第二十一章 食管、胃、十二指腸疾病
【考綱要求】
1．胃食管反流病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查、診斷、治療。
2．急性胃炎的病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療。
3．慢性胃炎的病因和發(fā)病機(jī)制、病理改變、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查、診斷、治療。來源：考試大
4．消化性潰瘍的概念、病因和發(fā)病機(jī)制、病理改變、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查、診斷、鑒別診斷、治療；并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)。
【考點(diǎn)縱覽】
1．食管下括約肌、膈肌腳、膈食管韌帶、食管與胃之間的銳角等結(jié)構(gòu)構(gòu)成食管抗反流屏障，其結(jié)構(gòu)功能異?？蓪?dǎo)致胃食管返流。以食管下括約肌的功能狀態(tài)最主要。
2．胃食管反流病的主要癥狀為胸骨后燒灼感、反酸和胸痛。
3．內(nèi)鏡檢查是診斷反流性食管炎最準(zhǔn)確的方法。有反流癥狀，內(nèi)鏡檢查有反流性食管炎可確診胃食管反流病，但無反流性食管炎不能排除。對(duì)有典型癥狀而內(nèi)鏡檢查陰性者，可用質(zhì)子泵抑制劑做試驗(yàn)性治療，如療效明顯，一般可考慮診斷。
4．藥物適用于輕、中癥胃食管反流病患者。手術(shù)適用于癥狀重、有嚴(yán)重食管炎的患者。
5．急性胃炎的常見病因?yàn)楦腥?、藥物、乙醇、?yīng)激等，如幽門螺桿菌感染可引起急性胃炎。
6．急診胃鏡在出血后24～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，腐蝕性胃炎急性期，禁忌行胃鏡檢查。
7．HP感染染為慢性胃炎的最主要的病因。掌握HP的致病機(jī)制。
8． CSG腺體基本持完整狀態(tài)。CAG腺體破壞、減少甚至消失。中度以上不典型增生被認(rèn)為是癌前病變。
9．A型胃炎、B型胃炎的臨床區(qū)別，A型胃炎可出現(xiàn)明顯的厭食和體重減輕，可伴有貧血。
10．臨床常用快速尿素酶試驗(yàn)、血清HP抗體測(cè)定等方法檢測(cè)HP。
11．胃鏡下淺表性胃炎以紅為主。胃鏡下萎縮性胃竇炎以白為主。慢性胃炎的確診主要靠胃鏡檢查和胃黏膜活檢。臨床上病因復(fù)雜診斷治療時(shí)應(yīng)綜合分析、綜合治療。
12．可應(yīng)用三聯(lián)療法清除HP。
13．消化性潰瘍指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍。潰瘍是指缺損超過黏膜肌層者。黏膜缺損因與胃酸／胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故稱為消化性潰瘍。
14．幽門螺桿菌（HP)感染是消化性潰瘍的主要病因。空泡毒素（VacA）蛋白和細(xì)胞毒素相關(guān)基因 (CagA）蛋白是HP毒力的主要標(biāo)志。HP引起消化性潰瘍的機(jī)制有HP感染致胃粘膜屏蔽功能削弱的假說和六因素假說。
15．消化性潰瘍發(fā)生機(jī)制中，在胃酸和胃蛋白酶的作用中以壁細(xì)胞數(shù)增多，壁細(xì)胞對(duì)泌酸刺激物敏感性增加及對(duì)酸分泌的抑制減弱為主要因素。壁細(xì)胞有三種受體，即乙酰膽堿受體、組胺和H2受體及促胃液素（胃泌素）受體。
16．在消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制中認(rèn)為是遺傳因素的表現(xiàn)可能主要是由于HP感染在家庭內(nèi)的傳播所致，而非遺傳因素，但遺傳因素的作用不能就此否定。來源：考試大
17．吸煙可通過引起粘膜中PGE減少、壁細(xì)胞增生、胃酸分泌過多、降低幽門括約肌的張力、抑制胰腺分泌HCO-3等作用參與消化性潰瘍的發(fā)生。
18．消化性潰瘍特點(diǎn)：(1)慢性過程；(2)周期性發(fā)作；(3）節(jié)律性上腹痛。DU和GU的疼痛規(guī)律可用于鑒別診斷。幽門管潰瘍易并發(fā)幽門梗阻、出血和穿孔，內(nèi)科治療效果差。球后潰瘍疼痛和放散痛更為嚴(yán)重持續(xù)，易出血，內(nèi)科治療效果差，X線易漏診。
19．出血是消化性潰瘍常見并發(fā)癥。出血前常有上膜疼痛加重表現(xiàn)。
20．消化性潰瘍病人清晨空腹插胃管抽液量＞200ml，應(yīng)考慮幽門梗阻。
21．GU癌變率估計(jì)在1％以下。
22．胃液分析已不做常規(guī)應(yīng)用，BAO>15mmol/h，MAO>60mmol/h，BAO/MA比值＞60%提示有促胃液素瘤。
23．胃鏡檢查可確診消化性潰瘍。PU典型胃鏡所見。
24．典型的X線檢查可觀察消化性潰瘍直接、間接征象。間接征象只提示但不能確診有潰瘍。胃良性潰瘍與惡性潰瘍的鑒別。
25．對(duì)HP相關(guān)性潰瘍的共識(shí)：不論潰瘍初發(fā)或復(fù)發(fā)、活動(dòng)或靜止、有無并發(fā)癥史均應(yīng)抗HP治療。 來源：考試大
26．降低胃酸的藥種的種類。H2RA經(jīng)肝代謝，通過腎小球?yàn)V過和腎小管分泌來排出體外，有嚴(yán)重肝、腎功能不足者應(yīng)適當(dāng)減量。老年人腎清除率下降故亦宜酌減用量。PPI能抑制24h酸分泌的90%，對(duì)基礎(chǔ)胃酸和刺激后的胃酸分泌均有作用，是目前抑酸作用的藥物。構(gòu)櫞酸鉍鉀有使大便發(fā)黑副作用。DU療程為4～6周，GU為6～8周。
27．消化性潰瘍手術(shù)治療的適應(yīng)證。
【歷年考題點(diǎn)津】
1．胃食管反流病的主要發(fā)病機(jī)制不包括
A．夜間胃酸分泌過多
B．下食管括約肌壓力降低
C．異常的下食管括約肌一過性松弛
D．胃排空異常
E．食管酸廓清能力下降
答案：A
2．男性，40歲，胸痛、反酸、燒心、噯氣2個(gè)月，胃鏡檢查食管粘膜未見明顯異常，最有助于明確診斷的檢查是
A．上消化道氣鋇雙重造影
B．C13尿素呼氣試驗(yàn)
C．24小時(shí)胃食管PH監(jiān)測(cè)
D．腹部B超
E．24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)
答案：C
試題點(diǎn)評(píng)：對(duì)有典型癥狀而內(nèi)鏡檢查陰性者，行 24小時(shí)胃食管PH監(jiān)測(cè)，如證實(shí)有食道過度酸反流，胃食管反流病診斷成立。 來源：考試大
3．急性糜爛性胃炎的確診應(yīng)依據(jù)
A．上消化道出血的臨床表現(xiàn)
B．胃液分析
C．X線胃腸鋇餐檢查
D．急診胃鏡檢查
E．腹部B超
答案：D
4．不能作為判斷幽門螺桿菌根除的檢驗(yàn)方法是
A．活組織幽門螺桿菌培養(yǎng)
B．組織學(xué)檢查找幽門螺桿菌
C． C尿素酶呼氣試驗(yàn)
D．快速尿素酶試驗(yàn)
E．血清抗幽門螺桿菌抗體檢測(cè)
答案：E
5．男，35歲，因服吲哚美辛數(shù)片后覺胃痛，今晨嘔咖啡樣胃內(nèi)容物400ml來診。既往無胃病史。首選的檢查是
A．血清胃泌素測(cè)定
B． B型超聲檢查
C． X線胃腸鋇餐
D．急診胃鏡檢查 來源：考試大
E．胃液分析
答案：D
試題點(diǎn)評(píng)：服用非甾體抗炎藥為急性糜爛出血性胃炎常見病因，確診有賴于急診胃鏡檢查。
【考綱要求】
1．胃食管反流病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查、診斷、治療。
2．急性胃炎的病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療。
3．慢性胃炎的病因和發(fā)病機(jī)制、病理改變、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查、診斷、治療。來源：考試大
4．消化性潰瘍的概念、病因和發(fā)病機(jī)制、病理改變、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查、診斷、鑒別診斷、治療；并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)。
【考點(diǎn)縱覽】
1．食管下括約肌、膈肌腳、膈食管韌帶、食管與胃之間的銳角等結(jié)構(gòu)構(gòu)成食管抗反流屏障，其結(jié)構(gòu)功能異?？蓪?dǎo)致胃食管返流。以食管下括約肌的功能狀態(tài)最主要。
2．胃食管反流病的主要癥狀為胸骨后燒灼感、反酸和胸痛。
3．內(nèi)鏡檢查是診斷反流性食管炎最準(zhǔn)確的方法。有反流癥狀，內(nèi)鏡檢查有反流性食管炎可確診胃食管反流病，但無反流性食管炎不能排除。對(duì)有典型癥狀而內(nèi)鏡檢查陰性者，可用質(zhì)子泵抑制劑做試驗(yàn)性治療，如療效明顯，一般可考慮診斷。
4．藥物適用于輕、中癥胃食管反流病患者。手術(shù)適用于癥狀重、有嚴(yán)重食管炎的患者。
5．急性胃炎的常見病因?yàn)楦腥?、藥物、乙醇、?yīng)激等，如幽門螺桿菌感染可引起急性胃炎。
6．急診胃鏡在出血后24～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，腐蝕性胃炎急性期，禁忌行胃鏡檢查。
7．HP感染染為慢性胃炎的最主要的病因。掌握HP的致病機(jī)制。
8． CSG腺體基本持完整狀態(tài)。CAG腺體破壞、減少甚至消失。中度以上不典型增生被認(rèn)為是癌前病變。
9．A型胃炎、B型胃炎的臨床區(qū)別，A型胃炎可出現(xiàn)明顯的厭食和體重減輕，可伴有貧血。
10．臨床常用快速尿素酶試驗(yàn)、血清HP抗體測(cè)定等方法檢測(cè)HP。
11．胃鏡下淺表性胃炎以紅為主。胃鏡下萎縮性胃竇炎以白為主。慢性胃炎的確診主要靠胃鏡檢查和胃黏膜活檢。臨床上病因復(fù)雜診斷治療時(shí)應(yīng)綜合分析、綜合治療。
12．可應(yīng)用三聯(lián)療法清除HP。
13．消化性潰瘍指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍。潰瘍是指缺損超過黏膜肌層者。黏膜缺損因與胃酸／胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故稱為消化性潰瘍。
14．幽門螺桿菌（HP)感染是消化性潰瘍的主要病因。空泡毒素（VacA）蛋白和細(xì)胞毒素相關(guān)基因 (CagA）蛋白是HP毒力的主要標(biāo)志。HP引起消化性潰瘍的機(jī)制有HP感染致胃粘膜屏蔽功能削弱的假說和六因素假說。
15．消化性潰瘍發(fā)生機(jī)制中，在胃酸和胃蛋白酶的作用中以壁細(xì)胞數(shù)增多，壁細(xì)胞對(duì)泌酸刺激物敏感性增加及對(duì)酸分泌的抑制減弱為主要因素。壁細(xì)胞有三種受體，即乙酰膽堿受體、組胺和H2受體及促胃液素（胃泌素）受體。
16．在消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制中認(rèn)為是遺傳因素的表現(xiàn)可能主要是由于HP感染在家庭內(nèi)的傳播所致，而非遺傳因素，但遺傳因素的作用不能就此否定。來源：考試大
17．吸煙可通過引起粘膜中PGE減少、壁細(xì)胞增生、胃酸分泌過多、降低幽門括約肌的張力、抑制胰腺分泌HCO-3等作用參與消化性潰瘍的發(fā)生。
18．消化性潰瘍特點(diǎn)：(1)慢性過程；(2)周期性發(fā)作；(3）節(jié)律性上腹痛。DU和GU的疼痛規(guī)律可用于鑒別診斷。幽門管潰瘍易并發(fā)幽門梗阻、出血和穿孔，內(nèi)科治療效果差。球后潰瘍疼痛和放散痛更為嚴(yán)重持續(xù)，易出血，內(nèi)科治療效果差，X線易漏診。
19．出血是消化性潰瘍常見并發(fā)癥。出血前常有上膜疼痛加重表現(xiàn)。
20．消化性潰瘍病人清晨空腹插胃管抽液量＞200ml，應(yīng)考慮幽門梗阻。
21．GU癌變率估計(jì)在1％以下。
22．胃液分析已不做常規(guī)應(yīng)用，BAO>15mmol/h，MAO>60mmol/h，BAO/MA比值＞60%提示有促胃液素瘤。
23．胃鏡檢查可確診消化性潰瘍。PU典型胃鏡所見。
24．典型的X線檢查可觀察消化性潰瘍直接、間接征象。間接征象只提示但不能確診有潰瘍。胃良性潰瘍與惡性潰瘍的鑒別。
25．對(duì)HP相關(guān)性潰瘍的共識(shí)：不論潰瘍初發(fā)或復(fù)發(fā)、活動(dòng)或靜止、有無并發(fā)癥史均應(yīng)抗HP治療。 來源：考試大
26．降低胃酸的藥種的種類。H2RA經(jīng)肝代謝，通過腎小球?yàn)V過和腎小管分泌來排出體外，有嚴(yán)重肝、腎功能不足者應(yīng)適當(dāng)減量。老年人腎清除率下降故亦宜酌減用量。PPI能抑制24h酸分泌的90%，對(duì)基礎(chǔ)胃酸和刺激后的胃酸分泌均有作用，是目前抑酸作用的藥物。構(gòu)櫞酸鉍鉀有使大便發(fā)黑副作用。DU療程為4～6周，GU為6～8周。
27．消化性潰瘍手術(shù)治療的適應(yīng)證。
【歷年考題點(diǎn)津】
1．胃食管反流病的主要發(fā)病機(jī)制不包括
A．夜間胃酸分泌過多
B．下食管括約肌壓力降低
C．異常的下食管括約肌一過性松弛
D．胃排空異常
E．食管酸廓清能力下降
答案：A
2．男性，40歲，胸痛、反酸、燒心、噯氣2個(gè)月，胃鏡檢查食管粘膜未見明顯異常，最有助于明確診斷的檢查是
A．上消化道氣鋇雙重造影
B．C13尿素呼氣試驗(yàn)
C．24小時(shí)胃食管PH監(jiān)測(cè)
D．腹部B超
E．24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)
答案：C
試題點(diǎn)評(píng)：對(duì)有典型癥狀而內(nèi)鏡檢查陰性者，行 24小時(shí)胃食管PH監(jiān)測(cè)，如證實(shí)有食道過度酸反流，胃食管反流病診斷成立。 來源：考試大
3．急性糜爛性胃炎的確診應(yīng)依據(jù)
A．上消化道出血的臨床表現(xiàn)
B．胃液分析
C．X線胃腸鋇餐檢查
D．急診胃鏡檢查
E．腹部B超
答案：D
4．不能作為判斷幽門螺桿菌根除的檢驗(yàn)方法是
A．活組織幽門螺桿菌培養(yǎng)
B．組織學(xué)檢查找幽門螺桿菌
C． C尿素酶呼氣試驗(yàn)
D．快速尿素酶試驗(yàn)
E．血清抗幽門螺桿菌抗體檢測(cè)
答案：E
5．男，35歲，因服吲哚美辛數(shù)片后覺胃痛，今晨嘔咖啡樣胃內(nèi)容物400ml來診。既往無胃病史。首選的檢查是
A．血清胃泌素測(cè)定
B． B型超聲檢查
C． X線胃腸鋇餐
D．急診胃鏡檢查 來源：考試大
E．胃液分析
答案：D
試題點(diǎn)評(píng)：服用非甾體抗炎藥為急性糜爛出血性胃炎常見病因，確診有賴于急診胃鏡檢查。