個人健康保險的常用條款
1.續(xù)保條款
續(xù)保是保險合同約定的期限已到期,保險人和投保人就原合同進行協(xié)商確定是否繼續(xù)承?;虿怀斜R约坝袟l件承保的過程。一般情況下,保險人在制定保險條款時將續(xù)保與否的條件寫進了保險條款之中,即續(xù)保條款。個人健康保險續(xù)保條款描述了兩個方面的內(nèi)容:一是保險人有權(quán)拒絕續(xù)保或者有權(quán)解除健康保險單的環(huán)境因素或條件;二是保險人增加健康保險單的保險費的權(quán)利。這說明保險人可以根據(jù)被保險人的危險程度或某些導(dǎo)致危險增加的因素和條件出現(xiàn),在保單到期后有采取拒?;蚣淤M承保的權(quán)利。當然對于原保單有保證續(xù)保條款規(guī)定的一般應(yīng)該允許投保人繼續(xù)投保。根據(jù)保險單所包含的續(xù)保條款內(nèi)容。可將個人醫(yī)療費用保險和個人收入保障保險分為保證續(xù)保個人健康保險保單、不可撤銷個人健康保險保單以及有條件續(xù)保個人健康保險單等。
2.寬限期條款
個人健康保險的寬限期條款是指繳付首期保險費以后允許保單所有人有一個寬限期(如30天、60天)繳付逾期保險費,并不計收利息。在寬限期內(nèi),保險合同仍然有效,如果發(fā)生健康保險事故,保險人仍需承擔(dān)合同約定的保險責(zé)任,但保險人可以從應(yīng)支付的保險金中扣除逾期保險費及利息。超過寬限期,仍未繳納保險費,保險合同即告失效。規(guī)定寬限期條款的目的是避免保險合同非故意失效,保全保險人的業(yè)務(wù)。
3.復(fù)效條款
復(fù)效條款是指投保人在由于未繳納保險費停效以后一段時間通常為兩年內(nèi),有權(quán)申請并與保險人達成復(fù)效協(xié)議,保險人恢復(fù)保險單效力的一種條款。投保人要使得保險人恢復(fù)合同效力,一般須符合以下條件:① 投保人必須提出復(fù)效申請,并提出使保險人感到滿意的可保性證據(jù);② 必須補繳拖欠的保險費及利息;③ 必須歸還保險單所質(zhì)押貸款;④ 不曾退?;虬驯kU單換為定期壽險。健康保險單的復(fù)效是對合同法律效力的恢復(fù),不改變合同的各項權(quán)利和義務(wù)。
一般來說,保單所有人申請復(fù)效比重新購買一份新的保險單更為有利,因為:① 被保險人年齡增大,新保單的費率一般比舊保單高;② 新保單要二年后才能有現(xiàn)金價值;③ 購買新保單的各項手續(xù)較為復(fù)雜。因此,投保人或被投保人在保險保障相同的情況下,都會選擇復(fù)效來重新獲得保險保障。值得注意的是,健康保險單的復(fù)效是以保險人接受欠繳保費為標準。如果保險人在收到復(fù)效申請一段時間后,沒有完成對復(fù)效申請的評價或者投保人沒有提出復(fù)效申請,但保險人接受了該保單投保人欠繳的保險費,則該保單仍可被認作自動復(fù)效。
4.等待期或觀察期或事先存在條件條款
等待期或觀察期條款是健康保險單簽發(fā)后一段時期后,即保險人對被保險人提供健康保險保障一段時間后,保險人才對被保險人事先存在的條件履行保險賠付責(zé)任。保險合同生效到履行賠付責(zé)任這段時間為等待期或觀察期。事先存在的條件在個人健康保險中通常被定義為發(fā)生的傷殘,或者第一次出現(xiàn)的疾病,或者保單簽約前且并未在保險單中給予披露的事件等,如果保險人對被保險人已經(jīng)披露的條件(如實告知的情況)不予排除(免責(zé)處理),那么這個條件將得到保險人的保障。健康保險設(shè)置等待期或觀察期的目的是防止被保險人可能發(fā)生的逆選擇。健康保險的等待期或觀察期,在不同的國家,不同的保險產(chǎn)品中規(guī)定是不同的,等待期或觀察期內(nèi)保險人是否有權(quán)否定或排除保險責(zé)任,取決于事先存在的條件的保障。
5.不可抗辯條款
不可抗辯條款又稱不可爭議條款。其含義是指從保單生效之日起滿兩年后,保險人不能以投保人或被保險人在投保時的故意隱瞞、過失、遺漏或不實說明為由來否定合同的有效性。不可抗辯條款是為了保護受益人、被保險人的權(quán)益而做出的規(guī)定。如果被保險人已經(jīng)死亡,受益人很難對保險人提出的爭議進行解釋。如果沒有不可抗辯條款的規(guī)定,受益人很難得到保險人給付的保險金。當然,對不可抗辯條款的適用性也規(guī)定了一些例外情況,即保單滿兩年后,保險人仍可拒付保險金的情況。例如,受益人有謀害被保險人的意圖取得保險單的;由他人代被保險人進行體檢的;在取得保單時不存在可保利益的。保險人都可不承擔(dān)保險責(zé)任。不可抗辯條款,雖然在世界上被絕大多數(shù)國家所采用,但在我國的《保險法》中對此沒有明確的規(guī)定。只是在投保人和保險人簽訂保險合同時,如果沒有履行如實告知義務(wù)而產(chǎn)生的后果,如何處理方面做出了規(guī)定。例如,投保人故意或過失未履行如實告知義務(wù),足以影響保險人決定是否同意承?;蛱岣哔M率的,保險人有權(quán)解除保險合同。投保人故意不履行如實告知義務(wù)的,保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故,不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任,并不退還保險費。投保人因過失未履行如實告知義務(wù),對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的,保險人對于保險合同解除前的保險事故,不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任,但可以退還保險費。在保險實務(wù)中,保險人是否承擔(dān)保險金的給付責(zé)任,關(guān)鍵在于對未如實告知的內(nèi)容是否對保險事故,即保險合同約定的保險責(zé)任范圍的事故有嚴重影響做出評價。如果投保人的未告知不足以影響保險人的承保,同時對保險事故的產(chǎn)生沒有嚴重影響,保險人應(yīng)該履行保險合同約定的責(zé)任,給付保險金。
6.索賠條款
個人健康保險中的索賠條款,是對保險人和被保險人分別對賠付支出的時間限制和對保險人通知損失與提出索賠時間限制的規(guī)定。例如,被保險人的損失發(fā)生后,必須在規(guī)定的時間內(nèi),如30天,用書面的形式向承保保險公司報告損失的發(fā)生和索賠要求;在規(guī)定的時間限制內(nèi),如60天,向保險公司提供損失證明(如疾病診斷證明,醫(yī)療費用清單)等。保險公司在收到損失證明后,也必須在規(guī)定的時間內(nèi),對被保險人進行損失賠付。
團體健康保險的常用條款
1.轉(zhuǎn)化條款
轉(zhuǎn)化條款是指當團體中的被保險人不再成為這個團體的成員或被保險人時,保險人將給予這個或這些被保險人一定的權(quán)利,購買個人醫(yī)療費用保險而不要求被保險人的可保性證明。該條款主要在醫(yī)療費用型保險中使用。保險人在運用這一條款時,即團體的被保險人將團體健康保險轉(zhuǎn)化為個人健康保險時,給予被保險人的權(quán)利是有限的,當被保險人得到的個人醫(yī)療費用保險,加上在團體醫(yī)療費用保險中得到的保險保障之和過多時,保險人可以拒簽個人醫(yī)療費用保險。一般來說,個人健康保險的保費要高于團體健康保險的保費。個人健康保險的核保理賠比團體健康保險的核保理賠的限制更多。醫(yī)療費用保險中是否規(guī)定轉(zhuǎn)化條款,視不同國家或法律規(guī)定而定。
2.等待期或觀察期或事先存在條件條款
團體健康保險的等待期或事先存在條件條款的定義與個人健康保險的等待期或事先存在條件條款的定義是相同的,目的也是防止被保險人的逆選擇或道德風(fēng)險。但在對事先存在的條件的規(guī)定上兩者不完全相同。有的國家規(guī)定團體健康保險中事先存在條件,是指被保險人的健康保險生效前3個月內(nèi)接受醫(yī)生治療的條件。
3.調(diào)整保險金條款
調(diào)整保險金條款是指被保險人當受到不止一個團體健康保險單保障時,通過調(diào)整被保險人獲得的保險金,使得被保險人獲得的保險金不超過其實際發(fā)生損失的有關(guān)規(guī)定。這個條款多在醫(yī)療費用保險中應(yīng)用。具體的調(diào)整保險金的方法在不同的國家和不同的醫(yī)療費用保險中有所不同。美國通常使用順序賠付方式,即規(guī)定保險金的第一賠付人、第二賠付人等。例如,被保險人G,分別受到了A和B兩個團體健康保險的保障,A的保險金額為5萬元,B的保險金額為6萬元。這兩個團體健康保險條款中都包含有調(diào)整保險金額的條款。當被保險G發(fā)生了保險責(zé)任事故產(chǎn)生醫(yī)療費用8萬元,若A團體保單為第一賠付人則是按規(guī)定應(yīng)當全額給付5萬元保險金給被保險人G,剩余3萬元由第二賠付人B按規(guī)定給付。很顯然,調(diào)整保險金條款的主要目的就是防止被保險人從多個健康保險單中獲得超過他實際遭受損失的額外利益。在我國,一般采取的是按比例分割賠付的方法,即對被保險人發(fā)生的實際醫(yī)療費用,在剔除不合理費用之后的費用額乘上多個團體健康保險保單保險金之和與其中一個團體健康保險保單金額之比,來劃分各團體保單應(yīng)給付的保險金額。以上例說明,A和B兩個團體保單各自應(yīng)支付的保險金計算如下:
A支付金額=8′A/(A+B)=8′5/11=3.64(萬元)
B支付金額=8′B/(A+B)=8′6/11=4.36(萬元)
在不考慮剔除不合理醫(yī)療費用的前提下,A團體保單應(yīng)支付3.64萬元保險金,B團體保單應(yīng)支付4.36萬元保險金。
1.續(xù)保條款
續(xù)保是保險合同約定的期限已到期,保險人和投保人就原合同進行協(xié)商確定是否繼續(xù)承?;虿怀斜R约坝袟l件承保的過程。一般情況下,保險人在制定保險條款時將續(xù)保與否的條件寫進了保險條款之中,即續(xù)保條款。個人健康保險續(xù)保條款描述了兩個方面的內(nèi)容:一是保險人有權(quán)拒絕續(xù)保或者有權(quán)解除健康保險單的環(huán)境因素或條件;二是保險人增加健康保險單的保險費的權(quán)利。這說明保險人可以根據(jù)被保險人的危險程度或某些導(dǎo)致危險增加的因素和條件出現(xiàn),在保單到期后有采取拒?;蚣淤M承保的權(quán)利。當然對于原保單有保證續(xù)保條款規(guī)定的一般應(yīng)該允許投保人繼續(xù)投保。根據(jù)保險單所包含的續(xù)保條款內(nèi)容。可將個人醫(yī)療費用保險和個人收入保障保險分為保證續(xù)保個人健康保險保單、不可撤銷個人健康保險保單以及有條件續(xù)保個人健康保險單等。
2.寬限期條款
個人健康保險的寬限期條款是指繳付首期保險費以后允許保單所有人有一個寬限期(如30天、60天)繳付逾期保險費,并不計收利息。在寬限期內(nèi),保險合同仍然有效,如果發(fā)生健康保險事故,保險人仍需承擔(dān)合同約定的保險責(zé)任,但保險人可以從應(yīng)支付的保險金中扣除逾期保險費及利息。超過寬限期,仍未繳納保險費,保險合同即告失效。規(guī)定寬限期條款的目的是避免保險合同非故意失效,保全保險人的業(yè)務(wù)。
3.復(fù)效條款
復(fù)效條款是指投保人在由于未繳納保險費停效以后一段時間通常為兩年內(nèi),有權(quán)申請并與保險人達成復(fù)效協(xié)議,保險人恢復(fù)保險單效力的一種條款。投保人要使得保險人恢復(fù)合同效力,一般須符合以下條件:① 投保人必須提出復(fù)效申請,并提出使保險人感到滿意的可保性證據(jù);② 必須補繳拖欠的保險費及利息;③ 必須歸還保險單所質(zhì)押貸款;④ 不曾退?;虬驯kU單換為定期壽險。健康保險單的復(fù)效是對合同法律效力的恢復(fù),不改變合同的各項權(quán)利和義務(wù)。
一般來說,保單所有人申請復(fù)效比重新購買一份新的保險單更為有利,因為:① 被保險人年齡增大,新保單的費率一般比舊保單高;② 新保單要二年后才能有現(xiàn)金價值;③ 購買新保單的各項手續(xù)較為復(fù)雜。因此,投保人或被投保人在保險保障相同的情況下,都會選擇復(fù)效來重新獲得保險保障。值得注意的是,健康保險單的復(fù)效是以保險人接受欠繳保費為標準。如果保險人在收到復(fù)效申請一段時間后,沒有完成對復(fù)效申請的評價或者投保人沒有提出復(fù)效申請,但保險人接受了該保單投保人欠繳的保險費,則該保單仍可被認作自動復(fù)效。
4.等待期或觀察期或事先存在條件條款
等待期或觀察期條款是健康保險單簽發(fā)后一段時期后,即保險人對被保險人提供健康保險保障一段時間后,保險人才對被保險人事先存在的條件履行保險賠付責(zé)任。保險合同生效到履行賠付責(zé)任這段時間為等待期或觀察期。事先存在的條件在個人健康保險中通常被定義為發(fā)生的傷殘,或者第一次出現(xiàn)的疾病,或者保單簽約前且并未在保險單中給予披露的事件等,如果保險人對被保險人已經(jīng)披露的條件(如實告知的情況)不予排除(免責(zé)處理),那么這個條件將得到保險人的保障。健康保險設(shè)置等待期或觀察期的目的是防止被保險人可能發(fā)生的逆選擇。健康保險的等待期或觀察期,在不同的國家,不同的保險產(chǎn)品中規(guī)定是不同的,等待期或觀察期內(nèi)保險人是否有權(quán)否定或排除保險責(zé)任,取決于事先存在的條件的保障。
5.不可抗辯條款
不可抗辯條款又稱不可爭議條款。其含義是指從保單生效之日起滿兩年后,保險人不能以投保人或被保險人在投保時的故意隱瞞、過失、遺漏或不實說明為由來否定合同的有效性。不可抗辯條款是為了保護受益人、被保險人的權(quán)益而做出的規(guī)定。如果被保險人已經(jīng)死亡,受益人很難對保險人提出的爭議進行解釋。如果沒有不可抗辯條款的規(guī)定,受益人很難得到保險人給付的保險金。當然,對不可抗辯條款的適用性也規(guī)定了一些例外情況,即保單滿兩年后,保險人仍可拒付保險金的情況。例如,受益人有謀害被保險人的意圖取得保險單的;由他人代被保險人進行體檢的;在取得保單時不存在可保利益的。保險人都可不承擔(dān)保險責(zé)任。不可抗辯條款,雖然在世界上被絕大多數(shù)國家所采用,但在我國的《保險法》中對此沒有明確的規(guī)定。只是在投保人和保險人簽訂保險合同時,如果沒有履行如實告知義務(wù)而產(chǎn)生的后果,如何處理方面做出了規(guī)定。例如,投保人故意或過失未履行如實告知義務(wù),足以影響保險人決定是否同意承?;蛱岣哔M率的,保險人有權(quán)解除保險合同。投保人故意不履行如實告知義務(wù)的,保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故,不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任,并不退還保險費。投保人因過失未履行如實告知義務(wù),對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的,保險人對于保險合同解除前的保險事故,不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任,但可以退還保險費。在保險實務(wù)中,保險人是否承擔(dān)保險金的給付責(zé)任,關(guān)鍵在于對未如實告知的內(nèi)容是否對保險事故,即保險合同約定的保險責(zé)任范圍的事故有嚴重影響做出評價。如果投保人的未告知不足以影響保險人的承保,同時對保險事故的產(chǎn)生沒有嚴重影響,保險人應(yīng)該履行保險合同約定的責(zé)任,給付保險金。
6.索賠條款
個人健康保險中的索賠條款,是對保險人和被保險人分別對賠付支出的時間限制和對保險人通知損失與提出索賠時間限制的規(guī)定。例如,被保險人的損失發(fā)生后,必須在規(guī)定的時間內(nèi),如30天,用書面的形式向承保保險公司報告損失的發(fā)生和索賠要求;在規(guī)定的時間限制內(nèi),如60天,向保險公司提供損失證明(如疾病診斷證明,醫(yī)療費用清單)等。保險公司在收到損失證明后,也必須在規(guī)定的時間內(nèi),對被保險人進行損失賠付。
團體健康保險的常用條款
1.轉(zhuǎn)化條款
轉(zhuǎn)化條款是指當團體中的被保險人不再成為這個團體的成員或被保險人時,保險人將給予這個或這些被保險人一定的權(quán)利,購買個人醫(yī)療費用保險而不要求被保險人的可保性證明。該條款主要在醫(yī)療費用型保險中使用。保險人在運用這一條款時,即團體的被保險人將團體健康保險轉(zhuǎn)化為個人健康保險時,給予被保險人的權(quán)利是有限的,當被保險人得到的個人醫(yī)療費用保險,加上在團體醫(yī)療費用保險中得到的保險保障之和過多時,保險人可以拒簽個人醫(yī)療費用保險。一般來說,個人健康保險的保費要高于團體健康保險的保費。個人健康保險的核保理賠比團體健康保險的核保理賠的限制更多。醫(yī)療費用保險中是否規(guī)定轉(zhuǎn)化條款,視不同國家或法律規(guī)定而定。
2.等待期或觀察期或事先存在條件條款
團體健康保險的等待期或事先存在條件條款的定義與個人健康保險的等待期或事先存在條件條款的定義是相同的,目的也是防止被保險人的逆選擇或道德風(fēng)險。但在對事先存在的條件的規(guī)定上兩者不完全相同。有的國家規(guī)定團體健康保險中事先存在條件,是指被保險人的健康保險生效前3個月內(nèi)接受醫(yī)生治療的條件。
3.調(diào)整保險金條款
調(diào)整保險金條款是指被保險人當受到不止一個團體健康保險單保障時,通過調(diào)整被保險人獲得的保險金,使得被保險人獲得的保險金不超過其實際發(fā)生損失的有關(guān)規(guī)定。這個條款多在醫(yī)療費用保險中應(yīng)用。具體的調(diào)整保險金的方法在不同的國家和不同的醫(yī)療費用保險中有所不同。美國通常使用順序賠付方式,即規(guī)定保險金的第一賠付人、第二賠付人等。例如,被保險人G,分別受到了A和B兩個團體健康保險的保障,A的保險金額為5萬元,B的保險金額為6萬元。這兩個團體健康保險條款中都包含有調(diào)整保險金額的條款。當被保險G發(fā)生了保險責(zé)任事故產(chǎn)生醫(yī)療費用8萬元,若A團體保單為第一賠付人則是按規(guī)定應(yīng)當全額給付5萬元保險金給被保險人G,剩余3萬元由第二賠付人B按規(guī)定給付。很顯然,調(diào)整保險金條款的主要目的就是防止被保險人從多個健康保險單中獲得超過他實際遭受損失的額外利益。在我國,一般采取的是按比例分割賠付的方法,即對被保險人發(fā)生的實際醫(yī)療費用,在剔除不合理費用之后的費用額乘上多個團體健康保險保單保險金之和與其中一個團體健康保險保單金額之比,來劃分各團體保單應(yīng)給付的保險金額。以上例說明,A和B兩個團體保單各自應(yīng)支付的保險金計算如下:
A支付金額=8′A/(A+B)=8′5/11=3.64(萬元)
B支付金額=8′B/(A+B)=8′6/11=4.36(萬元)
在不考慮剔除不合理醫(yī)療費用的前提下,A團體保單應(yīng)支付3.64萬元保險金,B團體保單應(yīng)支付4.36萬元保險金。