概述
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種以多關(guān)節(jié)慢性炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性自身免疫性疾病?？砂橛嘘P(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性損害。70％的患者血中類風(fēng)濕因子陽性。我國發(fā)病率為0.34％。
病因
本病病因不清，可能與環(huán)境、細(xì)菌、病毒感染、遺傳、性激素等因素有關(guān)。
1．感染因子
如支原體、分支桿菌、腸道細(xì)菌、某些病毒（如EB病毒）都懷疑與本病有關(guān)，但尚不能確定。
2．易感性
國內(nèi)外均有資料表明具有HLA-DA4分子者發(fā)生類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)性要明顯高于正常人群，提示DA4分子是該病的易感基礎(chǔ)。
發(fā)病機(jī)制
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和發(fā)展是遺傳基因和病原體相互作用的結(jié)果。
當(dāng)抗原進(jìn)入機(jī)體后，被巨噬細(xì)胞所吞噬，與巨噬細(xì)胞膜的HLA-DA分子結(jié)合成復(fù)合物，激活淋巴細(xì)胞，產(chǎn)生大量免疫球蛋白，包括類風(fēng)濕因子（RF），類風(fēng)濕因子與自身IgG結(jié)合形成新的免疫復(fù)合物，并在關(guān)節(jié)滑膜沉積，激活補(bǔ)體，釋放炎性介質(zhì)，造成關(guān)節(jié)局部和關(guān)節(jié)外病變。此種免疫反應(yīng)周而復(fù)始，導(dǎo)致類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的慢性過程。
病理
基本病理改變是滑膜炎，急性期表現(xiàn)滲出性病變和細(xì)胞浸潤，滑膜下層小血管擴(kuò)張，間質(zhì)水腫；慢性期，滑膜變厚，形成許多絨毛樣突起，突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)，并侵入到軟骨和軟骨下的骨質(zhì)。絨毛具有很大的破壞性，又稱“血管翳”，是造成關(guān)節(jié)破壞、畸形、功能障礙的病理基礎(chǔ)。
關(guān)節(jié)以外的病變還有類風(fēng)濕皮下小結(jié)和類風(fēng)濕性脈管炎等。
臨床表現(xiàn)
發(fā)病對(duì)象
發(fā)病自20歲～60歲，45歲左右最常見。女性約為男性患者的2～3倍。
關(guān)節(jié)癥狀
1．晨僵
病變的關(guān)節(jié)在靜止不動(dòng)后出現(xiàn)僵硬，尤以早晨起床后最明顯，活動(dòng)后減輕，故稱“晨僵”，出現(xiàn)在95％以上的患者，可作為鑒別診斷依據(jù)和對(duì)病變活動(dòng)程度進(jìn)行評(píng)估。
2．關(guān)節(jié)腫痛
除晨僵外，關(guān)節(jié)腫痛亦為典型癥狀，且最早出現(xiàn)。雙手近端指間關(guān)節(jié)呈梭形腫大，腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)也常受累，呈對(duì)稱性，其次是足趾、踝等關(guān)節(jié)。
3．肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形
由于癥狀反復(fù)發(fā)作，晚期可因滑膜炎的絨毛破壞軟骨和骨質(zhì)、關(guān)節(jié)周圍的肌健、韌帶受損使關(guān)節(jié)不能保持正常位置，而出現(xiàn)僵硬、畸形、固定、關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮。
關(guān)節(jié)外癥狀
1．類風(fēng)濕結(jié)節(jié)
20％～30％的患者可于關(guān)節(jié)隆突部位皮下出現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，如前臂伸面、鷹咀突附近。其大小不一，質(zhì)硬、對(duì)稱、無壓痛，提示本病活動(dòng)。
2．類風(fēng)濕血管炎
可出現(xiàn)在患者的任一系統(tǒng)，如心肌、骨骼或指端，如指端血管炎導(dǎo)致局部缺血性或血栓性損害，甚至指（趾）壞疽。
3．肺和胸膜
可有肺間質(zhì)變性、胸膜炎、肺結(jié)節(jié)改變等。
4．其他
心包炎、腎損害、肝脾腫大、神經(jīng)系統(tǒng)受損、貧血、血小板減少等。
實(shí)驗(yàn)室和其他檢查
1．血象
輕至中度貧血。
2．血沉
疾病活動(dòng)期加快，緩解期正常。
3．類風(fēng)濕因子（RF）
是一種自身抗體。80％的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者RF陽性。滴度與本病的嚴(yán)重程度成正比。但特異性不強(qiáng)，必須結(jié)合臨床。
4．補(bǔ)體
在活動(dòng)期，可有血清補(bǔ)體升高，少數(shù)合并血管炎者，有低補(bǔ)體血癥。
5．關(guān)節(jié)Ｘ線檢查
早期關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，隨后發(fā)生關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)半脫位，纖維性骨性強(qiáng)直。
斷與鑒別診斷
1．診斷
1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)：
① 晨僵至少一小時(shí)（每天），病程至少6周；
② 有三個(gè)或三個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；
③ 腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫至少6周；
④ 對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫至少6周；
⑤ 有皮下結(jié)節(jié)；
⑥ 手Ｘ線攝片改變（至少有骨質(zhì)稀疏和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）；
⑦ 類風(fēng)濕因子陽性（滴度＞1∶32）。
有上述7項(xiàng)中4項(xiàng)者可診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。
2．鑒別診斷
病 名 發(fā)病人群 臨 床 特 征 實(shí)驗(yàn)室檢查
（器械檢查）
強(qiáng)直性脊柱炎 多見于青壯年男性 以不對(duì)稱的下肢大關(guān)節(jié)炎為主，有家族史 Ｘ線表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎，血清RF（-）
骨關(guān)節(jié)炎 中老年 退行性病變，好發(fā)于負(fù)重的關(guān)節(jié)，如脊柱、膝、膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)痛不明顯 血清RF（-）
風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 多見于青少年 是風(fēng)濕熱的表現(xiàn)之一，無關(guān)節(jié)畸形，可伴咽痛、發(fā)熱、心臟炎等 血清抗鏈球菌溶血素“Ｏ”升高，血清RF（-）
治療
１．一般治療
急性期、發(fā)熱或內(nèi)臟受累者，要臥床休息，關(guān)節(jié)制動(dòng)，加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素的食物。
2．藥物治療
① 非甾體抗生素
通過抑制炎性介質(zhì)的生成，改善關(guān)節(jié)滑膜的充血、滲出，從而抑制關(guān)節(jié)腫痛。
② 腎上腺皮質(zhì)激素
不作首選。有強(qiáng)大的抗炎作用，可使關(guān)節(jié)炎癥狀得到迅速而明顯的緩解，但不能根本控制本病，停藥易復(fù)發(fā)，且長期使用副作用很多，會(huì)造成依賴性。一般選用潑尼松口服，開始30mg～40mg/d，以10mg/d維持。
③ 慢作用抗風(fēng)濕藥
本類藥可能控制本病發(fā)展，多與非甾體抗炎藥聯(lián)合使用。
3．手術(shù)治療
包括關(guān)節(jié)置換和滑膜的切除術(shù)。
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種以多關(guān)節(jié)慢性炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性自身免疫性疾病?？砂橛嘘P(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性損害。70％的患者血中類風(fēng)濕因子陽性。我國發(fā)病率為0.34％。
病因
本病病因不清，可能與環(huán)境、細(xì)菌、病毒感染、遺傳、性激素等因素有關(guān)。
1．感染因子
如支原體、分支桿菌、腸道細(xì)菌、某些病毒（如EB病毒）都懷疑與本病有關(guān)，但尚不能確定。
2．易感性
國內(nèi)外均有資料表明具有HLA-DA4分子者發(fā)生類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)性要明顯高于正常人群，提示DA4分子是該病的易感基礎(chǔ)。
發(fā)病機(jī)制
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和發(fā)展是遺傳基因和病原體相互作用的結(jié)果。
當(dāng)抗原進(jìn)入機(jī)體后，被巨噬細(xì)胞所吞噬，與巨噬細(xì)胞膜的HLA-DA分子結(jié)合成復(fù)合物，激活淋巴細(xì)胞，產(chǎn)生大量免疫球蛋白，包括類風(fēng)濕因子（RF），類風(fēng)濕因子與自身IgG結(jié)合形成新的免疫復(fù)合物，并在關(guān)節(jié)滑膜沉積，激活補(bǔ)體，釋放炎性介質(zhì)，造成關(guān)節(jié)局部和關(guān)節(jié)外病變。此種免疫反應(yīng)周而復(fù)始，導(dǎo)致類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的慢性過程。
病理
基本病理改變是滑膜炎，急性期表現(xiàn)滲出性病變和細(xì)胞浸潤，滑膜下層小血管擴(kuò)張，間質(zhì)水腫；慢性期，滑膜變厚，形成許多絨毛樣突起，突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)，并侵入到軟骨和軟骨下的骨質(zhì)。絨毛具有很大的破壞性，又稱“血管翳”，是造成關(guān)節(jié)破壞、畸形、功能障礙的病理基礎(chǔ)。
關(guān)節(jié)以外的病變還有類風(fēng)濕皮下小結(jié)和類風(fēng)濕性脈管炎等。
臨床表現(xiàn)
發(fā)病對(duì)象
發(fā)病自20歲～60歲，45歲左右最常見。女性約為男性患者的2～3倍。
關(guān)節(jié)癥狀
1．晨僵
病變的關(guān)節(jié)在靜止不動(dòng)后出現(xiàn)僵硬，尤以早晨起床后最明顯，活動(dòng)后減輕，故稱“晨僵”，出現(xiàn)在95％以上的患者，可作為鑒別診斷依據(jù)和對(duì)病變活動(dòng)程度進(jìn)行評(píng)估。
2．關(guān)節(jié)腫痛
除晨僵外，關(guān)節(jié)腫痛亦為典型癥狀，且最早出現(xiàn)。雙手近端指間關(guān)節(jié)呈梭形腫大，腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)也常受累，呈對(duì)稱性，其次是足趾、踝等關(guān)節(jié)。
3．肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形
由于癥狀反復(fù)發(fā)作，晚期可因滑膜炎的絨毛破壞軟骨和骨質(zhì)、關(guān)節(jié)周圍的肌健、韌帶受損使關(guān)節(jié)不能保持正常位置，而出現(xiàn)僵硬、畸形、固定、關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮。
關(guān)節(jié)外癥狀
1．類風(fēng)濕結(jié)節(jié)
20％～30％的患者可于關(guān)節(jié)隆突部位皮下出現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，如前臂伸面、鷹咀突附近。其大小不一，質(zhì)硬、對(duì)稱、無壓痛，提示本病活動(dòng)。
2．類風(fēng)濕血管炎
可出現(xiàn)在患者的任一系統(tǒng)，如心肌、骨骼或指端，如指端血管炎導(dǎo)致局部缺血性或血栓性損害，甚至指（趾）壞疽。
3．肺和胸膜
可有肺間質(zhì)變性、胸膜炎、肺結(jié)節(jié)改變等。
4．其他
心包炎、腎損害、肝脾腫大、神經(jīng)系統(tǒng)受損、貧血、血小板減少等。
實(shí)驗(yàn)室和其他檢查
1．血象
輕至中度貧血。
2．血沉
疾病活動(dòng)期加快，緩解期正常。
3．類風(fēng)濕因子（RF）
是一種自身抗體。80％的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者RF陽性。滴度與本病的嚴(yán)重程度成正比。但特異性不強(qiáng)，必須結(jié)合臨床。
4．補(bǔ)體
在活動(dòng)期，可有血清補(bǔ)體升高，少數(shù)合并血管炎者，有低補(bǔ)體血癥。
5．關(guān)節(jié)Ｘ線檢查
早期關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，隨后發(fā)生關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)半脫位，纖維性骨性強(qiáng)直。
斷與鑒別診斷
1．診斷
1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)：
① 晨僵至少一小時(shí)（每天），病程至少6周；
② 有三個(gè)或三個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；
③ 腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫至少6周；
④ 對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫至少6周；
⑤ 有皮下結(jié)節(jié)；
⑥ 手Ｘ線攝片改變（至少有骨質(zhì)稀疏和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）；
⑦ 類風(fēng)濕因子陽性（滴度＞1∶32）。
有上述7項(xiàng)中4項(xiàng)者可診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。
2．鑒別診斷
病 名 發(fā)病人群 臨 床 特 征 實(shí)驗(yàn)室檢查
（器械檢查）
強(qiáng)直性脊柱炎 多見于青壯年男性 以不對(duì)稱的下肢大關(guān)節(jié)炎為主，有家族史 Ｘ線表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎，血清RF（-）
骨關(guān)節(jié)炎 中老年 退行性病變，好發(fā)于負(fù)重的關(guān)節(jié)，如脊柱、膝、膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)痛不明顯 血清RF（-）
風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 多見于青少年 是風(fēng)濕熱的表現(xiàn)之一，無關(guān)節(jié)畸形，可伴咽痛、發(fā)熱、心臟炎等 血清抗鏈球菌溶血素“Ｏ”升高，血清RF（-）
治療
１．一般治療
急性期、發(fā)熱或內(nèi)臟受累者，要臥床休息，關(guān)節(jié)制動(dòng)，加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素的食物。
2．藥物治療
① 非甾體抗生素
通過抑制炎性介質(zhì)的生成，改善關(guān)節(jié)滑膜的充血、滲出，從而抑制關(guān)節(jié)腫痛。
② 腎上腺皮質(zhì)激素
不作首選。有強(qiáng)大的抗炎作用，可使關(guān)節(jié)炎癥狀得到迅速而明顯的緩解，但不能根本控制本病，停藥易復(fù)發(fā)，且長期使用副作用很多，會(huì)造成依賴性。一般選用潑尼松口服，開始30mg～40mg/d，以10mg/d維持。
③ 慢作用抗風(fēng)濕藥
本類藥可能控制本病發(fā)展，多與非甾體抗炎藥聯(lián)合使用。
3．手術(shù)治療
包括關(guān)節(jié)置換和滑膜的切除術(shù)。