【關(guān)鍵詞】 肝素；透析；血小板減少癥
0.引言
肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（Heparin induced thrombocytopenia，HIT）臨床主要表現(xiàn)血小板計數(shù)減少，出血風(fēng)險增加，在尿毒癥血液透析患者當(dāng)中更是如此。 現(xiàn)將200506/200606我科血液透析患者在使用普通肝素鈉抗凝過程中出現(xiàn)血小板減少癥20例，報告如下。
1.臨床材料
維持性血液透析患者20（男9，女11）例，年齡32~72歲，常規(guī)給予普通肝素鈉抗凝：首劑25 mg，以后每小時追加8 mg，在每次透析后抽血檢查血常規(guī)，觀察血小板計數(shù)。
2.結(jié)果
患者透析3 d后發(fā)生HIT的4例（20%）；6 d后7例（35%），10 d后9例（45%）。 繼續(xù)使用肝素到第15日，血小板恢復(fù)正常的8例（40%）；血小板繼續(xù)減少， 改用低分子肝素（Low molecular weight heparin），血小板逐漸恢復(fù)正常的9例（45%）；血小板繼續(xù)減少的3例（15%），對于血小板繼續(xù)減少的血液透析患者改用無肝素透析，待其血小板恢復(fù)正常后再改用LMWH，未發(fā)生血小板減少。
3.討論
肝素有許多不良反應(yīng)，其中最為常見的是HIT［1］。 血小板聚集試驗是目前最常用的診斷HIT的方法［2］。一般情況下，一個接受肝素治療的患者體內(nèi)形成新的血栓或者發(fā)生無法解釋的抗肝素反應(yīng)，應(yīng)考慮到HIT并進(jìn)行血小板計數(shù)。 HIT分為兩型［3］： Ⅰ型通常是急性的，癥狀較輕。 Ⅱ型是免疫機(jī)制，比較重。 對于Ⅰ型缺乏肝素依賴抗體的HIT無癥狀患者出現(xiàn)輕度血小板減少，無需終止肝素治療，但這種情況與Ⅱ型HIT早期很難鑒別，需隨訪血小板計數(shù)每周2~3次，如有可疑則立即停用肝素。 Ⅱ型肝素依賴性HIT血小板抗體陽性者，如有出現(xiàn)血小板減少，治療原則上絕對停用肝素，盡量避免一切潛在的肝素來源。 因出血并不常見，故不提倡輸注血小板，且輸血小板后有血栓栓塞的報道［4］。 一般停用肝素后，血小板計數(shù)在24~72 h內(nèi)開始回升，約1 wk恢復(fù)到正常［5］。
對于必須使用抗凝劑的透析患者，可改用低分子肝素（LMWH），它是普通肝素經(jīng)酶切后產(chǎn)生的相對分子質(zhì)量為40006000的產(chǎn)物，與普通肝素相比，僅具有AT Ⅲ結(jié)合點(diǎn)，不具有凝血酶結(jié)合點(diǎn)，因此抗凝血酶作用和延長部分凝血活酶時間（APTT）作用明顯低于普通肝素。 而且LMWH體內(nèi)代謝途徑主要為尿中排除和被血管內(nèi)皮細(xì)胞吞噬滅活，而LMWH與內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)合性低，更依賴腎臟排泄，故尿毒癥患者LMWH半衰期明顯延長，可達(dá)6 h以上，因此，尿毒癥血液透析患者單次注射，即可達(dá)到全透析過程的體外抗凝效果。 但是，是否能控制2型HIT的發(fā)生還是一個問題，因為肝素血小板4因子抗體和LMWH經(jīng)常有交叉過敏反應(yīng)［6］。 且僅僅是與HITIgG無交叉反應(yīng)的LMWH可用［7］，如與抗體存在交叉反應(yīng)，則可能進(jìn)一步加重血小板減少，因此在使用LMWH同時仍然必須密切觀察血小板計數(shù)。 對于使用LMWH仍導(dǎo)致血小板減少的透析患者，必須考慮無肝素透析，待其血小板恢復(fù)后，再使用有效的抗凝劑。
0.引言
肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（Heparin induced thrombocytopenia，HIT）臨床主要表現(xiàn)血小板計數(shù)減少，出血風(fēng)險增加，在尿毒癥血液透析患者當(dāng)中更是如此。 現(xiàn)將200506/200606我科血液透析患者在使用普通肝素鈉抗凝過程中出現(xiàn)血小板減少癥20例，報告如下。
1.臨床材料
維持性血液透析患者20（男9，女11）例，年齡32~72歲，常規(guī)給予普通肝素鈉抗凝：首劑25 mg，以后每小時追加8 mg，在每次透析后抽血檢查血常規(guī)，觀察血小板計數(shù)。
2.結(jié)果
患者透析3 d后發(fā)生HIT的4例（20%）；6 d后7例（35%），10 d后9例（45%）。 繼續(xù)使用肝素到第15日，血小板恢復(fù)正常的8例（40%）；血小板繼續(xù)減少， 改用低分子肝素（Low molecular weight heparin），血小板逐漸恢復(fù)正常的9例（45%）；血小板繼續(xù)減少的3例（15%），對于血小板繼續(xù)減少的血液透析患者改用無肝素透析，待其血小板恢復(fù)正常后再改用LMWH，未發(fā)生血小板減少。
3.討論
肝素有許多不良反應(yīng)，其中最為常見的是HIT［1］。 血小板聚集試驗是目前最常用的診斷HIT的方法［2］。一般情況下，一個接受肝素治療的患者體內(nèi)形成新的血栓或者發(fā)生無法解釋的抗肝素反應(yīng)，應(yīng)考慮到HIT并進(jìn)行血小板計數(shù)。 HIT分為兩型［3］： Ⅰ型通常是急性的，癥狀較輕。 Ⅱ型是免疫機(jī)制，比較重。 對于Ⅰ型缺乏肝素依賴抗體的HIT無癥狀患者出現(xiàn)輕度血小板減少，無需終止肝素治療，但這種情況與Ⅱ型HIT早期很難鑒別，需隨訪血小板計數(shù)每周2~3次，如有可疑則立即停用肝素。 Ⅱ型肝素依賴性HIT血小板抗體陽性者，如有出現(xiàn)血小板減少，治療原則上絕對停用肝素，盡量避免一切潛在的肝素來源。 因出血并不常見，故不提倡輸注血小板，且輸血小板后有血栓栓塞的報道［4］。 一般停用肝素后，血小板計數(shù)在24~72 h內(nèi)開始回升，約1 wk恢復(fù)到正常［5］。
對于必須使用抗凝劑的透析患者，可改用低分子肝素（LMWH），它是普通肝素經(jīng)酶切后產(chǎn)生的相對分子質(zhì)量為40006000的產(chǎn)物，與普通肝素相比，僅具有AT Ⅲ結(jié)合點(diǎn)，不具有凝血酶結(jié)合點(diǎn)，因此抗凝血酶作用和延長部分凝血活酶時間（APTT）作用明顯低于普通肝素。 而且LMWH體內(nèi)代謝途徑主要為尿中排除和被血管內(nèi)皮細(xì)胞吞噬滅活，而LMWH與內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)合性低，更依賴腎臟排泄，故尿毒癥患者LMWH半衰期明顯延長，可達(dá)6 h以上，因此，尿毒癥血液透析患者單次注射，即可達(dá)到全透析過程的體外抗凝效果。 但是，是否能控制2型HIT的發(fā)生還是一個問題，因為肝素血小板4因子抗體和LMWH經(jīng)常有交叉過敏反應(yīng)［6］。 且僅僅是與HITIgG無交叉反應(yīng)的LMWH可用［7］，如與抗體存在交叉反應(yīng)，則可能進(jìn)一步加重血小板減少，因此在使用LMWH同時仍然必須密切觀察血小板計數(shù)。 對于使用LMWH仍導(dǎo)致血小板減少的透析患者，必須考慮無肝素透析，待其血小板恢復(fù)后，再使用有效的抗凝劑。