)行?；颊邆?cè)臥(患側(cè)在上)確定穿刺點(diǎn)，用18 G定位針經(jīng)腰部側(cè)后方刺入皮下，針尖對(duì)準(zhǔn)椎間盤前2/3與后1/3交界處，穿過腰部肌群，從椎間盤側(cè)后部進(jìn)入椎間盤內(nèi)，抽出定位針的活動(dòng)針芯，套上擴(kuò)張器和套針，緩慢突破纖維環(huán)至髓核處，穿刺過程中注意監(jiān)測(cè)患者有無麻木、疼痛、電擊感等神經(jīng)根癥狀，避免神經(jīng)根損傷。將套針銳頭直接插入纖維環(huán)0.3～0.5 cm，固定后并抽出擴(kuò)張器，插入切割器，連接電動(dòng)吸引器，進(jìn)行連續(xù)抽吸切割至無髓核吸出時(shí)，將切割器抽至套針內(nèi)一同拔出，按壓片刻后蓋上紗布，全過程需20～30 min。
1.4 結(jié)果 顯效20例，癥狀、體征完全或基本消失，恢復(fù)工作，其中3例治療3個(gè)月后復(fù)發(fā)，重復(fù)治療1次；有效或好轉(zhuǎn)23例，癥狀、體征部分消失或較前改善；無效1例，癥狀和體征無明顯改善。無1例并發(fā)椎間盤感染。3個(gè)月隨訪，總有效率97.7%，一次性治愈率90.9%。
2 討論
椎間盤退行性變，髓核張力下降，失去彈性，椎間盤結(jié)構(gòu)松弛、變薄，髓核或纖維環(huán)向周圍突出，超過臨近椎體終板邊緣，壓迫相應(yīng)的脊髓或神經(jīng)根而引起一系列臨床癥狀。經(jīng)皮穿刺椎間盤切割是通過椎間盤側(cè)方穿刺開窗，將部分髓核組織切割，吸出，從而降低椎間盤內(nèi)壓力，減輕神經(jīng)根及椎間盤痛覺感覺器的刺激。同時(shí)，由于后縱韌帶或纖維環(huán)的反壓力作用，能減少突出物的量或使突出物還納，而減輕或消除對(duì)神經(jīng)根的壓迫，使臨床癥狀減輕或消失。PLD操作簡(jiǎn)便、安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，并發(fā)癥少，患者樂于接受。
3 護(hù)理
3.1 術(shù)前護(hù)理 ①做好心理護(hù)理，由于腰腿疼痛，嚴(yán)重影響患者正常的工作、生活，經(jīng)按摩、牽引等治療效果不佳，患者精神緊張、焦慮，同時(shí)對(duì)介入治療技術(shù)不了解，產(chǎn)生懷疑、恐懼心理。術(shù)前向患者耐心解釋，詳細(xì)說明治療方法及注意事項(xiàng)，取得患者配合。②防止術(shù)后尿潴留，在術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便。③術(shù)前查血常規(guī)，出、凝血時(shí)間，禁食，做藥物過敏試驗(yàn)。④術(shù)前30 min肌注魯米那100 mg，安定10 mg鎮(zhèn)靜。準(zhǔn)備CT片帶入CT室。
3.2 術(shù)后護(hù)理?、倥P床休息，術(shù)后絕對(duì)臥床5～7 d，可減輕纖維環(huán)周圍軟組織的出血、水腫，防止纖維環(huán)進(jìn)一步損傷。選擇硬板床，指導(dǎo)患者翻身時(shí)采取軸線翻身，可在床上滾動(dòng)，保持腰背部直位。以仰臥位或側(cè)臥為宜，以保持脊柱自然曲度，降低椎間盤內(nèi)壓力。②病情觀察，注意穿刺傷口滲血，保持敷料清潔、干燥。4例患者術(shù)后4～10 h傷口處出血，用拇指按壓穿刺點(diǎn)，直至出血停止，及時(shí)更換敷料。③詢問患者腰腿疼痛改善情況，了解PLD術(shù)效果。44例術(shù)后即感癥狀減輕或消失 。其中20例術(shù)后2～5 d再次出現(xiàn)腰腿疼痛，未予特殊處理，7 d后癥狀基本消失?？赡芤蛐g(shù)中穿刺后，椎間盤周圍軟組織及神經(jīng)根水腫所致。可酌情使用止痛劑，常規(guī)用雙氯酚酸鈉50 mg塞肛，1～2 /d。疼痛明顯者，用強(qiáng)痛定100 mg肌內(nèi)注射。注意血壓、體溫、腰痛情況，防止椎間盤感染。本組無1例并發(fā)椎間盤感染。④加強(qiáng)腰背肌鍛煉，可增強(qiáng)纖維后縱韌帶彈力，利于突出髓核的回納，從而減輕對(duì)神經(jīng)根的壓力。術(shù)后3 d開始指導(dǎo)患者床上鍛煉腰背肌，即患者仰臥床上，將伸直的下肢交替抬起、放下，3/d，持續(xù)時(shí)間10～15 min。1周后俯臥，四肢伸直，向背部伸展，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及扭腰運(yùn)動(dòng)，如患者感疲勞或病情惡化，應(yīng)減少運(yùn)動(dòng)量和時(shí)間。隨訪中，3例復(fù)發(fā)，其中1例術(shù)后40 d因用力不當(dāng)，過度扭腰；1例行走3 h運(yùn)動(dòng)過量致復(fù)發(fā)；1例原因不明。 ⑤保持大小便通暢，必要時(shí)用緩瀉劑，防止因用力排便致腹壓增大，髓核脫出。1例不習(xí)慣床上排便，致使尿潴留。經(jīng)熱敷、按摩腹部，排出小便。⑥衛(wèi)生宣教，指導(dǎo)患者取正確的站立姿勢(shì)和坐位姿勢(shì)，防止復(fù)發(fā)。避免腰椎間盤突出的誘發(fā)因素，預(yù)防呼吸道感染，防止便秘，避免搬過重物品。勸患者少吸煙，防止煙中尼古丁致椎體內(nèi)血容量減少，而加快椎間盤退行性病變。鼓勵(lì)患者進(jìn)食蔬菜、水果等含纖維素多的食物。出院后要求患者2～3個(gè)月逐漸恢復(fù)工作，體力勞動(dòng)者4～5個(gè)月逐漸恢復(fù)工作。
1.1 一般資料 44例中男32例，女12例，年齡20～54歲，平均39歲。病程3個(gè)月至3年。44例均有不同程度的腰痛和放射性下肢痛，直腿抬高試驗(yàn)均陽性。其中間歇性跛行22例，占50.0%；單側(cè)下肢麻木、冷感20例，占45.5%。經(jīng)CT掃描確診為腰椎間盤突出癥，其中L3～5突出3例，L4～5突出22例；L5～S1突出11例；L4～S1突出8例。
1.2 器械準(zhǔn)備 普通X線透視機(jī)，配有影像增強(qiáng)系統(tǒng)供透視定位用，有C型臂，2 Z-1型切割器，負(fù)壓吸引器1臺(tái)。
1.3 操作方法 PLD均在C型臂透視定位下進(jìn)行?；颊邆?cè)臥(患側(cè)在上)確定穿刺點(diǎn)，用18 G定位針經(jīng)腰部側(cè)后方刺入皮下，針尖對(duì)準(zhǔn)椎間盤前2/3與后1/3交界處，穿過腰部肌群，從椎間盤側(cè)后部進(jìn)入椎間盤內(nèi)，抽出定位針的活動(dòng)針芯，套上擴(kuò)張器和套針，緩慢突破纖維環(huán)至髓核處，穿刺過程中注意監(jiān)測(cè)患者有無麻木、疼痛、電擊感等神經(jīng)根癥狀，避免神經(jīng)根損傷。將套針銳頭直接插入纖維環(huán)0.3～0.5 cm，固定后并抽出擴(kuò)張器，插入切割器，連接電動(dòng)吸引器，進(jìn)行連續(xù)抽吸切割至無髓核吸出時(shí)，將切割器抽至套針內(nèi)一同拔出，按壓片刻后蓋上紗布，全過程需20～30 min。
1.4 結(jié)果 顯效20例，癥狀、體征完全或基本消失，恢復(fù)工作，其中3例治療3個(gè)月后復(fù)發(fā)，重復(fù)治療1次；有效或好轉(zhuǎn)23例，癥狀、體征部分消失或較前改善；無效1例，癥狀和體征無明顯改善。無1例并發(fā)椎間盤感染。3個(gè)月隨訪，總有效率97.7%，一次性治愈率90.9%。
2 討論
椎間盤退行性變，髓核張力下降，失去彈性，椎間盤結(jié)構(gòu)松弛、變薄，髓核或纖維環(huán)向周圍突出，超過臨近椎體終板邊緣，壓迫相應(yīng)的脊髓或神經(jīng)根而引起一系列臨床癥狀。經(jīng)皮穿刺椎間盤切割是通過椎間盤側(cè)方穿刺開窗，將部分髓核組織切割，吸出，從而降低椎間盤內(nèi)壓力，減輕神經(jīng)根及椎間盤痛覺感覺器的刺激。同時(shí)，由于后縱韌帶或纖維環(huán)的反壓力作用，能減少突出物的量或使突出物還納，而減輕或消除對(duì)神經(jīng)根的壓迫，使臨床癥狀減輕或消失。PLD操作簡(jiǎn)便、安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，并發(fā)癥少，患者樂于接受。
3 護(hù)理
3.1 術(shù)前護(hù)理 ①做好心理護(hù)理，由于腰腿疼痛，嚴(yán)重影響患者正常的工作、生活，經(jīng)按摩、牽引等治療效果不佳，患者精神緊張、焦慮，同時(shí)對(duì)介入治療技術(shù)不了解，產(chǎn)生懷疑、恐懼心理。術(shù)前向患者耐心解釋，詳細(xì)說明治療方法及注意事項(xiàng)，取得患者配合。②防止術(shù)后尿潴留，在術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便。③術(shù)前查血常規(guī)，出、凝血時(shí)間，禁食，做藥物過敏試驗(yàn)。④術(shù)前30 min肌注魯米那100 mg，安定10 mg鎮(zhèn)靜。準(zhǔn)備CT片帶入CT室。
3.2 術(shù)后護(hù)理?、倥P床休息，術(shù)后絕對(duì)臥床5～7 d，可減輕纖維環(huán)周圍軟組織的出血、水腫，防止纖維環(huán)進(jìn)一步損傷。選擇硬板床，指導(dǎo)患者翻身時(shí)采取軸線翻身，可在床上滾動(dòng)，保持腰背部直位。以仰臥位或側(cè)臥為宜，以保持脊柱自然曲度，降低椎間盤內(nèi)壓力。②病情觀察，注意穿刺傷口滲血，保持敷料清潔、干燥。4例患者術(shù)后4～10 h傷口處出血，用拇指按壓穿刺點(diǎn)，直至出血停止，及時(shí)更換敷料。③詢問患者腰腿疼痛改善情況，了解PLD術(shù)效果。44例術(shù)后即感癥狀減輕或消失 。其中20例術(shù)后2～5 d再次出現(xiàn)腰腿疼痛，未予特殊處理，7 d后癥狀基本消失?？赡芤蛐g(shù)中穿刺后，椎間盤周圍軟組織及神經(jīng)根水腫所致。可酌情使用止痛劑，常規(guī)用雙氯酚酸鈉50 mg塞肛，1～2 /d。疼痛明顯者，用強(qiáng)痛定100 mg肌內(nèi)注射。注意血壓、體溫、腰痛情況，防止椎間盤感染。本組無1例并發(fā)椎間盤感染。④加強(qiáng)腰背肌鍛煉，可增強(qiáng)纖維后縱韌帶彈力，利于突出髓核的回納，從而減輕對(duì)神經(jīng)根的壓力。術(shù)后3 d開始指導(dǎo)患者床上鍛煉腰背肌，即患者仰臥床上，將伸直的下肢交替抬起、放下，3/d，持續(xù)時(shí)間10～15 min。1周后俯臥，四肢伸直，向背部伸展，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及扭腰運(yùn)動(dòng)，如患者感疲勞或病情惡化，應(yīng)減少運(yùn)動(dòng)量和時(shí)間。隨訪中，3例復(fù)發(fā)，其中1例術(shù)后40 d因用力不當(dāng)，過度扭腰；1例行走3 h運(yùn)動(dòng)過量致復(fù)發(fā)；1例原因不明。 ⑤保持大小便通暢，必要時(shí)用緩瀉劑，防止因用力排便致腹壓增大，髓核脫出。1例不習(xí)慣床上排便，致使尿潴留。經(jīng)熱敷、按摩腹部，排出小便。⑥衛(wèi)生宣教，指導(dǎo)患者取正確的站立姿勢(shì)和坐位姿勢(shì)，防止復(fù)發(fā)。避免腰椎間盤突出的誘發(fā)因素，預(yù)防呼吸道感染，防止便秘，避免搬過重物品。勸患者少吸煙，防止煙中尼古丁致椎體內(nèi)血容量減少，而加快椎間盤退行性病變。鼓勵(lì)患者進(jìn)食蔬菜、水果等含纖維素多的食物。出院后要求患者2～3個(gè)月逐漸恢復(fù)工作，體力勞動(dòng)者4～5個(gè)月逐漸恢復(fù)工作。