個(gè)人健康保險(xiǎn)的常用條款
1．續(xù)保條款
續(xù)保是保險(xiǎn)合同約定的期限已到期，保險(xiǎn)人和投保人就原合同進(jìn)行協(xié)商確定是否繼續(xù)承保或不承保以及有條件承保的過(guò)程。一般情況下，保險(xiǎn)人在制定保險(xiǎn)條款時(shí)將續(xù)保與否的條件寫進(jìn)了保險(xiǎn)條款之中，即續(xù)保條款。個(gè)人健康保險(xiǎn)續(xù)保條款描述了兩個(gè)方面的內(nèi)容：一是保險(xiǎn)人有權(quán)拒絕續(xù)?；蛘哂袡?quán)解除健康保險(xiǎn)單的環(huán)境因素或條件；二是保險(xiǎn)人增加健康保險(xiǎn)單的保險(xiǎn)費(fèi)的權(quán)利。這說(shuō)明保險(xiǎn)人可以根據(jù)被保險(xiǎn)人的危險(xiǎn)程度或某些導(dǎo)致危險(xiǎn)增加的因素和條件出現(xiàn)，在保單到期后有采取拒保或加費(fèi)承保的權(quán)利。當(dāng)然對(duì)于原保單有保證續(xù)保條款規(guī)定的一般應(yīng)該允許投保人繼續(xù)投保。根據(jù)保險(xiǎn)單所包含的續(xù)保條款內(nèi)容。可將個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和個(gè)人收入保障保險(xiǎn)分為保證續(xù)保個(gè)人健康保險(xiǎn)保單、不可撤銷個(gè)人健康保險(xiǎn)保單以及有條件續(xù)保個(gè)人健康保險(xiǎn)單等。
2．寬限期條款
個(gè)人健康保險(xiǎn)的寬限期條款是指繳付首期保險(xiǎn)費(fèi)以后允許保單所有人有一個(gè)寬限期（如30天、60天）繳付逾期保險(xiǎn)費(fèi)，并不計(jì)收利息。在寬限期內(nèi)，保險(xiǎn)合同仍然有效，如果發(fā)生健康保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人仍需承擔(dān)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任，但保險(xiǎn)人可以從應(yīng)支付的保險(xiǎn)金中扣除逾期保險(xiǎn)費(fèi)及利息。超過(guò)寬限期，仍未繳納保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)合同即告失效。規(guī)定寬限期條款的目的是避免保險(xiǎn)合同非故意失效，保全保險(xiǎn)人的業(yè)務(wù)。
3．復(fù)效條款
復(fù)效條款是指投保人在由于未繳納保險(xiǎn)費(fèi)停效以后一段時(shí)間通常為兩年內(nèi)，有權(quán)申請(qǐng)并與保險(xiǎn)人達(dá)成復(fù)效協(xié)議，保險(xiǎn)人恢復(fù)保險(xiǎn)單效力的一種條款。投保人要使得保險(xiǎn)人恢復(fù)合同效力，一般須符合以下條件：① 投保人必須提出復(fù)效申請(qǐng)，并提出使保險(xiǎn)人感到滿意的可保性證據(jù)；② 必須補(bǔ)繳拖欠的保險(xiǎn)費(fèi)及利息；③ 必須歸還保險(xiǎn)單所質(zhì)押貸款；④ 不曾退?；虬驯ｋU(xiǎn)單換為定期壽險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)單的復(fù)效是對(duì)合同法律效力的恢復(fù)，不改變合同的各項(xiàng)權(quán)利和義務(wù)。
一般來(lái)說(shuō)，保單所有人申請(qǐng)復(fù)效比重新購(gòu)買一份新的保險(xiǎn)單更為有利，因?yàn)椋孩?被保險(xiǎn)人年齡增大，新保單的費(fèi)率一般比舊保單高；② 新保單要二年后才能有現(xiàn)金價(jià)值；③ 購(gòu)買新保單的各項(xiàng)手續(xù)較為復(fù)雜。因此，投保人或被投保人在保險(xiǎn)保障相同的情況下，都會(huì)選擇復(fù)效來(lái)重新獲得保險(xiǎn)保障。值得注意的是，健康保險(xiǎn)單的復(fù)效是以保險(xiǎn)人接受欠繳保費(fèi)為標(biāo)準(zhǔn)。如果保險(xiǎn)人在收到復(fù)效申請(qǐng)一段時(shí)間后，沒有完成對(duì)復(fù)效申請(qǐng)的評(píng)價(jià)或者投保人沒有提出復(fù)效申請(qǐng)，但保險(xiǎn)人接受了該保單投保人欠繳的保險(xiǎn)費(fèi)，則該保單仍可被認(rèn)作自動(dòng)復(fù)效。
4．等待期或觀察期或事先存在條件條款
等待期或觀察期條款是健康保險(xiǎn)單簽發(fā)后一段時(shí)期后，即保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人提供健康保險(xiǎn)保障一段時(shí)間后，保險(xiǎn)人才對(duì)被保險(xiǎn)人事先存在的條件履行保險(xiǎn)賠付責(zé)任。保險(xiǎn)合同生效到履行賠付責(zé)任這段時(shí)間為等待期或觀察期。事先存在的條件在個(gè)人健康保險(xiǎn)中通常被定義為發(fā)生的傷殘，或者第一次出現(xiàn)的疾病，或者保單簽約前且并未在保險(xiǎn)單中給予披露的事件等，如果保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人已經(jīng)披露的條件（如實(shí)告知的情況）不予排除（免責(zé)處理），那么這個(gè)條件將得到保險(xiǎn)人的保障。健康保險(xiǎn)設(shè)置等待期或觀察期的目的是防止被保險(xiǎn)人可能發(fā)生的逆選擇。健康保險(xiǎn)的等待期或觀察期，在不同的國(guó)家，不同的保險(xiǎn)產(chǎn)品中規(guī)定是不同的，等待期或觀察期內(nèi)保險(xiǎn)人是否有權(quán)否定或排除保險(xiǎn)責(zé)任，取決于事先存在的條件的保障。
5．不可抗辯條款
不可抗辯條款又稱不可爭(zhēng)議條款。其含義是指從保單生效之日起滿兩年后，保險(xiǎn)人不能以投保人或被保險(xiǎn)人在投保時(shí)的故意隱瞞、過(guò)失、遺漏或不實(shí)說(shuō)明為由來(lái)否定合同的有效性。不可抗辯條款是為了保護(hù)受益人、被保險(xiǎn)人的權(quán)益而做出的規(guī)定。如果被保險(xiǎn)人已經(jīng)死亡，受益人很難對(duì)保險(xiǎn)人提出的爭(zhēng)議進(jìn)行解釋。如果沒有不可抗辯條款的規(guī)定，受益人很難得到保險(xiǎn)人給付的保險(xiǎn)金。當(dāng)然，對(duì)不可抗辯條款的適用性也規(guī)定了一些例外情況，即保單滿兩年后，保險(xiǎn)人仍可拒付保險(xiǎn)金的情況。例如，受益人有謀害被保險(xiǎn)人的意圖取得保險(xiǎn)單的；由他人代被保險(xiǎn)人進(jìn)行體檢的；在取得保單時(shí)不存在可保利益的。保險(xiǎn)人都可不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。不可抗辯條款，雖然在世界上被絕大多數(shù)國(guó)家所采用，但在我國(guó)的《保險(xiǎn)法》中對(duì)此沒有明確的規(guī)定。只是在投保人和保險(xiǎn)人簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，如果沒有履行如實(shí)告知義務(wù)而產(chǎn)生的后果，如何處理方面做出了規(guī)定。例如，投保人故意或過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛱岣哔M(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。投保人因過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于保險(xiǎn)合同解除前的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但可以退還保險(xiǎn)費(fèi)。在保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中，保險(xiǎn)人是否承擔(dān)保險(xiǎn)金的給付責(zé)任，關(guān)鍵在于對(duì)未如實(shí)告知的內(nèi)容是否對(duì)保險(xiǎn)事故，即保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍的事故有嚴(yán)重影響做出評(píng)價(jià)。如果投保人的未告知不足以影響保險(xiǎn)人的承保，同時(shí)對(duì)保險(xiǎn)事故的產(chǎn)生沒有嚴(yán)重影響，保險(xiǎn)人應(yīng)該履行保險(xiǎn)合同約定的責(zé)任，給付保險(xiǎn)金。
6．索賠條款
個(gè)人健康保險(xiǎn)中的索賠條款，是對(duì)保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人分別對(duì)賠付支出的時(shí)間限制和對(duì)保險(xiǎn)人通知損失與提出索賠時(shí)間限制的規(guī)定。例如，被保險(xiǎn)人的損失發(fā)生后，必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，如30天，用書面的形式向承保保險(xiǎn)公司報(bào)告損失的發(fā)生和索賠要求；在規(guī)定的時(shí)間限制內(nèi)，如60天，向保險(xiǎn)公司提供損失證明（如疾病診斷證明，醫(yī)療費(fèi)用清單）等。保險(xiǎn)公司在收到損失證明后，也必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行損失賠付。
團(tuán)體健康保險(xiǎn)的常用條款
1．轉(zhuǎn)化條款
轉(zhuǎn)化條款是指當(dāng)團(tuán)體中的被保險(xiǎn)人不再成為這個(gè)團(tuán)體的成員或被保險(xiǎn)人時(shí)，保險(xiǎn)人將給予這個(gè)或這些被保險(xiǎn)人一定的權(quán)利，購(gòu)買個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)而不要求被保險(xiǎn)人的可保性證明。該條款主要在醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)中使用。保險(xiǎn)人在運(yùn)用這一條款時(shí)，即團(tuán)體的被保險(xiǎn)人將團(tuán)體健康保險(xiǎn)轉(zhuǎn)化為個(gè)人健康保險(xiǎn)時(shí)，給予被保險(xiǎn)人的權(quán)利是有限的，當(dāng)被保險(xiǎn)人得到的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，加上在團(tuán)體醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中得到的保險(xiǎn)保障之和過(guò)多時(shí)，保險(xiǎn)人可以拒簽個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)。一般來(lái)說(shuō)，個(gè)人健康保險(xiǎn)的保費(fèi)要高于團(tuán)體健康保險(xiǎn)的保費(fèi)。個(gè)人健康保險(xiǎn)的核保理賠比團(tuán)體健康保險(xiǎn)的核保理賠的限制更多。醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中是否規(guī)定轉(zhuǎn)化條款，視不同國(guó)家或法律規(guī)定而定。
2．等待期或觀察期或事先存在條件條款
團(tuán)體健康保險(xiǎn)的等待期或事先存在條件條款的定義與個(gè)人健康保險(xiǎn)的等待期或事先存在條件條款的定義是相同的，目的也是防止被保險(xiǎn)人的逆選擇或道德風(fēng)險(xiǎn)。但在對(duì)事先存在的條件的規(guī)定上兩者不完全相同。有的國(guó)家規(guī)定團(tuán)體健康保險(xiǎn)中事先存在條件，是指被保險(xiǎn)人的健康保險(xiǎn)生效前3個(gè)月內(nèi)接受醫(yī)生治療的條件。
3．調(diào)整保險(xiǎn)金條款
調(diào)整保險(xiǎn)金條款是指被保險(xiǎn)人當(dāng)受到不止一個(gè)團(tuán)體健康保險(xiǎn)單保障時(shí)，通過(guò)調(diào)整被保險(xiǎn)人獲得的保險(xiǎn)金，使得被保險(xiǎn)人獲得的保險(xiǎn)金不超過(guò)其實(shí)際發(fā)生損失的有關(guān)規(guī)定。這個(gè)條款多在醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中應(yīng)用。具體的調(diào)整保險(xiǎn)金的方法在不同的國(guó)家和不同的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中有所不同。美國(guó)通常使用順序賠付方式，即規(guī)定保險(xiǎn)金的第一賠付人、第二賠付人等。例如，被保險(xiǎn)人G，分別受到了A和B兩個(gè)團(tuán)體健康保險(xiǎn)的保障，A的保險(xiǎn)金額為5萬(wàn)元，B的保險(xiǎn)金額為6萬(wàn)元。這兩個(gè)團(tuán)體健康保險(xiǎn)條款中都包含有調(diào)整保險(xiǎn)金額的條款。當(dāng)被保險(xiǎn)G發(fā)生了保險(xiǎn)責(zé)任事故產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用8萬(wàn)元，若A團(tuán)體保單為第一賠付人則是按規(guī)定應(yīng)當(dāng)全額給付5萬(wàn)元保險(xiǎn)金給被保險(xiǎn)人G，剩余3萬(wàn)元由第二賠付人B按規(guī)定給付。很顯然，調(diào)整保險(xiǎn)金條款的主要目的就是防止被保險(xiǎn)人從多個(gè)健康保險(xiǎn)單中獲得超過(guò)他實(shí)際遭受損失的額外利益。在我國(guó)，一般采取的是按比例分割賠付的方法，即對(duì)被保險(xiǎn)人發(fā)生的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用，在剔除不合理費(fèi)用之后的費(fèi)用額乘上多個(gè)團(tuán)體健康保險(xiǎn)保單保險(xiǎn)金之和與其中一個(gè)團(tuán)體健康保險(xiǎn)保單金額之比，來(lái)劃分各團(tuán)體保單應(yīng)給付的保險(xiǎn)金額。以上例說(shuō)明，A和B兩個(gè)團(tuán)體保單各自應(yīng)支付的保險(xiǎn)金計(jì)算如下：
A支付金額=8′A/（A+B）=8′5/11=3.64（萬(wàn)元）
B支付金額=8′B/（A+B）=8′6/11=4.36（萬(wàn)元）
在不考慮剔除不合理醫(yī)療費(fèi)用的前提下，A團(tuán)體保單應(yīng)支付3.64萬(wàn)元保險(xiǎn)金，B團(tuán)體保單應(yīng)支付4.36萬(wàn)元保險(xiǎn)金。
1．續(xù)保條款
續(xù)保是保險(xiǎn)合同約定的期限已到期，保險(xiǎn)人和投保人就原合同進(jìn)行協(xié)商確定是否繼續(xù)承保或不承保以及有條件承保的過(guò)程。一般情況下，保險(xiǎn)人在制定保險(xiǎn)條款時(shí)將續(xù)保與否的條件寫進(jìn)了保險(xiǎn)條款之中，即續(xù)保條款。個(gè)人健康保險(xiǎn)續(xù)保條款描述了兩個(gè)方面的內(nèi)容：一是保險(xiǎn)人有權(quán)拒絕續(xù)?；蛘哂袡?quán)解除健康保險(xiǎn)單的環(huán)境因素或條件；二是保險(xiǎn)人增加健康保險(xiǎn)單的保險(xiǎn)費(fèi)的權(quán)利。這說(shuō)明保險(xiǎn)人可以根據(jù)被保險(xiǎn)人的危險(xiǎn)程度或某些導(dǎo)致危險(xiǎn)增加的因素和條件出現(xiàn)，在保單到期后有采取拒保或加費(fèi)承保的權(quán)利。當(dāng)然對(duì)于原保單有保證續(xù)保條款規(guī)定的一般應(yīng)該允許投保人繼續(xù)投保。根據(jù)保險(xiǎn)單所包含的續(xù)保條款內(nèi)容。可將個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和個(gè)人收入保障保險(xiǎn)分為保證續(xù)保個(gè)人健康保險(xiǎn)保單、不可撤銷個(gè)人健康保險(xiǎn)保單以及有條件續(xù)保個(gè)人健康保險(xiǎn)單等。
2．寬限期條款
個(gè)人健康保險(xiǎn)的寬限期條款是指繳付首期保險(xiǎn)費(fèi)以后允許保單所有人有一個(gè)寬限期（如30天、60天）繳付逾期保險(xiǎn)費(fèi)，并不計(jì)收利息。在寬限期內(nèi)，保險(xiǎn)合同仍然有效，如果發(fā)生健康保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人仍需承擔(dān)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任，但保險(xiǎn)人可以從應(yīng)支付的保險(xiǎn)金中扣除逾期保險(xiǎn)費(fèi)及利息。超過(guò)寬限期，仍未繳納保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)合同即告失效。規(guī)定寬限期條款的目的是避免保險(xiǎn)合同非故意失效，保全保險(xiǎn)人的業(yè)務(wù)。
3．復(fù)效條款
復(fù)效條款是指投保人在由于未繳納保險(xiǎn)費(fèi)停效以后一段時(shí)間通常為兩年內(nèi)，有權(quán)申請(qǐng)并與保險(xiǎn)人達(dá)成復(fù)效協(xié)議，保險(xiǎn)人恢復(fù)保險(xiǎn)單效力的一種條款。投保人要使得保險(xiǎn)人恢復(fù)合同效力，一般須符合以下條件：① 投保人必須提出復(fù)效申請(qǐng)，并提出使保險(xiǎn)人感到滿意的可保性證據(jù)；② 必須補(bǔ)繳拖欠的保險(xiǎn)費(fèi)及利息；③ 必須歸還保險(xiǎn)單所質(zhì)押貸款；④ 不曾退?；虬驯ｋU(xiǎn)單換為定期壽險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)單的復(fù)效是對(duì)合同法律效力的恢復(fù)，不改變合同的各項(xiàng)權(quán)利和義務(wù)。
一般來(lái)說(shuō)，保單所有人申請(qǐng)復(fù)效比重新購(gòu)買一份新的保險(xiǎn)單更為有利，因?yàn)椋孩?被保險(xiǎn)人年齡增大，新保單的費(fèi)率一般比舊保單高；② 新保單要二年后才能有現(xiàn)金價(jià)值；③ 購(gòu)買新保單的各項(xiàng)手續(xù)較為復(fù)雜。因此，投保人或被投保人在保險(xiǎn)保障相同的情況下，都會(huì)選擇復(fù)效來(lái)重新獲得保險(xiǎn)保障。值得注意的是，健康保險(xiǎn)單的復(fù)效是以保險(xiǎn)人接受欠繳保費(fèi)為標(biāo)準(zhǔn)。如果保險(xiǎn)人在收到復(fù)效申請(qǐng)一段時(shí)間后，沒有完成對(duì)復(fù)效申請(qǐng)的評(píng)價(jià)或者投保人沒有提出復(fù)效申請(qǐng)，但保險(xiǎn)人接受了該保單投保人欠繳的保險(xiǎn)費(fèi)，則該保單仍可被認(rèn)作自動(dòng)復(fù)效。
4．等待期或觀察期或事先存在條件條款
等待期或觀察期條款是健康保險(xiǎn)單簽發(fā)后一段時(shí)期后，即保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人提供健康保險(xiǎn)保障一段時(shí)間后，保險(xiǎn)人才對(duì)被保險(xiǎn)人事先存在的條件履行保險(xiǎn)賠付責(zé)任。保險(xiǎn)合同生效到履行賠付責(zé)任這段時(shí)間為等待期或觀察期。事先存在的條件在個(gè)人健康保險(xiǎn)中通常被定義為發(fā)生的傷殘，或者第一次出現(xiàn)的疾病，或者保單簽約前且并未在保險(xiǎn)單中給予披露的事件等，如果保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人已經(jīng)披露的條件（如實(shí)告知的情況）不予排除（免責(zé)處理），那么這個(gè)條件將得到保險(xiǎn)人的保障。健康保險(xiǎn)設(shè)置等待期或觀察期的目的是防止被保險(xiǎn)人可能發(fā)生的逆選擇。健康保險(xiǎn)的等待期或觀察期，在不同的國(guó)家，不同的保險(xiǎn)產(chǎn)品中規(guī)定是不同的，等待期或觀察期內(nèi)保險(xiǎn)人是否有權(quán)否定或排除保險(xiǎn)責(zé)任，取決于事先存在的條件的保障。
5．不可抗辯條款
不可抗辯條款又稱不可爭(zhēng)議條款。其含義是指從保單生效之日起滿兩年后，保險(xiǎn)人不能以投保人或被保險(xiǎn)人在投保時(shí)的故意隱瞞、過(guò)失、遺漏或不實(shí)說(shuō)明為由來(lái)否定合同的有效性。不可抗辯條款是為了保護(hù)受益人、被保險(xiǎn)人的權(quán)益而做出的規(guī)定。如果被保險(xiǎn)人已經(jīng)死亡，受益人很難對(duì)保險(xiǎn)人提出的爭(zhēng)議進(jìn)行解釋。如果沒有不可抗辯條款的規(guī)定，受益人很難得到保險(xiǎn)人給付的保險(xiǎn)金。當(dāng)然，對(duì)不可抗辯條款的適用性也規(guī)定了一些例外情況，即保單滿兩年后，保險(xiǎn)人仍可拒付保險(xiǎn)金的情況。例如，受益人有謀害被保險(xiǎn)人的意圖取得保險(xiǎn)單的；由他人代被保險(xiǎn)人進(jìn)行體檢的；在取得保單時(shí)不存在可保利益的。保險(xiǎn)人都可不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。不可抗辯條款，雖然在世界上被絕大多數(shù)國(guó)家所采用，但在我國(guó)的《保險(xiǎn)法》中對(duì)此沒有明確的規(guī)定。只是在投保人和保險(xiǎn)人簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，如果沒有履行如實(shí)告知義務(wù)而產(chǎn)生的后果，如何處理方面做出了規(guī)定。例如，投保人故意或過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛱岣哔M(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。投保人因過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于保險(xiǎn)合同解除前的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但可以退還保險(xiǎn)費(fèi)。在保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中，保險(xiǎn)人是否承擔(dān)保險(xiǎn)金的給付責(zé)任，關(guān)鍵在于對(duì)未如實(shí)告知的內(nèi)容是否對(duì)保險(xiǎn)事故，即保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍的事故有嚴(yán)重影響做出評(píng)價(jià)。如果投保人的未告知不足以影響保險(xiǎn)人的承保，同時(shí)對(duì)保險(xiǎn)事故的產(chǎn)生沒有嚴(yán)重影響，保險(xiǎn)人應(yīng)該履行保險(xiǎn)合同約定的責(zé)任，給付保險(xiǎn)金。
6．索賠條款
個(gè)人健康保險(xiǎn)中的索賠條款，是對(duì)保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人分別對(duì)賠付支出的時(shí)間限制和對(duì)保險(xiǎn)人通知損失與提出索賠時(shí)間限制的規(guī)定。例如，被保險(xiǎn)人的損失發(fā)生后，必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，如30天，用書面的形式向承保保險(xiǎn)公司報(bào)告損失的發(fā)生和索賠要求；在規(guī)定的時(shí)間限制內(nèi)，如60天，向保險(xiǎn)公司提供損失證明（如疾病診斷證明，醫(yī)療費(fèi)用清單）等。保險(xiǎn)公司在收到損失證明后，也必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行損失賠付。
團(tuán)體健康保險(xiǎn)的常用條款
1．轉(zhuǎn)化條款
轉(zhuǎn)化條款是指當(dāng)團(tuán)體中的被保險(xiǎn)人不再成為這個(gè)團(tuán)體的成員或被保險(xiǎn)人時(shí)，保險(xiǎn)人將給予這個(gè)或這些被保險(xiǎn)人一定的權(quán)利，購(gòu)買個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)而不要求被保險(xiǎn)人的可保性證明。該條款主要在醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)中使用。保險(xiǎn)人在運(yùn)用這一條款時(shí)，即團(tuán)體的被保險(xiǎn)人將團(tuán)體健康保險(xiǎn)轉(zhuǎn)化為個(gè)人健康保險(xiǎn)時(shí)，給予被保險(xiǎn)人的權(quán)利是有限的，當(dāng)被保險(xiǎn)人得到的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，加上在團(tuán)體醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中得到的保險(xiǎn)保障之和過(guò)多時(shí)，保險(xiǎn)人可以拒簽個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)。一般來(lái)說(shuō)，個(gè)人健康保險(xiǎn)的保費(fèi)要高于團(tuán)體健康保險(xiǎn)的保費(fèi)。個(gè)人健康保險(xiǎn)的核保理賠比團(tuán)體健康保險(xiǎn)的核保理賠的限制更多。醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中是否規(guī)定轉(zhuǎn)化條款，視不同國(guó)家或法律規(guī)定而定。
2．等待期或觀察期或事先存在條件條款
團(tuán)體健康保險(xiǎn)的等待期或事先存在條件條款的定義與個(gè)人健康保險(xiǎn)的等待期或事先存在條件條款的定義是相同的，目的也是防止被保險(xiǎn)人的逆選擇或道德風(fēng)險(xiǎn)。但在對(duì)事先存在的條件的規(guī)定上兩者不完全相同。有的國(guó)家規(guī)定團(tuán)體健康保險(xiǎn)中事先存在條件，是指被保險(xiǎn)人的健康保險(xiǎn)生效前3個(gè)月內(nèi)接受醫(yī)生治療的條件。
3．調(diào)整保險(xiǎn)金條款
調(diào)整保險(xiǎn)金條款是指被保險(xiǎn)人當(dāng)受到不止一個(gè)團(tuán)體健康保險(xiǎn)單保障時(shí)，通過(guò)調(diào)整被保險(xiǎn)人獲得的保險(xiǎn)金，使得被保險(xiǎn)人獲得的保險(xiǎn)金不超過(guò)其實(shí)際發(fā)生損失的有關(guān)規(guī)定。這個(gè)條款多在醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中應(yīng)用。具體的調(diào)整保險(xiǎn)金的方法在不同的國(guó)家和不同的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中有所不同。美國(guó)通常使用順序賠付方式，即規(guī)定保險(xiǎn)金的第一賠付人、第二賠付人等。例如，被保險(xiǎn)人G，分別受到了A和B兩個(gè)團(tuán)體健康保險(xiǎn)的保障，A的保險(xiǎn)金額為5萬(wàn)元，B的保險(xiǎn)金額為6萬(wàn)元。這兩個(gè)團(tuán)體健康保險(xiǎn)條款中都包含有調(diào)整保險(xiǎn)金額的條款。當(dāng)被保險(xiǎn)G發(fā)生了保險(xiǎn)責(zé)任事故產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用8萬(wàn)元，若A團(tuán)體保單為第一賠付人則是按規(guī)定應(yīng)當(dāng)全額給付5萬(wàn)元保險(xiǎn)金給被保險(xiǎn)人G，剩余3萬(wàn)元由第二賠付人B按規(guī)定給付。很顯然，調(diào)整保險(xiǎn)金條款的主要目的就是防止被保險(xiǎn)人從多個(gè)健康保險(xiǎn)單中獲得超過(guò)他實(shí)際遭受損失的額外利益。在我國(guó)，一般采取的是按比例分割賠付的方法，即對(duì)被保險(xiǎn)人發(fā)生的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用，在剔除不合理費(fèi)用之后的費(fèi)用額乘上多個(gè)團(tuán)體健康保險(xiǎn)保單保險(xiǎn)金之和與其中一個(gè)團(tuán)體健康保險(xiǎn)保單金額之比，來(lái)劃分各團(tuán)體保單應(yīng)給付的保險(xiǎn)金額。以上例說(shuō)明，A和B兩個(gè)團(tuán)體保單各自應(yīng)支付的保險(xiǎn)金計(jì)算如下：
A支付金額=8′A/（A+B）=8′5/11=3.64（萬(wàn)元）
B支付金額=8′B/（A+B）=8′6/11=4.36（萬(wàn)元）
在不考慮剔除不合理醫(yī)療費(fèi)用的前提下，A團(tuán)體保單應(yīng)支付3.64萬(wàn)元保險(xiǎn)金，B團(tuán)體保單應(yīng)支付4.36萬(wàn)元保險(xiǎn)金。