第二十二章 肝臟疾病
【考綱要求】
1．肝硬化的病因和發(fā)病機制、病理改變、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、實驗室和其他檢查、診斷及治療。
2．肝性腦病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、實驗室和其他檢查、診斷、鑒別診斷、治療和預防。
3．原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。
【考點縱覽】
1．肝硬化以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節(jié)形成為特征。在我國，病毒性肝是肝硬化的主要病因；在西方國家，酒精性肝硬化更常見。
2．肝硬化的病理分為小結節(jié)性肝硬化、大結節(jié)性肝硬化、大小結節(jié)混合性肝硬化。
3．代償期癥狀較輕，缺乏特異性，多呈間歇性，乏力、食欲減退出現(xiàn)較早、且較突出。失代償期的臨床表現(xiàn)有肝功能減退的臨床表現(xiàn)，門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)。側支循環(huán)的建立和開放的臨床意義。腹水形成的機制及相關因素。
4．并發(fā)癥常是導致病人死亡的主要原因。自發(fā)性腹膜炎的臨床表現(xiàn)。功能性腎衰竭的特征及參與形成的因素。自發(fā)性腹膜炎時腹水檢查的改變。門脈高壓癥時超聲及X線的特征性表現(xiàn)。
5．肝功能試驗的意義。
6．肝穿刺活組織病理檢查若見到假小葉形成可診斷為肝硬化。
7．肝硬化腹水時利尿劑主張排鉀與保鉀利尿劑聯(lián)合應用，利尿速度不宜過猛。嚴格掌握腹腔穿放液的適應證。自發(fā)性腹膜炎抗生素宜聯(lián)合應用，用藥時間不宜少于2周。
8．肝性腦病的發(fā)病機制有氨中毒學說；胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用學說；假神經遞質學說；GABA/BZ學說；氨基酸代謝不平衡學說。
9．肝性腦病時血氨增高的常見原因有攝入過多、低鉀性堿中毒、低血容量及缺氧、感染、低血糖、藥物等；機體清除血氨的主要途徑有合成尿素、合成谷氨酸和谷氨酰胺、腎排泄、肺部呼出。
10．肝性腦病的臨床表現(xiàn)（前驅期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期）。及時發(fā)現(xiàn)前驅期病人對治療及轉歸十分重要。
11．肝性腦病的治療是綜合治療，不能偏頗，消除誘因對治療非常重要。要注意水電解質及酸堿平衡的情況。熟悉降氨藥物的選擇。
12．原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)。肝癌的分型、分期。腫瘤標記物的臨床意義。
13．掌握AFP診斷肝癌的標準。
【歷年考題點津】
1．男性，38歲，患肝硬化3年，一周來畏寒發(fā)熱，體溫38℃左右，全腹痛，腹部明顯膨脹，尿量 500ml/d。住院后經檢查有以下體征，對目前病情判斷最有意義的是
A．蜘蛛痣及肝掌
B．腹壁靜脈曲張呈海蛇頭樣
C．脾腫大
D．全腹壓痛及反跳痛
E．腹部移動性濁音陽性
答案：D
試題點評：肝硬化可并發(fā)自發(fā)性腹膜炎，表現(xiàn)為急性起病，腹痛，腹水迅速增長，體檢可見輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激征。
2．自發(fā)性細菌性腹膜炎常見致病菌應是
A．大腸桿菌和副大腸桿菌
B．溶血鏈球菌和肺炎雙球菌
C．厭氧菌和鏈球菌
D．大腸桿菌和厭氧菌
E．綠膿桿菌和葡萄球菌
答案：B
3．男性，45歲，因患肝硬變腹水用速尿后尿量每日超過2000ml，近日出現(xiàn)四肢肌肉軟弱無力，伴惡心嘔吐，心電圖出現(xiàn)傳導和節(jié)律異常，其原因最可能是
A．低鉀血癥
B．高鉀血癥
C．低鈉血癥
D．高鈉血癥
E．低鎂血癥
答案：A
試題點評：肝硬化大量應用速尿后容易產生低鉀血癥,可產生無力、惡心、嘔吐、心律失常等表現(xiàn)。
(4～7題共用備選答案）
A．男性乳腺發(fā)育
B．食管靜脈曲張
C．氨中毒
D．凝血因子減少
E．黃疸
4．肝硬變時，門靜脈高壓可引起
答案：B
5．肝硬變時，肝臟解毒功能下降表現(xiàn)為
答案：C
6．肝硬變時，肝臟激素滅活功能下降表現(xiàn)為
答案：A
7．肝硬變時，肝臟合成功能下降表現(xiàn)為
答案：D
8．關于肝硬化的敘述中正確的是
A．亞急性重癥型病毒性肝炎多發(fā)展為門脈性肝硬化
B．病變特點是肝細胞壞死、纖維組織增生和假小葉形成
C．門脈高壓癥可表現(xiàn)為出血傾向
D．肝功能不全可表現(xiàn)為脾腫大
E．肝硬化不發(fā)生癌變
答案：B
【考綱要求】
1．肝硬化的病因和發(fā)病機制、病理改變、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、實驗室和其他檢查、診斷及治療。
2．肝性腦病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、實驗室和其他檢查、診斷、鑒別診斷、治療和預防。
3．原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。
【考點縱覽】
1．肝硬化以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節(jié)形成為特征。在我國，病毒性肝是肝硬化的主要病因；在西方國家，酒精性肝硬化更常見。
2．肝硬化的病理分為小結節(jié)性肝硬化、大結節(jié)性肝硬化、大小結節(jié)混合性肝硬化。
3．代償期癥狀較輕，缺乏特異性，多呈間歇性，乏力、食欲減退出現(xiàn)較早、且較突出。失代償期的臨床表現(xiàn)有肝功能減退的臨床表現(xiàn)，門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)。側支循環(huán)的建立和開放的臨床意義。腹水形成的機制及相關因素。
4．并發(fā)癥常是導致病人死亡的主要原因。自發(fā)性腹膜炎的臨床表現(xiàn)。功能性腎衰竭的特征及參與形成的因素。自發(fā)性腹膜炎時腹水檢查的改變。門脈高壓癥時超聲及X線的特征性表現(xiàn)。
5．肝功能試驗的意義。
6．肝穿刺活組織病理檢查若見到假小葉形成可診斷為肝硬化。
7．肝硬化腹水時利尿劑主張排鉀與保鉀利尿劑聯(lián)合應用，利尿速度不宜過猛。嚴格掌握腹腔穿放液的適應證。自發(fā)性腹膜炎抗生素宜聯(lián)合應用，用藥時間不宜少于2周。
8．肝性腦病的發(fā)病機制有氨中毒學說；胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用學說；假神經遞質學說；GABA/BZ學說；氨基酸代謝不平衡學說。
9．肝性腦病時血氨增高的常見原因有攝入過多、低鉀性堿中毒、低血容量及缺氧、感染、低血糖、藥物等；機體清除血氨的主要途徑有合成尿素、合成谷氨酸和谷氨酰胺、腎排泄、肺部呼出。
10．肝性腦病的臨床表現(xiàn)（前驅期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期）。及時發(fā)現(xiàn)前驅期病人對治療及轉歸十分重要。
11．肝性腦病的治療是綜合治療，不能偏頗，消除誘因對治療非常重要。要注意水電解質及酸堿平衡的情況。熟悉降氨藥物的選擇。
12．原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)。肝癌的分型、分期。腫瘤標記物的臨床意義。
13．掌握AFP診斷肝癌的標準。
【歷年考題點津】
1．男性，38歲，患肝硬化3年，一周來畏寒發(fā)熱，體溫38℃左右，全腹痛，腹部明顯膨脹，尿量 500ml/d。住院后經檢查有以下體征，對目前病情判斷最有意義的是
A．蜘蛛痣及肝掌
B．腹壁靜脈曲張呈海蛇頭樣
C．脾腫大
D．全腹壓痛及反跳痛
E．腹部移動性濁音陽性
答案：D
試題點評：肝硬化可并發(fā)自發(fā)性腹膜炎，表現(xiàn)為急性起病，腹痛，腹水迅速增長，體檢可見輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激征。
2．自發(fā)性細菌性腹膜炎常見致病菌應是
A．大腸桿菌和副大腸桿菌
B．溶血鏈球菌和肺炎雙球菌
C．厭氧菌和鏈球菌
D．大腸桿菌和厭氧菌
E．綠膿桿菌和葡萄球菌
答案：B
3．男性，45歲，因患肝硬變腹水用速尿后尿量每日超過2000ml，近日出現(xiàn)四肢肌肉軟弱無力，伴惡心嘔吐，心電圖出現(xiàn)傳導和節(jié)律異常，其原因最可能是
A．低鉀血癥
B．高鉀血癥
C．低鈉血癥
D．高鈉血癥
E．低鎂血癥
答案：A
試題點評：肝硬化大量應用速尿后容易產生低鉀血癥,可產生無力、惡心、嘔吐、心律失常等表現(xiàn)。
(4～7題共用備選答案）
A．男性乳腺發(fā)育
B．食管靜脈曲張
C．氨中毒
D．凝血因子減少
E．黃疸
4．肝硬變時，門靜脈高壓可引起
答案：B
5．肝硬變時，肝臟解毒功能下降表現(xiàn)為
答案：C
6．肝硬變時，肝臟激素滅活功能下降表現(xiàn)為
答案：A
7．肝硬變時，肝臟合成功能下降表現(xiàn)為
答案：D
8．關于肝硬化的敘述中正確的是
A．亞急性重癥型病毒性肝炎多發(fā)展為門脈性肝硬化
B．病變特點是肝細胞壞死、纖維組織增生和假小葉形成
C．門脈高壓癥可表現(xiàn)為出血傾向
D．肝功能不全可表現(xiàn)為脾腫大
E．肝硬化不發(fā)生癌變
答案：B