疾病名稱： 動脈導管未閉
疾病介紹： 動脈導管未閉為胎兒時期血液經肺動脈至主動脈的通道（即動脈導管，本應出生后閉合），因某種原因未能閉合的疾患。動脈導管未閉為最常見的先天性疾患，約占先天性疾病的15%，女性比男性多見，動脈導管未閉與其他先天性心臟病合并發(fā)生。動脈導管未閉病因不詳，但有些動脈導管未閉患兒出生一年后可以自行閉合。
發(fā)病機理： 動脈導管未閉 主動脈收縮壓與舒張壓均比肺動脈的收縮壓與舒張壓要高，故發(fā)生連續(xù)的血液左向右的分流。動脈導管未閉肺循環(huán)要同時接受右心室排出的血液和從動脈導管分流來的主動脈血液，因此血流量加大。肺靜脈回流左心室的血液也增加，左心室負荷增加，肺循環(huán)壓力重，左右心室肥厚，肺動脈高壓。動脈導管未閉當脈動脈壓力超過主動脈的壓力時又可發(fā)生血液右向左的分流，臨床上即出現(xiàn)紫紺。
一、動脈導管未閉臨床表現(xiàn)
動脈導管未閉導管粗、分流量大的嬰兒由于肺部充血，易有感冒或呼吸道感染，發(fā)育不良，動脈導管未閉甚至可出現(xiàn)左心衰竭。動脈導管未閉導管細、分流量少者，則終生可無癥狀。
二、動脈導管未閉心臟檢查
動脈導管未閉在胸骨左旁第2肋間聽到響亮粗糙的連續(xù)性機器樣雜音，向左鎖骨下窩或頸部傳導，動脈導管未閉局部可捫及震顫；肺動脈明顯高壓者則僅可聽到收縮期雜音。動脈導管未閉肺動脈瓣區(qū)第二音亢進。動脈導管未閉分流量較大者，心尖部還可聽到柔和的舒張期雜音。動脈導管未閉周圍血管體征有脈壓增寬、宏大，頸部血管搏動增強，四肢動脈可捫及水沖脈和聽到槍擊聲等體征，但動脈導管未閉隨肺動脈壓升高，分流量下降而不顯著，以致消失。
三、動脈導管未閉心電圖檢查
動脈導管未閉導管細小分流量小者正?；螂娸S左偏。分流量較大者示左心室高電壓或左心室肥大。
四、動脈導管未閉X線檢查
動脈導管未閉心影隨分流量而增大，左心緣向下向外延長。動脈導管未閉縱隔陰影增寬，主動脈結突出，可呈漏斗狀，肺動脈圓錐平直或隆出，肺門血管陰影增深，肺紋理增粗。
五、動脈導管未閉超聲心動圖
動脈導管未閉左心房、左心室內徑增大。動脈導管未閉二維切面可示溝通主、肺動脈的動脈導管，并可測出其內徑和長度；動脈導管未閉多普勒示有湍流而可判斷出分流的大小。
六、動脈導管未閉手術適應證
早產動脈導管未閉嬰兒有較高的動脈導管未閉發(fā)病率，且易引起呼吸窘迫癥?？上确淄粗委?，以抑制前列腺素E的合成，促使導管收縮閉合；如不能奏效，即需動脈導管未閉手術。嬰幼兒動脈導管未閉有心力衰竭者應提早手術治療動脈導管未閉。動脈導管未閉最適當?shù)氖中g年齡是6～14歲。動脈導管未閉合并肺動脈高壓者更應及早手術，即使肺動脈壓力升高，只要仍由左向右分流，也應施行動脈導管未閉手術，以防發(fā)展成為逆向分流，失去手術機會。動脈導管未閉成年以后動脈逐漸硬化脆弱，動脈導管未閉手術危險性增大。并發(fā)細菌性心內膜炎者，在抗生素控制感染2個月后施行動脈導管未閉手術。
七、動脈導管未閉手術方法：
動脈導管未閉氣管插管麻醉，置病人右側臥位，行后外側開胸切口，經第4肋間進胸。在肺動脈干捫及震顫即可證實診斷。于迷走神經后方或與醫(yī)學教育網(wǎng)隔神經之間切開縱隔胸膜，充分顯露降主動脈上段和導管的前壁，再將導管上下緣和背側的疏松組織分離。如導管粗短，先游離與導管相連的降主動脈。注意保護喉返神經。導管的處理有兩種方法：
①動脈導管未閉結扎法：適用于嬰幼兒導管細長者，在未閉導管的主和肺動脈端分別用粗絲線結扎。肺動脈壓較高，導管較粗大者必須在控制性降壓下結扎，以免撕裂管壁出血，或未能將管腔完全閉合。亦可先在導管外襯墊滌綸片再動脈導管未閉結扎。
②動脈導管未閉切斷法：適用于導管粗短的病人。用無創(chuàng)傷鉗分別鉗夾未閉導管的主、肺動脈側，邊切邊縫合兩切端。成年肺動脈明顯高壓病例，尤其疑有動脈壁鈣化者，行胸骨正中切口，在低溫體外循環(huán)下阻斷心臟血循環(huán)，經肺動脈切口縫閉動脈導管內口，較為安全。
③動脈導管未閉介入治療：近年來有人經皮穿刺股動脈和股靜脈，分別插入導管至降主動脈上端和肺動脈，而引入細條鋼絲。然后將一塑料塞子塞入股動脈（Porstmann法）或股靜脈（Rashkind法），由心導管頂端沿鋼絲頂入動脈導管將其堵塞。這種不剖胸堵塞法對細小導管的閉合，有很高的成功率。
④動脈導管未閉胸腔鏡鉗閉導管術，適用于嬰兒?！?BR> ［問題］
下列哪種情況常有震顫？請問選哪一個？為什么？
A、主動脈瓣關閉不全
B、肺動脈瓣關閉不全
C、動脈導管未閉
D、二尖瓣關閉不全
E、三尖瓣關閉不全
［解析］
本題選C。
震顫即手接觸到一種顫動感，猶如貓呼吸時觸摸貓背時的感 覺，因而震顫曾有“貓喘”之稱，為心血管器質性病變的體征。震顫的發(fā)生機制與雜音相同，系血液經狹窄的口徑或循異常的方向流動形成湍流造成瓣膜、血管壁或心腔壁振動傳至胸壁所致。血流越快，瓣膜越狹窄，兩方壓差越大，心臟震顫就越強。
疾病介紹： 動脈導管未閉為胎兒時期血液經肺動脈至主動脈的通道（即動脈導管，本應出生后閉合），因某種原因未能閉合的疾患。動脈導管未閉為最常見的先天性疾患，約占先天性疾病的15%，女性比男性多見，動脈導管未閉與其他先天性心臟病合并發(fā)生。動脈導管未閉病因不詳，但有些動脈導管未閉患兒出生一年后可以自行閉合。
發(fā)病機理： 動脈導管未閉 主動脈收縮壓與舒張壓均比肺動脈的收縮壓與舒張壓要高，故發(fā)生連續(xù)的血液左向右的分流。動脈導管未閉肺循環(huán)要同時接受右心室排出的血液和從動脈導管分流來的主動脈血液，因此血流量加大。肺靜脈回流左心室的血液也增加，左心室負荷增加，肺循環(huán)壓力重，左右心室肥厚，肺動脈高壓。動脈導管未閉當脈動脈壓力超過主動脈的壓力時又可發(fā)生血液右向左的分流，臨床上即出現(xiàn)紫紺。
一、動脈導管未閉臨床表現(xiàn)
動脈導管未閉導管粗、分流量大的嬰兒由于肺部充血，易有感冒或呼吸道感染，發(fā)育不良，動脈導管未閉甚至可出現(xiàn)左心衰竭。動脈導管未閉導管細、分流量少者，則終生可無癥狀。
二、動脈導管未閉心臟檢查
動脈導管未閉在胸骨左旁第2肋間聽到響亮粗糙的連續(xù)性機器樣雜音，向左鎖骨下窩或頸部傳導，動脈導管未閉局部可捫及震顫；肺動脈明顯高壓者則僅可聽到收縮期雜音。動脈導管未閉肺動脈瓣區(qū)第二音亢進。動脈導管未閉分流量較大者，心尖部還可聽到柔和的舒張期雜音。動脈導管未閉周圍血管體征有脈壓增寬、宏大，頸部血管搏動增強，四肢動脈可捫及水沖脈和聽到槍擊聲等體征，但動脈導管未閉隨肺動脈壓升高，分流量下降而不顯著，以致消失。
三、動脈導管未閉心電圖檢查
動脈導管未閉導管細小分流量小者正?；螂娸S左偏。分流量較大者示左心室高電壓或左心室肥大。
四、動脈導管未閉X線檢查
動脈導管未閉心影隨分流量而增大，左心緣向下向外延長。動脈導管未閉縱隔陰影增寬，主動脈結突出，可呈漏斗狀，肺動脈圓錐平直或隆出，肺門血管陰影增深，肺紋理增粗。
五、動脈導管未閉超聲心動圖
動脈導管未閉左心房、左心室內徑增大。動脈導管未閉二維切面可示溝通主、肺動脈的動脈導管，并可測出其內徑和長度；動脈導管未閉多普勒示有湍流而可判斷出分流的大小。
六、動脈導管未閉手術適應證
早產動脈導管未閉嬰兒有較高的動脈導管未閉發(fā)病率，且易引起呼吸窘迫癥?？上确淄粗委?，以抑制前列腺素E的合成，促使導管收縮閉合；如不能奏效，即需動脈導管未閉手術。嬰幼兒動脈導管未閉有心力衰竭者應提早手術治療動脈導管未閉。動脈導管未閉最適當?shù)氖中g年齡是6～14歲。動脈導管未閉合并肺動脈高壓者更應及早手術，即使肺動脈壓力升高，只要仍由左向右分流，也應施行動脈導管未閉手術，以防發(fā)展成為逆向分流，失去手術機會。動脈導管未閉成年以后動脈逐漸硬化脆弱，動脈導管未閉手術危險性增大。并發(fā)細菌性心內膜炎者，在抗生素控制感染2個月后施行動脈導管未閉手術。
七、動脈導管未閉手術方法：
動脈導管未閉氣管插管麻醉，置病人右側臥位，行后外側開胸切口，經第4肋間進胸。在肺動脈干捫及震顫即可證實診斷。于迷走神經后方或與醫(yī)學教育網(wǎng)隔神經之間切開縱隔胸膜，充分顯露降主動脈上段和導管的前壁，再將導管上下緣和背側的疏松組織分離。如導管粗短，先游離與導管相連的降主動脈。注意保護喉返神經。導管的處理有兩種方法：
①動脈導管未閉結扎法：適用于嬰幼兒導管細長者，在未閉導管的主和肺動脈端分別用粗絲線結扎。肺動脈壓較高，導管較粗大者必須在控制性降壓下結扎，以免撕裂管壁出血，或未能將管腔完全閉合。亦可先在導管外襯墊滌綸片再動脈導管未閉結扎。
②動脈導管未閉切斷法：適用于導管粗短的病人。用無創(chuàng)傷鉗分別鉗夾未閉導管的主、肺動脈側，邊切邊縫合兩切端。成年肺動脈明顯高壓病例，尤其疑有動脈壁鈣化者，行胸骨正中切口，在低溫體外循環(huán)下阻斷心臟血循環(huán)，經肺動脈切口縫閉動脈導管內口，較為安全。
③動脈導管未閉介入治療：近年來有人經皮穿刺股動脈和股靜脈，分別插入導管至降主動脈上端和肺動脈，而引入細條鋼絲。然后將一塑料塞子塞入股動脈（Porstmann法）或股靜脈（Rashkind法），由心導管頂端沿鋼絲頂入動脈導管將其堵塞。這種不剖胸堵塞法對細小導管的閉合，有很高的成功率。
④動脈導管未閉胸腔鏡鉗閉導管術，適用于嬰兒?！?BR> ［問題］
下列哪種情況常有震顫？請問選哪一個？為什么？
A、主動脈瓣關閉不全
B、肺動脈瓣關閉不全
C、動脈導管未閉
D、二尖瓣關閉不全
E、三尖瓣關閉不全
［解析］
本題選C。
震顫即手接觸到一種顫動感，猶如貓呼吸時觸摸貓背時的感 覺，因而震顫曾有“貓喘”之稱，為心血管器質性病變的體征。震顫的發(fā)生機制與雜音相同，系血液經狹窄的口徑或循異常的方向流動形成湍流造成瓣膜、血管壁或心腔壁振動傳至胸壁所致。血流越快，瓣膜越狹窄，兩方壓差越大，心臟震顫就越強。