輸液療法是臨床常用的治療方法。液體直接進入靜脈，藥效快，利用率高。靜脈輸液還具有液體和藥物的輸入速度和量可控的優(yōu)點，是臨床搶救和治療患者的重要措施之一。然而臨床上也存在著濫用和不合理使用輸液療法的現(xiàn)象，?？梢疠斠翰l(fā)癥和不良反應，應引起高度重視。
1.輸液的并發(fā)癥
1.1對水-電解質(zhì)-酸堿平衡的影響
1.1.1稀釋作用大輸液制劑除碳酸氫鈉外，其他輸液劑的pH均<7.0，如在短時間輸入大量液體，易產(chǎn)生稀釋性酸中毒。輸入晶體液將導致稀釋性低蛋白血癥，使組織細胞內(nèi)發(fā)生水腫，體循環(huán)容量失調(diào)，影響多器官功能。大量輸入不含鉀的液體造成稀釋性低血鉀，有可能引起嚴重心律紊亂、酸堿失衡和腸功能紊亂。如同時應用排鉀利尿劑更會加重病情。
1.1.2循環(huán)超負荷輸液量過多或輸注過快，大量液體進入血液循環(huán)會出現(xiàn)循環(huán)超負荷反應。患者可表現(xiàn)為突發(fā)性呼吸困難、發(fā)紺、心悸、劇烈咳嗽、煩躁不安及粉紅色泡沫痰等急性肺水腫或心力衰竭癥狀。血容量增加，電解質(zhì)紊亂等可加重患者的心臟負擔，特別是心功能失代償及腎清除能力低下的患者。老年體弱者也因生理機能減退易發(fā)生循環(huán)超負荷反應。輸入高滲制劑（如氨基酸、甘露醇等），可因滲透壓的改變使組織間液體向血循環(huán)轉(zhuǎn)運，當輸入速度超過患者的代償能力時亦可造成循環(huán)超負荷。
1.2病原微生物污染反應
1.2.1熱原反應熱原反應特指為由輸入致病量的致熱原引發(fā)的以發(fā)熱、寒戰(zhàn)為主的全身性反應。國內(nèi)文獻中輸液反應常被含混地指為熱原反應，主要原因在于熱原反應的嚴重性。致熱原可由輸液用物品和輸注過程引入，患者對致熱原的耐受程度，也可影響患者的臨床反應。輸入的液體過多，還可因致熱原累積，超過內(nèi)毒素閾劑量，而導致熱原反應。嚴重者可發(fā)生昏迷和血壓下降，出現(xiàn)休克和呼吸衰竭等癥狀而導致死亡。
感染性疾病在自然病程和治療過程中細菌內(nèi)毒素釋放入血，腸道和肝臟功能受損引起的腸源性內(nèi)毒素入血均可引起熱原反應。而國內(nèi)普遍存在的靜脈給藥率高，尤其是重癥患者，輸液治療時間持續(xù)約24h的現(xiàn)象相當普遍，極易造成對致熱原來源的誤判。合理應用輸液療法不僅可以減少熱原反應，還有助于糾正對臨床輸液反應的不正確認識。
1.2.2導管相關(guān)性感染靜脈置管可引起血栓、感染等并發(fā)癥，導管相關(guān)性感染已成為醫(yī)源性感染的重要途徑，尤其是危重癥患者臨床常反復從導管取血標本或加入藥物，這些操作會增加患者被感染的機會。國內(nèi)靜脈輸液率高相應地導致靜脈導管使用率也高。另外，導管內(nèi)及導管、針頭周圍血小板聚集也是血栓形成的開始。
1.2.3微粒反應輸液、藥物、配制過程中的多次加藥及穿刺均會帶入微粒，輸液環(huán)境中的細小微粒也可能進入藥液。因而，微粒污染是輸液中普遍存在的并發(fā)癥。當微粒進入肺微血管，可引起巨嗜細胞增生而導致肉芽腫、肺栓塞，也可引起熱原樣反應；微粒較大者，可直接引起血管閉塞，局部組織缺血和水腫；紅細胞聚集在異物上可形成血栓；某些微粒還可引起變態(tài)反應。生物制品，尤其是血液制品，即使是正常配制操作也可能溶解不完全；配制操作稍有不當（如振搖、消毒液、溫度等因素）均可導致藥物不能完全溶解，產(chǎn)生肉眼可見或難以觀察的不溶性物質(zhì)。
1.2.4細菌病毒感染靜脈注射傳播血源性病原體的可能性比皮下和肌肉注射更大。注射器使用的時間過長，受到了空氣中的細菌或操作人員污染；注射部位皮膚消毒不嚴；醫(yī)務(wù)人員本身患咽峽炎或皮膚化膿性感染污染了注射用具等，均可引起膿腫、敗血癥、乙型肝炎、艾滋病等嚴重疾病的醫(yī)源性傳播。有關(guān)"安全注射"問題已引起了廣泛的重視，WHO的調(diào)查顯示，發(fā)展中國家的不安全注射問題十分嚴重，每年全世界因不安全注射引起的乙型肝炎病毒感染為800～1600萬人，丙型肝炎病毒感染為230萬～470萬人，人類免疫缺陷病毒感染為8萬～16萬人。在我國亦普遍存在著濫用注射方法給藥，且人群中經(jīng)注射傳播的血源性感染患病率高。據(jù)流行病學調(diào)查，我國HBsAg陽性者約1.2億。
1.3輸液操作不當引起的反應
臨床輸液操作不當可引起空氣栓塞、靜脈炎、感染、嚴重心律失常、創(chuàng)傷性麻痹和過敏性休克等。
1.3.1栓塞空氣栓塞是一種嚴重的并發(fā)癥狀，可直接導致患者死亡。靜脈插管及補液的過程中，尤其是中心靜脈輸液時，由于靜脈壓低，空氣易于經(jīng)導管逸入中心靜脈而導致空氣栓塞。長期置管而形成的隧道壁較為僵硬，拔管時若不注意，空氣也可經(jīng)此隧道進入中心靜脈。輸液過慢，靜脈血回流凝固可形成小的血栓，靜脈置管處理不當也可能引起小血栓，循環(huán)中的小血栓易隨血流入肺，形成肺栓塞。
1.3.2靜脈炎刺激性藥物如萬古霉素、依替米星、紅霉素等輸液配制濃度或輸液速度不當，可刺激血管形成靜脈炎。
1.3.3輸液速度控制不當輸液治療中控制速度是最重要的環(huán)節(jié)之一，臨床常用的指標為滴速。常用的一次性輸液器螺絲松緊不穩(wěn)定，易改變滴速，影響治療效果，甚至引起心血管事件。使用液滴計算滴速的方法亦不可靠，隨著滴液速度加快，液量就變大。不同溶液的液滴量相差可高達20%，增加液體的滴速，液滴量之間的差別可達30%.而輸液泵能精確控制滴速，但在醫(yī)院普及尚有一定的難度。
1.3.4其它反應靜脈穿刺部位的處理不當，可引起滲血、滲液、腫脹和局部炎癥反應，也可引起組織壞死，成為感染源。鎖骨下靜脈穿刺，如穿刺點和進針方向掌握不好，可引起氣胸、血腫、氣栓、神經(jīng)損傷及感染等并發(fā)癥。輸液配制過早、操作不規(guī)范也可能導致藥物降解、析出和污染等，甚至導致嚴重的過敏反應。
2.大輸液制劑的不良反應
2.1晶體溶液
葡萄糖溶液為酸性，可致血栓性靜脈炎，稀釋血液還可引起紅細胞聚集，甚至發(fā)生溶血。不適當應用含葡萄糖的大輸液時可使血糖在應激性高血糖的基礎(chǔ)上進一步升高，加重腦缺血缺氧的損傷。果糖與葡萄糖相比，并無優(yōu)越性，卻有某些不良作用，如快速輸注，可使血清乳酸和尿酸鹽水平升高，且價格昂貴，重病患者應用后，易患乳酸性酸中毒，靜脈輸注往往引起尿酸生成過多，而導致高尿酸。氯化鈉注射液使用不當，可出現(xiàn)血容量超負荷，肺水腫。
2.2膠體溶液
常見的不良反應有凝血功能障礙、腎功能障礙、過敏和類過敏反應等。右旋糖酐每天使用劑量>1～2g.kg-1，會引起凝血障礙，除了降低血小板粘附力外還可降低Ⅷ因子活性，降低纖維蛋白形成以及血液稀釋所致的凝血因子減少，同時可造成配血型時的假凝集現(xiàn)象。低分子和小分子量右旋糖酐有導致急性腎功能衰竭的危險。右旋糖酐和明膠制劑均可引起過敏反應，羥乙基淀粉可直接激活血漿酶系統(tǒng)，引起類過敏反應。膠體液的擴容作用，亦可增加腦灌注壓及顱內(nèi)壓。
3.輸液的濫用及原因
3.1不適當?shù)匮a充營養(yǎng)物質(zhì)
處方調(diào)查顯示，多種維生素等制劑使用非常普遍，而相關(guān)檢查和臨床依據(jù)明顯不足。食物是維生素和礦物質(zhì)的來源，膳食正常者，另行補充并無受惠之處，只在某些特殊情況下才由胃腸道外補充。微量營養(yǎng)素靜脈給藥如同消化道短路，使消化道對一些依賴其吸收或排泄的微量元素的生理調(diào)節(jié)作用喪失，而完全受靜脈補充的控制，補充不當可產(chǎn)生毒副作用。
3.2不適當?shù)貞幂斠函煼?BR> 口服給藥有效或不支持注射治療時，不應濫用注射給藥。對胃腸功能正常的患者給予葡萄糖或氯化鈉等補充營養(yǎng)物質(zhì)通常是不必要的，且可帶來不良反應。與靜脈輸液相比，葡萄糖-電解質(zhì)口服液應用安全而簡便，具有能改善葡萄糖-鈉離子共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)功能，增強食欲，并提供更好的營養(yǎng)等優(yōu)點。對輕度或中度的脫水患者，如嘔吐不嚴重，應提倡口服補液。對低鈉血癥可通過限制水入量，應用利尿劑，增加飲食攝入、口服氯化鈉制劑和處理原發(fā)病等方法加以糾正，靜脈給藥補充只限于嚴重的低鈉血癥，以及增加攝入后療效不佳的患者。
3.3濫用輸液的原因
患者對藥物治療的認識有誤，有些患者認為有輸液才是積極的治療，可體現(xiàn)對其疾病的重視，導致某些醫(yī)生為了迎合患者的期望和要求而濫用輸液。醫(yī)生也存在對輸液的不良作用和安全注射認識不足而濫用輸液，或者為了安慰患者而無必要地輸液。有的為了經(jīng)濟利益，能用口服制劑治療者，也使用較貴的藥物進行靜脈輸液治療。
不適當?shù)厥褂渺o脈輸液治療是醫(yī)院內(nèi)安全注射的一大隱患，合理的使用靜脈輸液需完善醫(yī)、藥、護之間的協(xié)作，加強對醫(yī)務(wù)工作者和患者的安全注射教育，形成倡導合理用藥的社會大環(huán)境。
1.輸液的并發(fā)癥
1.1對水-電解質(zhì)-酸堿平衡的影響
1.1.1稀釋作用大輸液制劑除碳酸氫鈉外，其他輸液劑的pH均<7.0，如在短時間輸入大量液體，易產(chǎn)生稀釋性酸中毒。輸入晶體液將導致稀釋性低蛋白血癥，使組織細胞內(nèi)發(fā)生水腫，體循環(huán)容量失調(diào)，影響多器官功能。大量輸入不含鉀的液體造成稀釋性低血鉀，有可能引起嚴重心律紊亂、酸堿失衡和腸功能紊亂。如同時應用排鉀利尿劑更會加重病情。
1.1.2循環(huán)超負荷輸液量過多或輸注過快，大量液體進入血液循環(huán)會出現(xiàn)循環(huán)超負荷反應。患者可表現(xiàn)為突發(fā)性呼吸困難、發(fā)紺、心悸、劇烈咳嗽、煩躁不安及粉紅色泡沫痰等急性肺水腫或心力衰竭癥狀。血容量增加，電解質(zhì)紊亂等可加重患者的心臟負擔，特別是心功能失代償及腎清除能力低下的患者。老年體弱者也因生理機能減退易發(fā)生循環(huán)超負荷反應。輸入高滲制劑（如氨基酸、甘露醇等），可因滲透壓的改變使組織間液體向血循環(huán)轉(zhuǎn)運，當輸入速度超過患者的代償能力時亦可造成循環(huán)超負荷。
1.2病原微生物污染反應
1.2.1熱原反應熱原反應特指為由輸入致病量的致熱原引發(fā)的以發(fā)熱、寒戰(zhàn)為主的全身性反應。國內(nèi)文獻中輸液反應常被含混地指為熱原反應，主要原因在于熱原反應的嚴重性。致熱原可由輸液用物品和輸注過程引入，患者對致熱原的耐受程度，也可影響患者的臨床反應。輸入的液體過多，還可因致熱原累積，超過內(nèi)毒素閾劑量，而導致熱原反應。嚴重者可發(fā)生昏迷和血壓下降，出現(xiàn)休克和呼吸衰竭等癥狀而導致死亡。
感染性疾病在自然病程和治療過程中細菌內(nèi)毒素釋放入血，腸道和肝臟功能受損引起的腸源性內(nèi)毒素入血均可引起熱原反應。而國內(nèi)普遍存在的靜脈給藥率高，尤其是重癥患者，輸液治療時間持續(xù)約24h的現(xiàn)象相當普遍，極易造成對致熱原來源的誤判。合理應用輸液療法不僅可以減少熱原反應，還有助于糾正對臨床輸液反應的不正確認識。
1.2.2導管相關(guān)性感染靜脈置管可引起血栓、感染等并發(fā)癥，導管相關(guān)性感染已成為醫(yī)源性感染的重要途徑，尤其是危重癥患者臨床常反復從導管取血標本或加入藥物，這些操作會增加患者被感染的機會。國內(nèi)靜脈輸液率高相應地導致靜脈導管使用率也高。另外，導管內(nèi)及導管、針頭周圍血小板聚集也是血栓形成的開始。
1.2.3微粒反應輸液、藥物、配制過程中的多次加藥及穿刺均會帶入微粒，輸液環(huán)境中的細小微粒也可能進入藥液。因而，微粒污染是輸液中普遍存在的并發(fā)癥。當微粒進入肺微血管，可引起巨嗜細胞增生而導致肉芽腫、肺栓塞，也可引起熱原樣反應；微粒較大者，可直接引起血管閉塞，局部組織缺血和水腫；紅細胞聚集在異物上可形成血栓；某些微粒還可引起變態(tài)反應。生物制品，尤其是血液制品，即使是正常配制操作也可能溶解不完全；配制操作稍有不當（如振搖、消毒液、溫度等因素）均可導致藥物不能完全溶解，產(chǎn)生肉眼可見或難以觀察的不溶性物質(zhì)。
1.2.4細菌病毒感染靜脈注射傳播血源性病原體的可能性比皮下和肌肉注射更大。注射器使用的時間過長，受到了空氣中的細菌或操作人員污染；注射部位皮膚消毒不嚴；醫(yī)務(wù)人員本身患咽峽炎或皮膚化膿性感染污染了注射用具等，均可引起膿腫、敗血癥、乙型肝炎、艾滋病等嚴重疾病的醫(yī)源性傳播。有關(guān)"安全注射"問題已引起了廣泛的重視，WHO的調(diào)查顯示，發(fā)展中國家的不安全注射問題十分嚴重，每年全世界因不安全注射引起的乙型肝炎病毒感染為800～1600萬人，丙型肝炎病毒感染為230萬～470萬人，人類免疫缺陷病毒感染為8萬～16萬人。在我國亦普遍存在著濫用注射方法給藥，且人群中經(jīng)注射傳播的血源性感染患病率高。據(jù)流行病學調(diào)查，我國HBsAg陽性者約1.2億。
1.3輸液操作不當引起的反應
臨床輸液操作不當可引起空氣栓塞、靜脈炎、感染、嚴重心律失常、創(chuàng)傷性麻痹和過敏性休克等。
1.3.1栓塞空氣栓塞是一種嚴重的并發(fā)癥狀，可直接導致患者死亡。靜脈插管及補液的過程中，尤其是中心靜脈輸液時，由于靜脈壓低，空氣易于經(jīng)導管逸入中心靜脈而導致空氣栓塞。長期置管而形成的隧道壁較為僵硬，拔管時若不注意，空氣也可經(jīng)此隧道進入中心靜脈。輸液過慢，靜脈血回流凝固可形成小的血栓，靜脈置管處理不當也可能引起小血栓，循環(huán)中的小血栓易隨血流入肺，形成肺栓塞。
1.3.2靜脈炎刺激性藥物如萬古霉素、依替米星、紅霉素等輸液配制濃度或輸液速度不當，可刺激血管形成靜脈炎。
1.3.3輸液速度控制不當輸液治療中控制速度是最重要的環(huán)節(jié)之一，臨床常用的指標為滴速。常用的一次性輸液器螺絲松緊不穩(wěn)定，易改變滴速，影響治療效果，甚至引起心血管事件。使用液滴計算滴速的方法亦不可靠，隨著滴液速度加快，液量就變大。不同溶液的液滴量相差可高達20%，增加液體的滴速，液滴量之間的差別可達30%.而輸液泵能精確控制滴速，但在醫(yī)院普及尚有一定的難度。
1.3.4其它反應靜脈穿刺部位的處理不當，可引起滲血、滲液、腫脹和局部炎癥反應，也可引起組織壞死，成為感染源。鎖骨下靜脈穿刺，如穿刺點和進針方向掌握不好，可引起氣胸、血腫、氣栓、神經(jīng)損傷及感染等并發(fā)癥。輸液配制過早、操作不規(guī)范也可能導致藥物降解、析出和污染等，甚至導致嚴重的過敏反應。
2.大輸液制劑的不良反應
2.1晶體溶液
葡萄糖溶液為酸性，可致血栓性靜脈炎，稀釋血液還可引起紅細胞聚集，甚至發(fā)生溶血。不適當應用含葡萄糖的大輸液時可使血糖在應激性高血糖的基礎(chǔ)上進一步升高，加重腦缺血缺氧的損傷。果糖與葡萄糖相比，并無優(yōu)越性，卻有某些不良作用，如快速輸注，可使血清乳酸和尿酸鹽水平升高，且價格昂貴，重病患者應用后，易患乳酸性酸中毒，靜脈輸注往往引起尿酸生成過多，而導致高尿酸。氯化鈉注射液使用不當，可出現(xiàn)血容量超負荷，肺水腫。
2.2膠體溶液
常見的不良反應有凝血功能障礙、腎功能障礙、過敏和類過敏反應等。右旋糖酐每天使用劑量>1～2g.kg-1，會引起凝血障礙，除了降低血小板粘附力外還可降低Ⅷ因子活性，降低纖維蛋白形成以及血液稀釋所致的凝血因子減少，同時可造成配血型時的假凝集現(xiàn)象。低分子和小分子量右旋糖酐有導致急性腎功能衰竭的危險。右旋糖酐和明膠制劑均可引起過敏反應，羥乙基淀粉可直接激活血漿酶系統(tǒng)，引起類過敏反應。膠體液的擴容作用，亦可增加腦灌注壓及顱內(nèi)壓。
3.輸液的濫用及原因
3.1不適當?shù)匮a充營養(yǎng)物質(zhì)
處方調(diào)查顯示，多種維生素等制劑使用非常普遍，而相關(guān)檢查和臨床依據(jù)明顯不足。食物是維生素和礦物質(zhì)的來源，膳食正常者，另行補充并無受惠之處，只在某些特殊情況下才由胃腸道外補充。微量營養(yǎng)素靜脈給藥如同消化道短路，使消化道對一些依賴其吸收或排泄的微量元素的生理調(diào)節(jié)作用喪失，而完全受靜脈補充的控制，補充不當可產(chǎn)生毒副作用。
3.2不適當?shù)貞幂斠函煼?BR> 口服給藥有效或不支持注射治療時，不應濫用注射給藥。對胃腸功能正常的患者給予葡萄糖或氯化鈉等補充營養(yǎng)物質(zhì)通常是不必要的，且可帶來不良反應。與靜脈輸液相比，葡萄糖-電解質(zhì)口服液應用安全而簡便，具有能改善葡萄糖-鈉離子共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)功能，增強食欲，并提供更好的營養(yǎng)等優(yōu)點。對輕度或中度的脫水患者，如嘔吐不嚴重，應提倡口服補液。對低鈉血癥可通過限制水入量，應用利尿劑，增加飲食攝入、口服氯化鈉制劑和處理原發(fā)病等方法加以糾正，靜脈給藥補充只限于嚴重的低鈉血癥，以及增加攝入后療效不佳的患者。
3.3濫用輸液的原因
患者對藥物治療的認識有誤，有些患者認為有輸液才是積極的治療，可體現(xiàn)對其疾病的重視，導致某些醫(yī)生為了迎合患者的期望和要求而濫用輸液。醫(yī)生也存在對輸液的不良作用和安全注射認識不足而濫用輸液，或者為了安慰患者而無必要地輸液。有的為了經(jīng)濟利益，能用口服制劑治療者，也使用較貴的藥物進行靜脈輸液治療。
不適當?shù)厥褂渺o脈輸液治療是醫(yī)院內(nèi)安全注射的一大隱患，合理的使用靜脈輸液需完善醫(yī)、藥、護之間的協(xié)作，加強對醫(yī)務(wù)工作者和患者的安全注射教育，形成倡導合理用藥的社會大環(huán)境。