臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《外科學(xué)》輔導(dǎo)：胃大部切除術(shù)圖解
問題：男性，47歲，半年前開始出現(xiàn)餐后上腹疼痛，經(jīng)服用甲氰咪呱緩解，一周前又出現(xiàn)此癥狀，至醫(yī)院就診，胃鏡發(fā)現(xiàn)胃小彎側(cè)潰瘍性病變，病理證實(shí)良性。何種治療方法為首先
A.內(nèi)科治療
B.畢Ⅰ式胃大部切除
C.畢Ⅱ式胃大部切除
D.迷走神經(jīng)切斷術(shù)
E.近端胃切除
答案及解析：本題選B。
胃潰瘍手術(shù)治療適應(yīng)征，包括：A.嚴(yán)格內(nèi)科治療8-12周，潰瘍不愈合；B.內(nèi)科治療后潰瘍愈合并且繼續(xù)用藥，但潰瘍復(fù)發(fā)者，特別是6~12個(gè)月內(nèi)即復(fù)發(fā)者；C.發(fā)生潰瘍出血，幽門梗阻及潰瘍穿孔；D.胃十二指腸復(fù)合潰瘍；E.直徑2.5cm以上的巨大潰瘍或疑為惡性變者。
根據(jù)以上知識(shí)點(diǎn)，結(jié)合本題，可得出本患者的治療方式應(yīng)選手術(shù)治療。
胃潰瘍的手術(shù)方式主要有：
A.對(duì)無并發(fā)癥的胃潰瘍，可采用胃大部分切除，胃十二指腸吻合治療，即為畢I式。
B.對(duì)于合并潰瘍出血，穿孔，幽門梗阻者，采用胃大部切除術(shù)治療應(yīng)兼顧手術(shù)止血，切除潰瘍或閉合穿孔，解除梗阻。
C.高位胃潰瘍治療的術(shù)式選擇，應(yīng)根據(jù)病人的一般狀況及潰瘍的位置，大小，是否穿透等具體情況而定，一般可行包括潰瘍?cè)趦?nèi)的遠(yuǎn)側(cè)胃大部切除，半口胃空腸吻合。潰瘍位置過高可行潰瘍曠置的遠(yuǎn)側(cè)胃大部切除治療。
D.對(duì)胃后壁穿透性潰瘍，可沿潰瘍切斷，潰瘍面用石炭酸燒灼后曠置于原處，再行胃大部切除治療。
根據(jù)以上知識(shí)點(diǎn)，結(jié)合本題，可做出本題的選擇B。
相關(guān)內(nèi)容
BillrothⅠ式吻合：即殘胃與十二指腸直接吻合，多用于胃潰瘍病人。其優(yōu)點(diǎn)是：
1、方法簡(jiǎn)單，符合生理；
2、能減少或避免膽汁、胰液反流入殘胃，從而減少了殘胃炎、殘胃癌的發(fā)生。
3、膽囊收縮素分泌細(xì)胞主要位于十二指腸內(nèi)，BillrothⅠ式吻合術(shù)后食物經(jīng)過十二指腸，能有效地刺激膽囊收縮素細(xì)胞分泌膽囊收縮素，降低了手術(shù)后膽囊炎、膽囊結(jié)石的發(fā)病率。
對(duì)于潰瘍穿透胰腺等臟器，并與其粘連者，不適合作BillrothⅠ式吻合。因?yàn)橐耆谐凉?，有損傷胰腺甚或膽管的危險(xiǎn)，如切除不足，吻合口張力大，而且術(shù)后潰瘍易復(fù)發(fā)。
BillrothⅡ式吻合：將殘胃與近端空腸相吻合，十二指腸殘端關(guān)閉。優(yōu)點(diǎn)是：
1、可以切除足夠大小的胃而不必?fù)?dān)心吻合口張力問題，術(shù)后吻合潰瘍發(fā)生率低。
2、對(duì)難以切除的十二指腸潰瘍可行Bancroft潰瘍曠置術(shù)。該術(shù)式大的缺點(diǎn)是各種后遺癥較多，膽汁、胰液必經(jīng)胃空腸吻合口，致堿性反流性胃炎。
胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：在距Treitz韌帶10-15cm處切斷空腸，將遠(yuǎn)端空腸經(jīng)結(jié)腸前或后與殘胃吻合，距此吻合口下50cm左右行近、遠(yuǎn)端空腸端側(cè)或側(cè)側(cè)吻合。該法的優(yōu)點(diǎn)在于能較好的預(yù)防膽汁、胰液反流?？漳c間吻合夾角越小，其抗反流效果越佳；兩個(gè)吻合口之間的距離應(yīng)在50cm左右，過短則抗反流作用不佳。手術(shù)操作較繁，如不同時(shí)切斷迷走神經(jīng)，易引發(fā)吻合口潰瘍是其主要缺點(diǎn)。此外，胃切除術(shù)后的后遺癥也并未減少，因此只適用于部分病人。
問題：男性，47歲，半年前開始出現(xiàn)餐后上腹疼痛，經(jīng)服用甲氰咪呱緩解，一周前又出現(xiàn)此癥狀，至醫(yī)院就診，胃鏡發(fā)現(xiàn)胃小彎側(cè)潰瘍性病變，病理證實(shí)良性。何種治療方法為首先
A.內(nèi)科治療
B.畢Ⅰ式胃大部切除
C.畢Ⅱ式胃大部切除
D.迷走神經(jīng)切斷術(shù)
E.近端胃切除
答案及解析：本題選B。
胃潰瘍手術(shù)治療適應(yīng)征，包括：A.嚴(yán)格內(nèi)科治療8-12周，潰瘍不愈合；B.內(nèi)科治療后潰瘍愈合并且繼續(xù)用藥，但潰瘍復(fù)發(fā)者，特別是6~12個(gè)月內(nèi)即復(fù)發(fā)者；C.發(fā)生潰瘍出血，幽門梗阻及潰瘍穿孔；D.胃十二指腸復(fù)合潰瘍；E.直徑2.5cm以上的巨大潰瘍或疑為惡性變者。
根據(jù)以上知識(shí)點(diǎn)，結(jié)合本題，可得出本患者的治療方式應(yīng)選手術(shù)治療。
胃潰瘍的手術(shù)方式主要有：
A.對(duì)無并發(fā)癥的胃潰瘍，可采用胃大部分切除，胃十二指腸吻合治療，即為畢I式。
B.對(duì)于合并潰瘍出血，穿孔，幽門梗阻者，采用胃大部切除術(shù)治療應(yīng)兼顧手術(shù)止血，切除潰瘍或閉合穿孔，解除梗阻。
C.高位胃潰瘍治療的術(shù)式選擇，應(yīng)根據(jù)病人的一般狀況及潰瘍的位置，大小，是否穿透等具體情況而定，一般可行包括潰瘍?cè)趦?nèi)的遠(yuǎn)側(cè)胃大部切除，半口胃空腸吻合。潰瘍位置過高可行潰瘍曠置的遠(yuǎn)側(cè)胃大部切除治療。
D.對(duì)胃后壁穿透性潰瘍，可沿潰瘍切斷，潰瘍面用石炭酸燒灼后曠置于原處，再行胃大部切除治療。
根據(jù)以上知識(shí)點(diǎn)，結(jié)合本題，可做出本題的選擇B。
相關(guān)內(nèi)容
BillrothⅠ式吻合：即殘胃與十二指腸直接吻合，多用于胃潰瘍病人。其優(yōu)點(diǎn)是：
1、方法簡(jiǎn)單，符合生理；
2、能減少或避免膽汁、胰液反流入殘胃，從而減少了殘胃炎、殘胃癌的發(fā)生。
3、膽囊收縮素分泌細(xì)胞主要位于十二指腸內(nèi)，BillrothⅠ式吻合術(shù)后食物經(jīng)過十二指腸，能有效地刺激膽囊收縮素細(xì)胞分泌膽囊收縮素，降低了手術(shù)后膽囊炎、膽囊結(jié)石的發(fā)病率。
對(duì)于潰瘍穿透胰腺等臟器，并與其粘連者，不適合作BillrothⅠ式吻合。因?yàn)橐耆谐凉?，有損傷胰腺甚或膽管的危險(xiǎn)，如切除不足，吻合口張力大，而且術(shù)后潰瘍易復(fù)發(fā)。
BillrothⅡ式吻合：將殘胃與近端空腸相吻合，十二指腸殘端關(guān)閉。優(yōu)點(diǎn)是：
1、可以切除足夠大小的胃而不必?fù)?dān)心吻合口張力問題，術(shù)后吻合潰瘍發(fā)生率低。
2、對(duì)難以切除的十二指腸潰瘍可行Bancroft潰瘍曠置術(shù)。該術(shù)式大的缺點(diǎn)是各種后遺癥較多，膽汁、胰液必經(jīng)胃空腸吻合口，致堿性反流性胃炎。
胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：在距Treitz韌帶10-15cm處切斷空腸，將遠(yuǎn)端空腸經(jīng)結(jié)腸前或后與殘胃吻合，距此吻合口下50cm左右行近、遠(yuǎn)端空腸端側(cè)或側(cè)側(cè)吻合。該法的優(yōu)點(diǎn)在于能較好的預(yù)防膽汁、胰液反流?？漳c間吻合夾角越小，其抗反流效果越佳；兩個(gè)吻合口之間的距離應(yīng)在50cm左右，過短則抗反流作用不佳。手術(shù)操作較繁，如不同時(shí)切斷迷走神經(jīng)，易引發(fā)吻合口潰瘍是其主要缺點(diǎn)。此外，胃切除術(shù)后的后遺癥也并未減少，因此只適用于部分病人。