【摘要】 中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革正處在十字路口?？傮w來說，20多年來的醫(yī)療體制改革是不成功的，這集中體現(xiàn)在醫(yī)療費用的超?？焖僭鲩L、醫(yī)療費用負擔不公平、低收入人群醫(yī)療可及性普遍下降、醫(yī)療服務水平改善幅度有限等。醫(yī)療體制改革成功與否的最重要標志就是接受醫(yī)療服務的群體滿意度，“看病難、看病貴”體現(xiàn)的是公眾對醫(yī)療服務的極度不滿?！翱床‰y、看病貴”是醫(yī)療領域中爆發(fā)的最為嚴峻的問題，雖然這個問題根植于醫(yī)療領域，但是產生問題的根源是多方面的，包括醫(yī)療領域內部和其外部。醫(yī)療行業(yè)是社會保障系統(tǒng)中的一個子系統(tǒng)，公眾的健康滿足是社會保障的重要目標之一。探究問題產生的根源是解決問題的前提條件。因此，筆者從分析問題的根源入手，進一步尋求解決問題的具體對策。
【關鍵詞】 看病難；根源分析；對策措施
【Abstract】 Chinese reforms on its medical health system are at the crossroad. Generally speaking， the reforms on this system ongoing in recent over 20 years are not sucessful. The fundamental syndromes like excessively fast increasing medical expenses， unfair medical cost burdens， poor availability of medical treatment for low-income groups and little improvement on medical service are accompanied. The most important indicator to test whether the reforms on the medical treatment system are sucessful comes to the satisfaction degree of our people who get medical treatment. The hardship and expensive to seek medical care shows the extreme unsatisfaction of the public， which can be the most critical problem the medical field has exposed. Though this problem gets rooted in the medical industry， the causes resulting in it are varied inside and outside in the industry. As the subsystem of the overall social security system， it requires that catering to the public health demand is one of prominent goals the social security should achieve. Exploring the root causes of the happening of the problem always provides the premise to solve it. Therefore，here we start by digging out the root causes of the problem further to find out the specific counter measures to get rid of it.
【Key words】 the hardship to seek medical care；studies on root causes；counter measure
根據(jù)衛(wèi)生部2005年有關統(tǒng)計數(shù)據(jù)，近8年來，醫(yī)院人均門診和住院費用平均每年分別增長13%和11%，大大高于居民人均收入增長幅度。2003年與2000年相比，衛(wèi)生部門管理的醫(yī)院院均診療人數(shù)下降4.7%，但院均收入?yún)s增長了69.9%.其中，財政補助收入增加占醫(yī)院總收入增加額的9.4%，醫(yī)療收入增加占醫(yī)院總收入增加額的49.8%，藥品收入增加占醫(yī)院總收入增加額的38.7%.勞動和社會保障部報告說我國醫(yī)療保障覆蓋面太小，據(jù)2005年年底調查數(shù)據(jù)：我國目前一年醫(yī)療衛(wèi)生費用總支出近7000億元人民幣，其中60％以上由百姓自掏腰包；在城鎮(zhèn)44％的人沒有任何制度性醫(yī)療保障，在農村這個比例高達80％；我國每13個人中，就有1人處于赤貧狀態(tài)（每人每天消耗不到1美元），其中有四分之一到三分之一的赤貧者與疾病直接有關。從上述兩個國家權威部門發(fā)布的報告中，可以深深地覺察到我國公眾健康所面臨的嚴重性，醫(yī)療問題不僅成為了公眾極不滿意的社會問題之一，而且也成了政府和醫(yī)療機構所面臨的極為棘手的問題之一。
社會上許多人都將矛頭指向了提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構，這種觀點是片面的，雖然醫(yī)療機構在公眾健康問題上承擔著一定的職責，存在著某種背離醫(yī)療事業(yè)發(fā)展規(guī)律的動機和行為，但這僅僅是產生問題的一個方面。問題是出現(xiàn)在醫(yī)療行業(yè)，但是問題的根源是多方面的，因此我們從宏觀和微觀兩個層面來探尋“看病難、看病貴”產生的根源。其實“看病難、看病貴”是一個問題的兩個方面，“看病難”是問題的實質，而“看病貴”只是“看病難”的一種表現(xiàn)。
1 從宏觀方面來講，涉及到的有政府的醫(yī)療政策制定、財政支持能力和路徑選擇、政府監(jiān)管力度和社會保障等方面。
（1）醫(yī)療政策的缺失。這個方面在醫(yī)療體制的改革和發(fā)展上表現(xiàn)得相當突出，關于醫(yī)療體制的改革方向至今仍是眾說紛紜，有支持徹底實行市場經(jīng)濟體制，有主張仍以政府管理和控制為主，有建議實行政府管理和市場體制相結合的中間路線即“管理型市場化”［1］，各自都有充分的理由支持，而政府對醫(yī)療體制改革的方向始終未做出最終的表態(tài)，對于具有高度自由管理權的醫(yī)療機構個體而言，其所選擇的運行模式可以說是五花八門。由于受社會經(jīng)濟大環(huán)境的影響，眾多的醫(yī)療機構傾向于市場經(jīng)濟體制的選擇，江蘇省宿遷市公共衛(wèi)生市場化的改革最為典范，但是效果如何，至今難以定論［2］。我們應該明白市場經(jīng)濟的法則是自身利益化，雖然此種機制可以優(yōu)化資源，做到物盡其用、人盡其才［3］，但是醫(yī)療行業(yè)屬于公共事業(yè)的范疇，它所提供的是公共產品和少許的準公共產品，滿足的是公眾第一層次的需要，況且我們國家的公共醫(yī)療資源相對緊缺，公共醫(yī)療服務是一種擁擠性的公共產品，因此利用市場經(jīng)濟的手段來分配并不富裕的公共醫(yī)療資源，的可能就是醫(yī)療機構成了富人的俱樂部，眾多的弱勢群體甚至是中產階級將被排擠于醫(yī)療服務的邊緣。
（2）政府財政投入不足。醫(yī)療組織屬于非營利性組織［3］，其運行資金的需要在很大程度上依賴于政府的提供，醫(yī)療組織提供的醫(yī)療服務是政府為社會和公眾提供服務的一部分，但是近年來政府在醫(yī)療服務方面的財政投入呈相對下降趨勢。導致政府財政投入不足的原因一是政府的財政困難，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，公眾的需求呈多元化的發(fā)展，政府的職能必須進一步的明確和強化，需要政府財政投入的面越來越寬，對于有限的財政資金而言，各個方面所得到的資金自然呈下降趨勢；二是自從1994年的分稅制改革以來，地方政府的資金控制總量有所減少，在我國的許多地方都出現(xiàn)了地方財政困難的局面，最為嚴重的就是鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級財政；三是重經(jīng)濟輕社會的思想嚴重，醫(yī)療行業(yè)所強調的是社會效益，對地方的經(jīng)濟貢獻是間接的、綜合的、長期的，但是地方政府的官員往往注重的是本屆政府的政績，社會效益很難在短期內有所突破性的進展，只有經(jīng)濟效益才會立竿見影，因此地方政府在資金的投入選擇上，過多的考慮的是經(jīng)濟發(fā)展的需要，忽視了社會發(fā)展的需要。由于政府的資金投入不足，醫(yī)療機構的資金需要難以滿足，為了彌補資金的不足，醫(yī)療行業(yè)的“三亂”現(xiàn)象日漸突出，“三亂”直接危害的是公眾的利益。
（3）醫(yī)療保障制度的缺陷。目前在我們國家醫(yī)療保障制度主要包括：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農村合作醫(yī)療制度和社會醫(yī)療救助制度?，F(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的缺陷是：目標人群只包括就業(yè)人員及符合條件的退休人員，將絕大部分少年兒童、相當一部分老人以及其他無法就業(yè)的人員排除在外。新型農村合作醫(yī)療制度的缺陷是：農村居民自愿參加并需要按年度繳納費用，這事實上就設定了一個費用門檻，以至于最貧困的農村居民，通常也是最需要幫助的人，必然因為缺乏繳費能力而無法參加，其目標依然定位為保大病，事實上放棄了對大多數(shù)人基本醫(yī)療需求的保障責任，真正影響農村居民整體健康水平的是常見病和多發(fā)病［4］。社會醫(yī)療救助制度近年來在我國的不少地方開始實行，帶有強烈的地方性，在救助對象的確定、資金的籌集、資金的管理與使用等方面各自為政，缺乏統(tǒng)一的規(guī)范性，在醫(yī)療保障的體系中，從國外運用的經(jīng)驗來看，社會醫(yī)療救助制度應該是作為醫(yī)療保障的基本制度，但是在我們國家多數(shù)人認為其只是一種補充。由于各種醫(yī)療保障制度設計上的缺陷，有相當一部分人被排除在制度之外，無法分享制度的恩惠［5］，不得不為健康需求的滿足付出昂貴的代價。
（4）政府監(jiān)管不力。政府對醫(yī)療機構的監(jiān)管包括：對財政資金和自由資金的管理及運用的監(jiān)督，對醫(yī)療機構日常管理的監(jiān)督，對醫(yī)療機構執(zhí)行國家政策的監(jiān)督等方面。由于監(jiān)督依據(jù)的缺失和監(jiān)督責任的含糊，導致政府對醫(yī)療機構的監(jiān)督形同虛設。醫(yī)療機構的自主管理也十分容易擺脫政府的監(jiān)督。監(jiān)督什么、如何監(jiān)督長期以來一直是一個空缺，醫(yī)療機構評價體系至今尚未建立起來，對醫(yī)療機構的評價也就自然無從談起。醫(yī)療機構是政府為公眾提供醫(yī)療服務的橋梁和紐帶，行使的是政府在醫(yī)療健康領域的大部分職能，如果政府與醫(yī)療機構的聯(lián)系出現(xiàn)斷層，那么醫(yī)療服務就只是醫(yī)療機構和公眾的關系。在醫(yī)療服務的層面，醫(yī)療機構始終是處于優(yōu)勢地位，接受醫(yī)療服務的公眾卻只能處于劣勢地位，醫(yī)療服務質量的優(yōu)與劣，醫(yī)療服務價格的高與低，這些控制權始終掌握在醫(yī)療服務提供者手中。處于劣勢地位的群體始終是利益的受害者，這是一個不爭的事實。政府是公眾的代言人，是公眾利益的維護者，如果政府對醫(yī)療機構的監(jiān)管出現(xiàn)缺位的話，那么公眾的健康需求就會出現(xiàn)兩個結果，一是根本無法獲得，二是代價過于昂貴。
【關鍵詞】 看病難；根源分析；對策措施
【Abstract】 Chinese reforms on its medical health system are at the crossroad. Generally speaking， the reforms on this system ongoing in recent over 20 years are not sucessful. The fundamental syndromes like excessively fast increasing medical expenses， unfair medical cost burdens， poor availability of medical treatment for low-income groups and little improvement on medical service are accompanied. The most important indicator to test whether the reforms on the medical treatment system are sucessful comes to the satisfaction degree of our people who get medical treatment. The hardship and expensive to seek medical care shows the extreme unsatisfaction of the public， which can be the most critical problem the medical field has exposed. Though this problem gets rooted in the medical industry， the causes resulting in it are varied inside and outside in the industry. As the subsystem of the overall social security system， it requires that catering to the public health demand is one of prominent goals the social security should achieve. Exploring the root causes of the happening of the problem always provides the premise to solve it. Therefore，here we start by digging out the root causes of the problem further to find out the specific counter measures to get rid of it.
【Key words】 the hardship to seek medical care；studies on root causes；counter measure
根據(jù)衛(wèi)生部2005年有關統(tǒng)計數(shù)據(jù)，近8年來，醫(yī)院人均門診和住院費用平均每年分別增長13%和11%，大大高于居民人均收入增長幅度。2003年與2000年相比，衛(wèi)生部門管理的醫(yī)院院均診療人數(shù)下降4.7%，但院均收入?yún)s增長了69.9%.其中，財政補助收入增加占醫(yī)院總收入增加額的9.4%，醫(yī)療收入增加占醫(yī)院總收入增加額的49.8%，藥品收入增加占醫(yī)院總收入增加額的38.7%.勞動和社會保障部報告說我國醫(yī)療保障覆蓋面太小，據(jù)2005年年底調查數(shù)據(jù)：我國目前一年醫(yī)療衛(wèi)生費用總支出近7000億元人民幣，其中60％以上由百姓自掏腰包；在城鎮(zhèn)44％的人沒有任何制度性醫(yī)療保障，在農村這個比例高達80％；我國每13個人中，就有1人處于赤貧狀態(tài)（每人每天消耗不到1美元），其中有四分之一到三分之一的赤貧者與疾病直接有關。從上述兩個國家權威部門發(fā)布的報告中，可以深深地覺察到我國公眾健康所面臨的嚴重性，醫(yī)療問題不僅成為了公眾極不滿意的社會問題之一，而且也成了政府和醫(yī)療機構所面臨的極為棘手的問題之一。
社會上許多人都將矛頭指向了提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構，這種觀點是片面的，雖然醫(yī)療機構在公眾健康問題上承擔著一定的職責，存在著某種背離醫(yī)療事業(yè)發(fā)展規(guī)律的動機和行為，但這僅僅是產生問題的一個方面。問題是出現(xiàn)在醫(yī)療行業(yè)，但是問題的根源是多方面的，因此我們從宏觀和微觀兩個層面來探尋“看病難、看病貴”產生的根源。其實“看病難、看病貴”是一個問題的兩個方面，“看病難”是問題的實質，而“看病貴”只是“看病難”的一種表現(xiàn)。
1 從宏觀方面來講，涉及到的有政府的醫(yī)療政策制定、財政支持能力和路徑選擇、政府監(jiān)管力度和社會保障等方面。
（1）醫(yī)療政策的缺失。這個方面在醫(yī)療體制的改革和發(fā)展上表現(xiàn)得相當突出，關于醫(yī)療體制的改革方向至今仍是眾說紛紜，有支持徹底實行市場經(jīng)濟體制，有主張仍以政府管理和控制為主，有建議實行政府管理和市場體制相結合的中間路線即“管理型市場化”［1］，各自都有充分的理由支持，而政府對醫(yī)療體制改革的方向始終未做出最終的表態(tài)，對于具有高度自由管理權的醫(yī)療機構個體而言，其所選擇的運行模式可以說是五花八門。由于受社會經(jīng)濟大環(huán)境的影響，眾多的醫(yī)療機構傾向于市場經(jīng)濟體制的選擇，江蘇省宿遷市公共衛(wèi)生市場化的改革最為典范，但是效果如何，至今難以定論［2］。我們應該明白市場經(jīng)濟的法則是自身利益化，雖然此種機制可以優(yōu)化資源，做到物盡其用、人盡其才［3］，但是醫(yī)療行業(yè)屬于公共事業(yè)的范疇，它所提供的是公共產品和少許的準公共產品，滿足的是公眾第一層次的需要，況且我們國家的公共醫(yī)療資源相對緊缺，公共醫(yī)療服務是一種擁擠性的公共產品，因此利用市場經(jīng)濟的手段來分配并不富裕的公共醫(yī)療資源，的可能就是醫(yī)療機構成了富人的俱樂部，眾多的弱勢群體甚至是中產階級將被排擠于醫(yī)療服務的邊緣。
（2）政府財政投入不足。醫(yī)療組織屬于非營利性組織［3］，其運行資金的需要在很大程度上依賴于政府的提供，醫(yī)療組織提供的醫(yī)療服務是政府為社會和公眾提供服務的一部分，但是近年來政府在醫(yī)療服務方面的財政投入呈相對下降趨勢。導致政府財政投入不足的原因一是政府的財政困難，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，公眾的需求呈多元化的發(fā)展，政府的職能必須進一步的明確和強化，需要政府財政投入的面越來越寬，對于有限的財政資金而言，各個方面所得到的資金自然呈下降趨勢；二是自從1994年的分稅制改革以來，地方政府的資金控制總量有所減少，在我國的許多地方都出現(xiàn)了地方財政困難的局面，最為嚴重的就是鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級財政；三是重經(jīng)濟輕社會的思想嚴重，醫(yī)療行業(yè)所強調的是社會效益，對地方的經(jīng)濟貢獻是間接的、綜合的、長期的，但是地方政府的官員往往注重的是本屆政府的政績，社會效益很難在短期內有所突破性的進展，只有經(jīng)濟效益才會立竿見影，因此地方政府在資金的投入選擇上，過多的考慮的是經(jīng)濟發(fā)展的需要，忽視了社會發(fā)展的需要。由于政府的資金投入不足，醫(yī)療機構的資金需要難以滿足，為了彌補資金的不足，醫(yī)療行業(yè)的“三亂”現(xiàn)象日漸突出，“三亂”直接危害的是公眾的利益。
（3）醫(yī)療保障制度的缺陷。目前在我們國家醫(yī)療保障制度主要包括：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農村合作醫(yī)療制度和社會醫(yī)療救助制度?，F(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的缺陷是：目標人群只包括就業(yè)人員及符合條件的退休人員，將絕大部分少年兒童、相當一部分老人以及其他無法就業(yè)的人員排除在外。新型農村合作醫(yī)療制度的缺陷是：農村居民自愿參加并需要按年度繳納費用，這事實上就設定了一個費用門檻，以至于最貧困的農村居民，通常也是最需要幫助的人，必然因為缺乏繳費能力而無法參加，其目標依然定位為保大病，事實上放棄了對大多數(shù)人基本醫(yī)療需求的保障責任，真正影響農村居民整體健康水平的是常見病和多發(fā)病［4］。社會醫(yī)療救助制度近年來在我國的不少地方開始實行，帶有強烈的地方性，在救助對象的確定、資金的籌集、資金的管理與使用等方面各自為政，缺乏統(tǒng)一的規(guī)范性，在醫(yī)療保障的體系中，從國外運用的經(jīng)驗來看，社會醫(yī)療救助制度應該是作為醫(yī)療保障的基本制度，但是在我們國家多數(shù)人認為其只是一種補充。由于各種醫(yī)療保障制度設計上的缺陷，有相當一部分人被排除在制度之外，無法分享制度的恩惠［5］，不得不為健康需求的滿足付出昂貴的代價。
（4）政府監(jiān)管不力。政府對醫(yī)療機構的監(jiān)管包括：對財政資金和自由資金的管理及運用的監(jiān)督，對醫(yī)療機構日常管理的監(jiān)督，對醫(yī)療機構執(zhí)行國家政策的監(jiān)督等方面。由于監(jiān)督依據(jù)的缺失和監(jiān)督責任的含糊，導致政府對醫(yī)療機構的監(jiān)督形同虛設。醫(yī)療機構的自主管理也十分容易擺脫政府的監(jiān)督。監(jiān)督什么、如何監(jiān)督長期以來一直是一個空缺，醫(yī)療機構評價體系至今尚未建立起來，對醫(yī)療機構的評價也就自然無從談起。醫(yī)療機構是政府為公眾提供醫(yī)療服務的橋梁和紐帶，行使的是政府在醫(yī)療健康領域的大部分職能，如果政府與醫(yī)療機構的聯(lián)系出現(xiàn)斷層，那么醫(yī)療服務就只是醫(yī)療機構和公眾的關系。在醫(yī)療服務的層面，醫(yī)療機構始終是處于優(yōu)勢地位，接受醫(yī)療服務的公眾卻只能處于劣勢地位，醫(yī)療服務質量的優(yōu)與劣，醫(yī)療服務價格的高與低，這些控制權始終掌握在醫(yī)療服務提供者手中。處于劣勢地位的群體始終是利益的受害者，這是一個不爭的事實。政府是公眾的代言人，是公眾利益的維護者，如果政府對醫(yī)療機構的監(jiān)管出現(xiàn)缺位的話，那么公眾的健康需求就會出現(xiàn)兩個結果，一是根本無法獲得，二是代價過于昂貴。