[概述]
心臟性猝死是指健康人或在已有的疾病穩(wěn)定的情況下，突然心跳驟停，呼吸也很快停止，腦的供血供氧立即中斷的情況，又稱(chēng)急死，多數(shù)來(lái)不及搶救。猝死主要原因是冠心病。
心臟性猝死是指由于心臟原因引起的無(wú)法預(yù)料的自然死亡?；颊哌^(guò)去有或無(wú)心臟病史，在急性癥狀開(kāi)始的1小時(shí)內(nèi)（亦有規(guī)定為24小時(shí)）發(fā)生心臟驟停，導(dǎo)致腦血流的突然中斷，出現(xiàn)意識(shí)上來(lái)，患者如經(jīng)及時(shí)救治可獲存活，否則就發(fā)生生物學(xué)死亡。心臟驟停是指心臟射血功能的突然終止。導(dǎo)致心臟驟停的病理生理機(jī)制最常見(jiàn)的的是心室顫動(dòng)，其次為緩慢性心律失?；蛐氖彝ｎD、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，較少見(jiàn)為無(wú)脈搏性電活動(dòng)（PEA）。美國(guó)每年約有30萬(wàn)人發(fā)生心臟性猝死，但全部心血管病死亡的50％以上。減少心臟性猝死對(duì)于降低心血管病死亡率有重要意義。
[癥狀體征]
心臟性猝死的經(jīng)過(guò)大抵可分為四個(gè)時(shí)期，即：前驅(qū)性、終末事件開(kāi)始、心臟驟停與生物學(xué)死亡。不同患者各期表現(xiàn)有明顯差異。在猝死前數(shù)天至數(shù)月，有些患者可出現(xiàn)胸痛、氣促、疲乏及心悸等非特異性癥狀。但亦可無(wú)前驅(qū)表現(xiàn)，瞬即發(fā)生心臟驟停。周末事件是由心血管狀態(tài)出現(xiàn)急劇變化導(dǎo)致發(fā)生心臟驟停開(kāi)始，持續(xù)約1小時(shí)以?xún)?nèi)。此期內(nèi)可出現(xiàn)心率加快，室性異位波動(dòng)與室性心動(dòng)過(guò)速。
心臟驟停后腦血流量急劇減少，導(dǎo)致意識(shí)突然喪失。下列體征有助立即判斷是否發(fā)生心臟驟停：意識(shí)喪失，頸、股動(dòng)脈搏動(dòng)消失，呼吸斷續(xù)或停止，皮膚蒼白或明顯發(fā)紺。如聽(tīng)診心音消失更可確立診斷。以上觀察與檢查應(yīng)迅速完成，以便立即進(jìn)行復(fù)蘇處理。
從心臟驟停至發(fā)生生物學(xué)死亡時(shí)間的長(zhǎng)短取決于原來(lái)病變性質(zhì)，以及心臟驟停至復(fù)蘇開(kāi)始的時(shí)間。心室顫動(dòng)發(fā)生后，患者將在4－6分鐘內(nèi)發(fā)生不可逆性腦損害，隨后經(jīng)數(shù)分鐘過(guò)渡到生物學(xué)死亡。持續(xù)性室速引起者時(shí)間略長(zhǎng)些，但如未能自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)或被治療終止，最終會(huì)演變?yōu)樾氖翌潉?dòng)或心搏停頓。心搏停頓或心動(dòng)過(guò)緩導(dǎo)致的心臟驟停。進(jìn)展至生物學(xué)死亡的時(shí)間更為短促。
[疾病病因]
在西方國(guó)家，心臟性猝死中至少80％由冠心病及其并發(fā)癥所致。25％冠心病者以心臟性猝死為首發(fā)臨床表現(xiàn)。左室射血分?jǐn)?shù)低于30％是冠心病猝死的的預(yù)測(cè)因素，頻發(fā)性與復(fù)雜性室性期前收縮的存在，亦預(yù)示心肌梗死存活者發(fā)生猝死的危險(xiǎn)。除冠心病以外，心肌病、充血性心力衰竭、心瓣膜病、先天性心血管病、傳導(dǎo)系統(tǒng)病變、先天性與獲得性QT間期延長(zhǎng)綜合征、不明原因的心室顫動(dòng)、神經(jīng)內(nèi)分泌等因素所致的電不穩(wěn)定性等均可導(dǎo)致猝死。
[病理生理]
病理：病理解剖發(fā)現(xiàn)，81％心臟性猝死的主要病因是冠心病。常見(jiàn)的病理改變?yōu)閺V泛的多支冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。急性冠狀動(dòng)脈血栓形成，作為心臟性猝死的促發(fā)因素在單支血管病、尸解發(fā)現(xiàn)的急性心肌梗死和有前驅(qū)癥狀的猝死患者中起作用。偶爾，冠狀動(dòng)脈痙攣引起急性缺血，也可導(dǎo)致心臟性猝死。
心臟性猝死尸解發(fā)現(xiàn)愈合的心肌梗死，發(fā)生率作40％－70％之間。急性心肌梗死的發(fā)生率較少，約20％左右。
病理生理：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致致命性快速性心律失常的機(jī)制尚未完全明了。冠狀動(dòng)脈病變時(shí)心肌血流量恒定減少，心肌代謝變化與電穩(wěn)定性喪失均可引起心律失常與猝死。左室心肌因長(zhǎng)期處于壓力超負(fù)荷狀態(tài)，以及缺血損傷后細(xì)胞電生理異常，也易發(fā)生心室顫動(dòng)。急性缺血時(shí)心肌細(xì)胞膜被破壞，鉀離子外逸、鈣離子內(nèi)流，酸中毒、腎上腺受體活性與自主神經(jīng)調(diào)節(jié)改變，亦可致電不穩(wěn)定性增加。同時(shí)，缺血增加病變與正常組織的復(fù)極彌散性，誘發(fā)部分除極組織內(nèi)的慢通道觸發(fā)活動(dòng)，最終導(dǎo)致心室顫動(dòng)。
心動(dòng)過(guò)緩與心搏停頓引起的心臟驟停常見(jiàn)于嚴(yán)重的心臟病患者。缺氧、酸中毒、休克、腎衰竭、損傷等導(dǎo)致細(xì)胞外鉀濃度升高，使浦肯野系統(tǒng)細(xì)胞部分除極、4相期自發(fā)除率降低，失去自律性。長(zhǎng)時(shí)間的心搏停頓最終可演變?yōu)樾氖翌潉?dòng)或持續(xù)性心搏停頓。
無(wú)脈搏性電活動(dòng)是指心臟保留心電的節(jié)律性，但喪失有效的機(jī)械功能，過(guò)去稱(chēng)為電機(jī)械偶聯(lián)失效。原發(fā)性者常見(jiàn)于嚴(yán)重心臟病的終末期、急性缺血或長(zhǎng)時(shí)間心臟驟停復(fù)蘇后。繼發(fā)性可見(jiàn)于大面積肺梗死、人工心臟瓣膜急性失效、心包積血引起的突然心臟靜脈回流中斷。無(wú)脈搏性電活動(dòng)與細(xì)胞內(nèi)鈣離子代謝障礙，細(xì)胞內(nèi)酸中毒以及三磷酸苷的缺失有關(guān)。
［問(wèn)題］
引起心臟性猝死最主要病因是?。?）
A.心肌疾病
B.主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄
C.冠心病及其并發(fā)癥
D.二尖瓣脫垂
E.預(yù)激綜合征
［解析］
本題選C。
絕大多數(shù)心臟性猝死發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病的患者。在西方國(guó)家，心臟性猝死中約80％由冠心病及其并發(fā)癥引起。各種心肌病引起的心臟性猝死約占5％～15％，是冠心病易患年齡前心臟性猝死的主要原因。其他原因包括先天性與獲得性長(zhǎng)QT綜合征、Brugada綜合征等。
心臟性猝死是指健康人或在已有的疾病穩(wěn)定的情況下，突然心跳驟停，呼吸也很快停止，腦的供血供氧立即中斷的情況，又稱(chēng)急死，多數(shù)來(lái)不及搶救。猝死主要原因是冠心病。
心臟性猝死是指由于心臟原因引起的無(wú)法預(yù)料的自然死亡?；颊哌^(guò)去有或無(wú)心臟病史，在急性癥狀開(kāi)始的1小時(shí)內(nèi)（亦有規(guī)定為24小時(shí)）發(fā)生心臟驟停，導(dǎo)致腦血流的突然中斷，出現(xiàn)意識(shí)上來(lái)，患者如經(jīng)及時(shí)救治可獲存活，否則就發(fā)生生物學(xué)死亡。心臟驟停是指心臟射血功能的突然終止。導(dǎo)致心臟驟停的病理生理機(jī)制最常見(jiàn)的的是心室顫動(dòng)，其次為緩慢性心律失?；蛐氖彝ｎD、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，較少見(jiàn)為無(wú)脈搏性電活動(dòng)（PEA）。美國(guó)每年約有30萬(wàn)人發(fā)生心臟性猝死，但全部心血管病死亡的50％以上。減少心臟性猝死對(duì)于降低心血管病死亡率有重要意義。
[癥狀體征]
心臟性猝死的經(jīng)過(guò)大抵可分為四個(gè)時(shí)期，即：前驅(qū)性、終末事件開(kāi)始、心臟驟停與生物學(xué)死亡。不同患者各期表現(xiàn)有明顯差異。在猝死前數(shù)天至數(shù)月，有些患者可出現(xiàn)胸痛、氣促、疲乏及心悸等非特異性癥狀。但亦可無(wú)前驅(qū)表現(xiàn)，瞬即發(fā)生心臟驟停。周末事件是由心血管狀態(tài)出現(xiàn)急劇變化導(dǎo)致發(fā)生心臟驟停開(kāi)始，持續(xù)約1小時(shí)以?xún)?nèi)。此期內(nèi)可出現(xiàn)心率加快，室性異位波動(dòng)與室性心動(dòng)過(guò)速。
心臟驟停后腦血流量急劇減少，導(dǎo)致意識(shí)突然喪失。下列體征有助立即判斷是否發(fā)生心臟驟停：意識(shí)喪失，頸、股動(dòng)脈搏動(dòng)消失，呼吸斷續(xù)或停止，皮膚蒼白或明顯發(fā)紺。如聽(tīng)診心音消失更可確立診斷。以上觀察與檢查應(yīng)迅速完成，以便立即進(jìn)行復(fù)蘇處理。
從心臟驟停至發(fā)生生物學(xué)死亡時(shí)間的長(zhǎng)短取決于原來(lái)病變性質(zhì)，以及心臟驟停至復(fù)蘇開(kāi)始的時(shí)間。心室顫動(dòng)發(fā)生后，患者將在4－6分鐘內(nèi)發(fā)生不可逆性腦損害，隨后經(jīng)數(shù)分鐘過(guò)渡到生物學(xué)死亡。持續(xù)性室速引起者時(shí)間略長(zhǎng)些，但如未能自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)或被治療終止，最終會(huì)演變?yōu)樾氖翌潉?dòng)或心搏停頓。心搏停頓或心動(dòng)過(guò)緩導(dǎo)致的心臟驟停。進(jìn)展至生物學(xué)死亡的時(shí)間更為短促。
[疾病病因]
在西方國(guó)家，心臟性猝死中至少80％由冠心病及其并發(fā)癥所致。25％冠心病者以心臟性猝死為首發(fā)臨床表現(xiàn)。左室射血分?jǐn)?shù)低于30％是冠心病猝死的的預(yù)測(cè)因素，頻發(fā)性與復(fù)雜性室性期前收縮的存在，亦預(yù)示心肌梗死存活者發(fā)生猝死的危險(xiǎn)。除冠心病以外，心肌病、充血性心力衰竭、心瓣膜病、先天性心血管病、傳導(dǎo)系統(tǒng)病變、先天性與獲得性QT間期延長(zhǎng)綜合征、不明原因的心室顫動(dòng)、神經(jīng)內(nèi)分泌等因素所致的電不穩(wěn)定性等均可導(dǎo)致猝死。
[病理生理]
病理：病理解剖發(fā)現(xiàn)，81％心臟性猝死的主要病因是冠心病。常見(jiàn)的病理改變?yōu)閺V泛的多支冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。急性冠狀動(dòng)脈血栓形成，作為心臟性猝死的促發(fā)因素在單支血管病、尸解發(fā)現(xiàn)的急性心肌梗死和有前驅(qū)癥狀的猝死患者中起作用。偶爾，冠狀動(dòng)脈痙攣引起急性缺血，也可導(dǎo)致心臟性猝死。
心臟性猝死尸解發(fā)現(xiàn)愈合的心肌梗死，發(fā)生率作40％－70％之間。急性心肌梗死的發(fā)生率較少，約20％左右。
病理生理：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致致命性快速性心律失常的機(jī)制尚未完全明了。冠狀動(dòng)脈病變時(shí)心肌血流量恒定減少，心肌代謝變化與電穩(wěn)定性喪失均可引起心律失常與猝死。左室心肌因長(zhǎng)期處于壓力超負(fù)荷狀態(tài)，以及缺血損傷后細(xì)胞電生理異常，也易發(fā)生心室顫動(dòng)。急性缺血時(shí)心肌細(xì)胞膜被破壞，鉀離子外逸、鈣離子內(nèi)流，酸中毒、腎上腺受體活性與自主神經(jīng)調(diào)節(jié)改變，亦可致電不穩(wěn)定性增加。同時(shí)，缺血增加病變與正常組織的復(fù)極彌散性，誘發(fā)部分除極組織內(nèi)的慢通道觸發(fā)活動(dòng)，最終導(dǎo)致心室顫動(dòng)。
心動(dòng)過(guò)緩與心搏停頓引起的心臟驟停常見(jiàn)于嚴(yán)重的心臟病患者。缺氧、酸中毒、休克、腎衰竭、損傷等導(dǎo)致細(xì)胞外鉀濃度升高，使浦肯野系統(tǒng)細(xì)胞部分除極、4相期自發(fā)除率降低，失去自律性。長(zhǎng)時(shí)間的心搏停頓最終可演變?yōu)樾氖翌潉?dòng)或持續(xù)性心搏停頓。
無(wú)脈搏性電活動(dòng)是指心臟保留心電的節(jié)律性，但喪失有效的機(jī)械功能，過(guò)去稱(chēng)為電機(jī)械偶聯(lián)失效。原發(fā)性者常見(jiàn)于嚴(yán)重心臟病的終末期、急性缺血或長(zhǎng)時(shí)間心臟驟停復(fù)蘇后。繼發(fā)性可見(jiàn)于大面積肺梗死、人工心臟瓣膜急性失效、心包積血引起的突然心臟靜脈回流中斷。無(wú)脈搏性電活動(dòng)與細(xì)胞內(nèi)鈣離子代謝障礙，細(xì)胞內(nèi)酸中毒以及三磷酸苷的缺失有關(guān)。
［問(wèn)題］
引起心臟性猝死最主要病因是?。?）
A.心肌疾病
B.主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄
C.冠心病及其并發(fā)癥
D.二尖瓣脫垂
E.預(yù)激綜合征
［解析］
本題選C。
絕大多數(shù)心臟性猝死發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病的患者。在西方國(guó)家，心臟性猝死中約80％由冠心病及其并發(fā)癥引起。各種心肌病引起的心臟性猝死約占5％～15％，是冠心病易患年齡前心臟性猝死的主要原因。其他原因包括先天性與獲得性長(zhǎng)QT綜合征、Brugada綜合征等。