在臨床中，對(duì)于大量心包積液患者需行多次穿刺引流，以前有的需經(jīng)外科開窗置管引流，既給患者帶來痛苦又增加醫(yī)務(wù)人員的工作量。我院于2000年1月~2005年12月，對(duì)15例大量心包積液患者采用中心靜脈導(dǎo)管穿刺置管引流，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組15例均為2006年1月~2005年12月我院住院患者，男9例，女6例，年齡40~72歲，平均54.5歲。所有患者均有不同程度的咳嗽、胸悶、呼吸困難等臨床癥狀，心音低鈍，有4例合并腹水、頸靜脈怒張、雙下肢水腫。胸片提示心影增大，有3例為燒瓶狀。積液情況：腫瘤性積液6例，化膿性2例，結(jié)核性5例，不明原因2例。劍下引流13例，心尖部引流2例。
1.2 治療方法 穿刺點(diǎn)選擇：一為胸骨劍突與左肋緣相交點(diǎn)下1~2 cm處；若肝腫大明顯者選為胸骨左緣第5肋間心濁音界內(nèi)1~2 cm處。限定最長進(jìn)針長度：定好穿刺點(diǎn)后，根據(jù)超聲檢查圖像測量皮膚與舒張期心肌外膜的距離，并將此距離減0.5 cm以上，以免抽液時(shí)由于液體的減少，心肌與針頭間的距離縮短而傷及心肌。穿刺方向：劍突下時(shí)，指向左肩且與身體冠狀面成15°~30°，緊貼胸骨后進(jìn)針；胸骨左緣時(shí)，垂直向后或稍向內(nèi)后?；颊咝碾姟⒀獕罕O(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，取坐位或半臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，用普通7號(hào)針抽取2%利多卡因局部麻醉，打開中心靜脈穿刺包，采用Seldinger法穿刺，從定位處進(jìn)針，帶負(fù)壓穿刺，一旦刺入心包腔即可有積液涌入針筒，即停止穿刺。針筒后端或穿刺針側(cè)管置入J型導(dǎo)引鋼絲入心包腔，約20 cm，退出穿刺針，用擴(kuò)張管擴(kuò)張穿刺部位的皮膚及皮下組織，沿導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管入心包腔，并調(diào)節(jié)好置管的深度，約10~15 cm左右，退出導(dǎo)絲，抽取積液順暢后用絲線固定中心靜脈導(dǎo)管，用敷帖固定導(dǎo)管與皮膚上，導(dǎo)管另一端接入引流袋或連輸液器與特定容器中，以利于取樣送檢。每次引流后，用肝素帽封管以備第2次引流。
2 結(jié)果
15例患者均成功置管引流積液，首次引流量100~300 ml，置管時(shí)間為2~10天。每例引流量約200~3000 ml。通過肝素帽的封管可以間斷引流，直到復(fù)查B超提示積液明顯減少，癥狀明顯改善后拔除中心靜脈管。有1例穿刺時(shí)出現(xiàn)冷汗、血壓下降、心跳緩慢，給予吸氧、平臥及阿托品等處理后改善。另1例心尖部引流者，由于肌肉收縮滑落，需重新置入導(dǎo)管。其余患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，也未發(fā)生穿刺部位皮膚感染。
3 討論
心包穿刺是大量心包積液患者有效的治療手段。中心靜脈導(dǎo)管置管法與傳統(tǒng)的穿刺法相比，有以下優(yōu)越性:(1)操作簡便易行,一次穿刺便可置入,導(dǎo)管尖端柔軟對(duì)心肌無刺激和損傷;(2)可一次性或分次地將心包積液盡可能排盡,使腔內(nèi)殘留液盡可能減少,這樣有利于減輕患者癥狀,也有利于提高局部的藥物濃度;(3)留置導(dǎo)管對(duì)患者創(chuàng)傷小,體表的部分易于固定,開閉方便,不妨礙患者活動(dòng),可長期留置及定期局部化療；(4)因積液較黏稠或有絮狀物,可能出現(xiàn)引流不暢或堵塞現(xiàn)象,可用生理鹽水及尿激酶進(jìn)行沖洗。心包穿刺法是技術(shù)要求較高的有創(chuàng)操作，要注意以下幾點(diǎn)：(1)術(shù)前行凝血全套和血常規(guī)檢查，以排除嚴(yán)重凝血障礙性疾??；(2)術(shù)前向患者及家屬說明穿刺的重要性及穿刺過程中出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性等，以取得信任和配合，消除其恐懼心理；(3)必須有胸部X線及經(jīng)B超證實(shí)并定位；(4)嚴(yán)格無菌操作，及時(shí)更換無菌紗布；(5)穿刺時(shí)隨時(shí)觀察患者的變化，以便及時(shí)處理；(6)引流量第一次應(yīng)小于200 ml,以后可以逐漸增加，一次引流不超過500 ml，引流速度不要太快，以防出現(xiàn)肺水腫；(7)引流液流出無增多時(shí)，需復(fù)查B超，檢查是否積液減少無法引流還是導(dǎo)管堵塞。
總之，用本法穿刺引流與傳統(tǒng)的心包開窗引流及反復(fù)穿刺抽液比，明顯減少了操作的危險(xiǎn)性，具有簡單、安全、有效等特點(diǎn)，值得臨床推廣。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組15例均為2006年1月~2005年12月我院住院患者，男9例，女6例，年齡40~72歲，平均54.5歲。所有患者均有不同程度的咳嗽、胸悶、呼吸困難等臨床癥狀，心音低鈍，有4例合并腹水、頸靜脈怒張、雙下肢水腫。胸片提示心影增大，有3例為燒瓶狀。積液情況：腫瘤性積液6例，化膿性2例，結(jié)核性5例，不明原因2例。劍下引流13例，心尖部引流2例。
1.2 治療方法 穿刺點(diǎn)選擇：一為胸骨劍突與左肋緣相交點(diǎn)下1~2 cm處；若肝腫大明顯者選為胸骨左緣第5肋間心濁音界內(nèi)1~2 cm處。限定最長進(jìn)針長度：定好穿刺點(diǎn)后，根據(jù)超聲檢查圖像測量皮膚與舒張期心肌外膜的距離，并將此距離減0.5 cm以上，以免抽液時(shí)由于液體的減少，心肌與針頭間的距離縮短而傷及心肌。穿刺方向：劍突下時(shí)，指向左肩且與身體冠狀面成15°~30°，緊貼胸骨后進(jìn)針；胸骨左緣時(shí)，垂直向后或稍向內(nèi)后?；颊咝碾姟⒀獕罕O(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，取坐位或半臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，用普通7號(hào)針抽取2%利多卡因局部麻醉，打開中心靜脈穿刺包，采用Seldinger法穿刺，從定位處進(jìn)針，帶負(fù)壓穿刺，一旦刺入心包腔即可有積液涌入針筒，即停止穿刺。針筒后端或穿刺針側(cè)管置入J型導(dǎo)引鋼絲入心包腔，約20 cm，退出穿刺針，用擴(kuò)張管擴(kuò)張穿刺部位的皮膚及皮下組織，沿導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管入心包腔，并調(diào)節(jié)好置管的深度，約10~15 cm左右，退出導(dǎo)絲，抽取積液順暢后用絲線固定中心靜脈導(dǎo)管，用敷帖固定導(dǎo)管與皮膚上，導(dǎo)管另一端接入引流袋或連輸液器與特定容器中，以利于取樣送檢。每次引流后，用肝素帽封管以備第2次引流。
2 結(jié)果
15例患者均成功置管引流積液，首次引流量100~300 ml，置管時(shí)間為2~10天。每例引流量約200~3000 ml。通過肝素帽的封管可以間斷引流，直到復(fù)查B超提示積液明顯減少，癥狀明顯改善后拔除中心靜脈管。有1例穿刺時(shí)出現(xiàn)冷汗、血壓下降、心跳緩慢，給予吸氧、平臥及阿托品等處理后改善。另1例心尖部引流者，由于肌肉收縮滑落，需重新置入導(dǎo)管。其余患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，也未發(fā)生穿刺部位皮膚感染。
3 討論
心包穿刺是大量心包積液患者有效的治療手段。中心靜脈導(dǎo)管置管法與傳統(tǒng)的穿刺法相比，有以下優(yōu)越性:(1)操作簡便易行,一次穿刺便可置入,導(dǎo)管尖端柔軟對(duì)心肌無刺激和損傷;(2)可一次性或分次地將心包積液盡可能排盡,使腔內(nèi)殘留液盡可能減少,這樣有利于減輕患者癥狀,也有利于提高局部的藥物濃度;(3)留置導(dǎo)管對(duì)患者創(chuàng)傷小,體表的部分易于固定,開閉方便,不妨礙患者活動(dòng),可長期留置及定期局部化療；(4)因積液較黏稠或有絮狀物,可能出現(xiàn)引流不暢或堵塞現(xiàn)象,可用生理鹽水及尿激酶進(jìn)行沖洗。心包穿刺法是技術(shù)要求較高的有創(chuàng)操作，要注意以下幾點(diǎn)：(1)術(shù)前行凝血全套和血常規(guī)檢查，以排除嚴(yán)重凝血障礙性疾??；(2)術(shù)前向患者及家屬說明穿刺的重要性及穿刺過程中出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性等，以取得信任和配合，消除其恐懼心理；(3)必須有胸部X線及經(jīng)B超證實(shí)并定位；(4)嚴(yán)格無菌操作，及時(shí)更換無菌紗布；(5)穿刺時(shí)隨時(shí)觀察患者的變化，以便及時(shí)處理；(6)引流量第一次應(yīng)小于200 ml,以后可以逐漸增加，一次引流不超過500 ml，引流速度不要太快，以防出現(xiàn)肺水腫；(7)引流液流出無增多時(shí)，需復(fù)查B超，檢查是否積液減少無法引流還是導(dǎo)管堵塞。
總之，用本法穿刺引流與傳統(tǒng)的心包開窗引流及反復(fù)穿刺抽液比，明顯減少了操作的危險(xiǎn)性，具有簡單、安全、有效等特點(diǎn)，值得臨床推廣。