2004年我院新生兒救護(hù)中心運(yùn)用早產(chǎn)兒發(fā)展性照顧的護(hù)理理念和方法，針對(duì)1例胎齡26W，體重800g的極早早產(chǎn)兒實(shí)施了護(hù)理，經(jīng)過(guò)近兩年的定期跟蹤觀察，患兒體格、智力發(fā)育正常?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)介紹如下：
臨床資料
患兒男孩，第3胎第3產(chǎn)，胎齡26W，自然分娩，出生體重800g，Apgar評(píng)分1分鐘為6分，5分鐘為7分，娩后15分鐘入院。查體：T36℃，P130次/分，R30次/分，SpO272%，發(fā)育幼稚，皮膚紅嫩。以極早早產(chǎn)兒、超低出生體重兒、新生兒窒息、RDS收住入院。
患兒入院后病危，頻發(fā)呼吸暫停，予CPAP供O2不能緩解，即行呼吸機(jī)輔助通氣，固爾蘇氣管插管內(nèi)滴入，至23天后撤機(jī)，改用CPAP、頭罩吸O2、鼻導(dǎo)管間斷給O2逐步過(guò)渡，兩月后完全離O2.入院兩小時(shí)后行PICC置管，成功靜脈給藥、營(yíng)養(yǎng)。后期經(jīng)口喂養(yǎng)逐漸耐受，體重增長(zhǎng)良好，于出生后95天痊愈出院，出院時(shí)體重3420g.期間護(hù)理方式以突出早產(chǎn)兒發(fā)展性照顧與支持護(hù)理為主要措施，結(jié)合傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理對(duì)其進(jìn)行照顧。
早產(chǎn)兒發(fā)展性照顧
概念減少不良環(huán)境刺激，能促進(jìn)早產(chǎn)兒發(fā)展、發(fā)育良好，給予支持，使患兒能夠適考，試大收集整理應(yīng)環(huán)境的刺激，并取得生理、肢體活動(dòng)互動(dòng)間的平衡，以利于自己的發(fā)展。
護(hù)士的角色維持早產(chǎn)兒從子宮內(nèi)到子宮外理想的持續(xù)發(fā)展性支持。
護(hù)理措施
護(hù)理原則
早產(chǎn)兒發(fā)展性照顧原則就是減少不良的環(huán)境刺激，根據(jù)早產(chǎn)兒個(gè)體的具體情況，給予早產(chǎn)兒能促進(jìn)自身發(fā)展的良好支持。
一般護(hù)理
按早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理并加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：暖箱每日清水擦拭、更換蒸餾水、每周終末消毒；床單、衣物必須消毒后使用并每日更換；擦浴、臍部護(hù)理每日一次；操作輕柔，避免搬動(dòng)，減少刺激。
模擬子宮環(huán)境
溫度：保持患兒肛溫在37℃，皮膚溫度在36.5℃左右，2～4小時(shí)測(cè)體溫一次；
濕度：隨著日齡的增長(zhǎng)暖箱內(nèi)室溫從80%逐漸過(guò)渡到60%；保持相對(duì)無(wú)菌的住院環(huán)境：按保護(hù)性隔離嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施，醫(yī)護(hù)人員接觸患兒前要進(jìn)行手的消毒，防止交叉感染。
減少光線噪音對(duì)患兒的影響
進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)盡量關(guān)閉大燈，開啟床旁燈，并根據(jù)晝夜調(diào)節(jié)亮度，培養(yǎng)患兒感覺晝夜的能力；
患兒睡眠時(shí)用毯子遮蓋暖箱，減少噪音，保證其充足的睡眠；
聲音的刺激<60分貝，盡量避免突發(fā)高頻聲音如監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警聲、電話鈴聲等。
針對(duì)患兒身體特征所采取的措施
頭部預(yù)防頭部和頸部過(guò)度伸展，下巴在中心位置或輕微向下內(nèi)收；
鼻部保持正常的鼻孔形狀，避免鼻部T形區(qū)域受損和維持中隔的完整，使用CPAP時(shí)避免鼻部長(zhǎng)期受壓，鼻中隔處涂紅霉素軟膏每日三次，很好的固定鼻孔中的導(dǎo)管，避免過(guò)度牽拉，如鼻飼管等；
軀干和四肢用床單或絨毯圍成舒適的鳥巢，將患兒置于其中，使其肢體有邊界感，維持軀干直，四肢避免過(guò)度的外展和內(nèi)收，維持膝蓋在中心位，臀部和膝蓋屈曲90度，肩膀向前屈曲以避免肩膀的內(nèi)收，手放嘴邊安慰，發(fā)展手、嘴綜合能力，預(yù)防不正確的姿勢(shì)及骨骼發(fā)育變形。
非營(yíng)養(yǎng)性吸吮
在患兒喂養(yǎng)尚未耐受時(shí)、實(shí)施侵入性操作前、哭吵時(shí)均可進(jìn)行非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，它可促進(jìn)吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)能力，安撫嬰兒，減輕疼痛，減少哭泣，增加氧飽和度，促進(jìn)食物消化。
袋鼠式照顧（KangarooCare）
這是一種家庭化的護(hù)理，從患兒體重超過(guò)一千克時(shí)開始，生命體征穩(wěn)定，離開保溫箱，只穿尿布，其父親或母親在暖箱旁*露前胸，患兒爬于其胸腹部使肌膚貼在一起，患兒與父母心跳幾乎合二為一，進(jìn)行皮膚接觸，每天一次或兩次撫慰早產(chǎn)兒，增加親子關(guān)系，使父母學(xué)會(huì)如何在家中照顧早產(chǎn)兒，增加父母的信心。
減少、減輕疼痛刺激
給予有效的靜脈、動(dòng)脈置管，如PICC、臍動(dòng)靜脈置管等，盡量減少頻繁穿刺對(duì)患兒的刺激；有創(chuàng)操作時(shí)口服30%的葡萄糖溶液0.5ml或安慰奶嘴。
提供完整睡眠時(shí)間，避免打擾
集中護(hù)理，使其有不被打擾的睡眠時(shí)段，若發(fā)現(xiàn)患兒疲憊，給予休息時(shí)段促進(jìn)其復(fù)原；不要突然驚醒患兒，在治療前用輕柔的聲音喚醒或觸摸患兒，使其有準(zhǔn)備。
同步綜合感覺刺激的訓(xùn)練
觸覺方面讓患兒睡在用冰袋自制的水床上，水溫為50℃左右；
撤離呼吸機(jī)后每日用專業(yè)手法進(jìn)行撫觸兩次；
聽覺反面每日定時(shí)播放音樂(lè)；
視覺方面在患兒暖箱上放置色彩鮮艷的玩具；
患兒覺醒時(shí)，在其20CM左右的視距內(nèi)讓他注視物體如玩具、人的臉等；
雙子同床（co-bedding）患兒病情穩(wěn)定，完全離氧，出暖箱后和另一位早產(chǎn)兒同置于遠(yuǎn)紅外輻射床上，雙子可以通過(guò)觸摸，肢體纏繞，相互撫慰，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育。
總結(jié)
通過(guò)發(fā)展性照顧與支持護(hù)理的實(shí)踐運(yùn)用，該患兒在院期間體重增長(zhǎng)良好，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，安全渡過(guò)了體溫、感染、呼吸、喂養(yǎng)、顱腦損傷等多項(xiàng)大關(guān)。經(jīng)NBNA、CDCC的相關(guān)評(píng)分，分值均處于中等水平。腦CT、腦干誘發(fā)電位、頭顱MRI的檢查未見明顯異常。
脆弱的早產(chǎn)兒有時(shí)也表現(xiàn)出驚人的適應(yīng)力，但更需要父母的幫助，而暖箱會(huì)把父母與嬰兒隔離開，袋鼠式照顧提供了親子間皮膚接觸的機(jī)會(huì)，讓其父母陪伴并參與早產(chǎn)兒的照顧，父母會(huì)感到自己能為孩子做一些事情，更好地滿足孩子的需要，提高親子互動(dòng)，培養(yǎng)感情，促進(jìn)治療及恢復(fù)家庭功能；父母的關(guān)心、照顧使早產(chǎn)兒免受外界的干擾，減少NICU的過(guò)度刺激對(duì)神經(jīng)行為系統(tǒng)造成的不良影響，使他們有安全感。
發(fā)展性照顧與支持護(hù)理的實(shí)踐運(yùn)用，使NICU的護(hù)士們看到了未來(lái)早產(chǎn)兒護(hù)理的發(fā)展方向，改變了以往只按程序表對(duì)患兒進(jìn)行護(hù)理的工作方法，我們認(rèn)識(shí)到：早產(chǎn)兒自己不能有效地控制正常的生理和行為反應(yīng)，無(wú)法適應(yīng)環(huán)境的刺激，而護(hù)士們?cè)谟^察和評(píng)估早產(chǎn)兒生理反應(yīng)的基礎(chǔ)上通過(guò)改變監(jiān)護(hù)環(huán)境和護(hù)理活動(dòng)，盡量減少環(huán)境和醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)給患兒帶來(lái)的有害刺激，使刺激適度，從而真正提高早產(chǎn)兒的生活質(zhì)量。
臨床資料
患兒男孩，第3胎第3產(chǎn)，胎齡26W，自然分娩，出生體重800g，Apgar評(píng)分1分鐘為6分，5分鐘為7分，娩后15分鐘入院。查體：T36℃，P130次/分，R30次/分，SpO272%，發(fā)育幼稚，皮膚紅嫩。以極早早產(chǎn)兒、超低出生體重兒、新生兒窒息、RDS收住入院。
患兒入院后病危，頻發(fā)呼吸暫停，予CPAP供O2不能緩解，即行呼吸機(jī)輔助通氣，固爾蘇氣管插管內(nèi)滴入，至23天后撤機(jī)，改用CPAP、頭罩吸O2、鼻導(dǎo)管間斷給O2逐步過(guò)渡，兩月后完全離O2.入院兩小時(shí)后行PICC置管，成功靜脈給藥、營(yíng)養(yǎng)。后期經(jīng)口喂養(yǎng)逐漸耐受，體重增長(zhǎng)良好，于出生后95天痊愈出院，出院時(shí)體重3420g.期間護(hù)理方式以突出早產(chǎn)兒發(fā)展性照顧與支持護(hù)理為主要措施，結(jié)合傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理對(duì)其進(jìn)行照顧。
早產(chǎn)兒發(fā)展性照顧
概念減少不良環(huán)境刺激，能促進(jìn)早產(chǎn)兒發(fā)展、發(fā)育良好，給予支持，使患兒能夠適考，試大收集整理應(yīng)環(huán)境的刺激，并取得生理、肢體活動(dòng)互動(dòng)間的平衡，以利于自己的發(fā)展。
護(hù)士的角色維持早產(chǎn)兒從子宮內(nèi)到子宮外理想的持續(xù)發(fā)展性支持。
護(hù)理措施
護(hù)理原則
早產(chǎn)兒發(fā)展性照顧原則就是減少不良的環(huán)境刺激，根據(jù)早產(chǎn)兒個(gè)體的具體情況，給予早產(chǎn)兒能促進(jìn)自身發(fā)展的良好支持。
一般護(hù)理
按早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理并加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：暖箱每日清水擦拭、更換蒸餾水、每周終末消毒；床單、衣物必須消毒后使用并每日更換；擦浴、臍部護(hù)理每日一次；操作輕柔，避免搬動(dòng)，減少刺激。
模擬子宮環(huán)境
溫度：保持患兒肛溫在37℃，皮膚溫度在36.5℃左右，2～4小時(shí)測(cè)體溫一次；
濕度：隨著日齡的增長(zhǎng)暖箱內(nèi)室溫從80%逐漸過(guò)渡到60%；保持相對(duì)無(wú)菌的住院環(huán)境：按保護(hù)性隔離嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施，醫(yī)護(hù)人員接觸患兒前要進(jìn)行手的消毒，防止交叉感染。
減少光線噪音對(duì)患兒的影響
進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)盡量關(guān)閉大燈，開啟床旁燈，并根據(jù)晝夜調(diào)節(jié)亮度，培養(yǎng)患兒感覺晝夜的能力；
患兒睡眠時(shí)用毯子遮蓋暖箱，減少噪音，保證其充足的睡眠；
聲音的刺激<60分貝，盡量避免突發(fā)高頻聲音如監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警聲、電話鈴聲等。
針對(duì)患兒身體特征所采取的措施
頭部預(yù)防頭部和頸部過(guò)度伸展，下巴在中心位置或輕微向下內(nèi)收；
鼻部保持正常的鼻孔形狀，避免鼻部T形區(qū)域受損和維持中隔的完整，使用CPAP時(shí)避免鼻部長(zhǎng)期受壓，鼻中隔處涂紅霉素軟膏每日三次，很好的固定鼻孔中的導(dǎo)管，避免過(guò)度牽拉，如鼻飼管等；
軀干和四肢用床單或絨毯圍成舒適的鳥巢，將患兒置于其中，使其肢體有邊界感，維持軀干直，四肢避免過(guò)度的外展和內(nèi)收，維持膝蓋在中心位，臀部和膝蓋屈曲90度，肩膀向前屈曲以避免肩膀的內(nèi)收，手放嘴邊安慰，發(fā)展手、嘴綜合能力，預(yù)防不正確的姿勢(shì)及骨骼發(fā)育變形。
非營(yíng)養(yǎng)性吸吮
在患兒喂養(yǎng)尚未耐受時(shí)、實(shí)施侵入性操作前、哭吵時(shí)均可進(jìn)行非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，它可促進(jìn)吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)能力，安撫嬰兒，減輕疼痛，減少哭泣，增加氧飽和度，促進(jìn)食物消化。
袋鼠式照顧（KangarooCare）
這是一種家庭化的護(hù)理，從患兒體重超過(guò)一千克時(shí)開始，生命體征穩(wěn)定，離開保溫箱，只穿尿布，其父親或母親在暖箱旁*露前胸，患兒爬于其胸腹部使肌膚貼在一起，患兒與父母心跳幾乎合二為一，進(jìn)行皮膚接觸，每天一次或兩次撫慰早產(chǎn)兒，增加親子關(guān)系，使父母學(xué)會(huì)如何在家中照顧早產(chǎn)兒，增加父母的信心。
減少、減輕疼痛刺激
給予有效的靜脈、動(dòng)脈置管，如PICC、臍動(dòng)靜脈置管等，盡量減少頻繁穿刺對(duì)患兒的刺激；有創(chuàng)操作時(shí)口服30%的葡萄糖溶液0.5ml或安慰奶嘴。
提供完整睡眠時(shí)間，避免打擾
集中護(hù)理，使其有不被打擾的睡眠時(shí)段，若發(fā)現(xiàn)患兒疲憊，給予休息時(shí)段促進(jìn)其復(fù)原；不要突然驚醒患兒，在治療前用輕柔的聲音喚醒或觸摸患兒，使其有準(zhǔn)備。
同步綜合感覺刺激的訓(xùn)練
觸覺方面讓患兒睡在用冰袋自制的水床上，水溫為50℃左右；
撤離呼吸機(jī)后每日用專業(yè)手法進(jìn)行撫觸兩次；
聽覺反面每日定時(shí)播放音樂(lè)；
視覺方面在患兒暖箱上放置色彩鮮艷的玩具；
患兒覺醒時(shí)，在其20CM左右的視距內(nèi)讓他注視物體如玩具、人的臉等；
雙子同床（co-bedding）患兒病情穩(wěn)定，完全離氧，出暖箱后和另一位早產(chǎn)兒同置于遠(yuǎn)紅外輻射床上，雙子可以通過(guò)觸摸，肢體纏繞，相互撫慰，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育。
總結(jié)
通過(guò)發(fā)展性照顧與支持護(hù)理的實(shí)踐運(yùn)用，該患兒在院期間體重增長(zhǎng)良好，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，安全渡過(guò)了體溫、感染、呼吸、喂養(yǎng)、顱腦損傷等多項(xiàng)大關(guān)。經(jīng)NBNA、CDCC的相關(guān)評(píng)分，分值均處于中等水平。腦CT、腦干誘發(fā)電位、頭顱MRI的檢查未見明顯異常。
脆弱的早產(chǎn)兒有時(shí)也表現(xiàn)出驚人的適應(yīng)力，但更需要父母的幫助，而暖箱會(huì)把父母與嬰兒隔離開，袋鼠式照顧提供了親子間皮膚接觸的機(jī)會(huì)，讓其父母陪伴并參與早產(chǎn)兒的照顧，父母會(huì)感到自己能為孩子做一些事情，更好地滿足孩子的需要，提高親子互動(dòng)，培養(yǎng)感情，促進(jìn)治療及恢復(fù)家庭功能；父母的關(guān)心、照顧使早產(chǎn)兒免受外界的干擾，減少NICU的過(guò)度刺激對(duì)神經(jīng)行為系統(tǒng)造成的不良影響，使他們有安全感。
發(fā)展性照顧與支持護(hù)理的實(shí)踐運(yùn)用，使NICU的護(hù)士們看到了未來(lái)早產(chǎn)兒護(hù)理的發(fā)展方向，改變了以往只按程序表對(duì)患兒進(jìn)行護(hù)理的工作方法，我們認(rèn)識(shí)到：早產(chǎn)兒自己不能有效地控制正常的生理和行為反應(yīng)，無(wú)法適應(yīng)環(huán)境的刺激，而護(hù)士們?cè)谟^察和評(píng)估早產(chǎn)兒生理反應(yīng)的基礎(chǔ)上通過(guò)改變監(jiān)護(hù)環(huán)境和護(hù)理活動(dòng)，盡量減少環(huán)境和醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)給患兒帶來(lái)的有害刺激，使刺激適度，從而真正提高早產(chǎn)兒的生活質(zhì)量。