白喉（diphtheria）是由白喉桿菌引起的急性呼吸道傳染病。臨床特征為咽、喉、鼻部粘膜充血、腫脹并有不易脫落的灰白色假膜形成。由于細菌產(chǎn)生的外毒素所致全身中毒癥狀，嚴重者可并發(fā)心肌炎和末梢神經(jīng)麻痹。本病呈世界性分布，四季均可發(fā)病，以秋季冬季較多。
[病原學]
白喉桿菌或稱白喉狀桿菌，革蘭染色陽性，長約3～4μm，寬0.5～1μm，無芽胞、莢膜和動力。菌體直立微彎曲，一端或兩端膨大呈鼓槌狀，涂片上常呈V、L、Y字形排列。用特殊染色，如奈瑟（Neisser）染色，菌體著色不勻，有蘭黑的異染顆粒。白喉桿菌在血清培養(yǎng)基或雞血培養(yǎng)基上生長良好。在亞碲酸鉀的培養(yǎng)基上菌落呈黑色或灰黑色扁平圓型隆起。按其菌落的形態(tài)差異及生化反應特性，將該菌分為重型、輕型及中間型。三型均能產(chǎn)生外毒素，一般認為重型和中間型引起的病情重，發(fā)生神經(jīng)麻痹者較多，且病死率高。但近年報道輕型菌引起的重癥患者不比重型菌引起的少。白喉桿菌只有感染了攜帶產(chǎn)毒基因的噬菌體，才具有合成毒素的能力。細菌的產(chǎn)毒能力由噬菌體基因控制，侵襲能力則由細菌基因控制。白喉外毒素具有很強的抗原性，但不夠穩(wěn)定。
本菌對干燥、寒冷及陽光低抗力較其他非芽胞菌要強，在干燥假膜內(nèi)存活2個月，在水和牛奶中可活數(shù)周；隨塵埃播散，若暴露于直射陽光下經(jīng)數(shù)小時才被殺死；但對熱及化學消毒劑敏感，56℃10分鐘；在0.1%升汞、5%石碳酸和3～5%的來蘇溶液中，均能迅速被殺滅。
[流行病學]
（一）傳染源白喉桿菌是嚴格寄生于人的細菌，傳染原為病人和帶菌者。白喉病人在潛伏期末即有傳染性。不典型及輕癥患者對白喉傳播更具危險性，健康帶菌者一般在總?cè)丝?%以下，流行時可達10～20%.由于抗生素的應用，恢復期帶菌者帶菌時間大大縮短，約90%的病人在4天內(nèi)細菌消失。
（二）傳播途徑 主要通過呼吸道飛沫傳播。亦可通過被污染的手、玩具、文具、食具及手帕等傳播。偶有通過污染牛奶而引起流行的報道。亦可通過破損的皮膚和粘膜受染。
（三）人群易感性 普遍易感，易感性的高低取決于體內(nèi)抗毒素的量。兒童易感性；新生兒通過胎盤及母乳獲得免疫力，到1歲時幾乎全消失。以后隨著年齡的增長易感性逐漸增高。由于白喉預防接種的廣泛開展，兒童免疫力普遍增強，疾病高發(fā)年齡后移?；疾『罂色@得持久性免疫，偶有數(shù)次發(fā)病者。
人體對白喉的免疫力，決定于血中抗毒素水平。血清中含有0.01mg/L即有保護作用。既往采用錫克試驗（schick‘s test）來判定人體對白喉有無免疫性。錫克氏試驗陰性，表示機體對白喉感染有免疫性，如為陽性，表示對白喉感染無免疫力。由于該法煩瑣，已被靈敏、簡便的間接血凝試驗及ELISA法所取代。了解人群抗毒水平，有助于預測白喉流行之可能程度，亦可測知預防的效果。
[發(fā)病原理與病理變化]
白喉的病變分為局部假膜性炎癥及外毒素引起的毒血癥兩方面。白喉桿菌侵入咽部粘膜后即在粘膜表層組織中生長繁殖，一般不引起菌血癥。白喉桿菌產(chǎn)生的外毒素為致病的主要因素，該毒素有A、B兩個片段，B片段無直接的毒性，但當它與細胞表面受體結(jié)合，A片段即進入細胞內(nèi)，從而對細胞發(fā)生直接致死作用。其病變表現(xiàn)為局部粘膜上皮細胞壞死，并逐漸擴大融合，同時可見局部粘膜血管擴張充血，大量纖維蛋白滲出。滲出的纖維蛋白與壞死細胞、白細胞和細菌凝結(jié)在一起，覆蓋在破壞的粘膜表面，形成本病的特征性假膜。假膜一般為灰白色，有混合感染時呈黃色或污*色，伴出血時呈黑色。假膜質(zhì)地致密，開始薄，繼之變厚，邊緣較整齊，不易脫落，用力剝脫時可出血。假膜形成處及周圍組織呈輕度充血腫脹。假膜可由扁桃體向咽峽、鼻、喉、氣管、支氣管等處擴展，鼻咽、氣管處的假膜易于脫落造成呼吸窒息。假膜范圍愈廣泛，毒素吸收量愈大，中毒癥狀亦愈重。如毒素始吸附于細胞表面，可為抗毒素所中和，若已進入細胞內(nèi)，則不能被抗毒素中和。
外毒素與各組織細胞結(jié)合后可引起全身性病變化。其中以心肌、末梢神經(jīng)、腎上腺等較著。心肌細胞混濁腫脹，有脂肪變性、玻璃樣及顆粒樣變性，間質(zhì)水腫、重者肌纖維可斷裂、心肌壞死及單核細胞浸潤，傳導束可受累。神經(jīng)病變多見于末梢神經(jīng)，髓鞘常呈脂肪變性，神經(jīng)軸索腫脹、斷裂、感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)均可受累，但經(jīng)運動神經(jīng)為主。麻痹多發(fā)生在眼、咽、喉部肌肉，也可發(fā)生于四肢。腎臟可呈混濁腫脹及腎小管上皮細胞脫落。肝細胞可呈脂肪變性，肝小葉呈中央壞死。
[臨床表現(xiàn)]
潛伏期1～7天，一般為2～4天。根據(jù)假膜所在部位及中毒癥狀輕重，分為下列類型：
（一）咽白喉 最常見，占發(fā)病人數(shù)的80%左右。
1．無假膜的咽白喉 白喉流行時，部分患者僅有上呼吸道癥狀如咽痛，全身中毒癥狀較輕。咽部只有輕度炎癥。扁桃體可腫大，但無假膜形成，或僅有少量纖維蛋白性滲出物，細菌培養(yǎng)陽性。此類患者易被誤診和漏診。
2．局限性咽白喉
（1）扁桃體白喉 假膜局限于一側(cè)或雙側(cè)扁桃體。起病徐緩，自覺癥狀輕和中度發(fā)熱，全身不適，疲乏，食欲不振及輕度咽痛。扁桃體充血、稍腫脹，假膜初呈點狀后融合成片。頜下淋巴結(jié)可腫大，微痛。
（2）咽門白喉 假膜局限于腭弓、懸雍垂等處，癥狀較輕。
3．播散咽白喉 假膜由扁桃體擴展到懸雍垂、軟腭、咽后壁、鼻咽部或喉頭。假膜色灰白或黃白，邊界清楚，周圍組織紅腫較重。雙側(cè)扁桃體腫大，甚至充塞咽門，導致呼吸困難。頸部淋巴結(jié)腫大、周圍有水腫。此型全身中毒癥狀重，有高熱、乏力、厭食、咽痛等癥狀，重癥病例可引起循環(huán)衰竭。
4．中毒型咽白喉 主要由局限型及播散型轉(zhuǎn)變而成。大多伴有混合感染。假膜多因出血而呈黑色，扁桃體及咽部高度腫脹、阻塞咽門，或有壞死而形成潰瘍，具特殊腐敗臭氣。頸淋巴腫大，周圍軟組織水腫，以致頸部增粗（牛頸）。全身中毒癥狀嚴重，有高熱、氣促、唇紫紺、脈細而快、心律失常等。如不及時治療，病死率極高。
（二）喉白喉 喉白喉約占20%左右。少數(shù)為原發(fā)性，約3/4為咽白喉向下蔓延而成。原發(fā)性喉白喉由于毒素吸收少，全身中毒癥狀并不嚴重。但少數(shù)由于假膜延及氣管、支氣管，可造成程度不等的硬阻現(xiàn)象，表現(xiàn)為粗糙的干咳，聲音嘶啞、甚至失聲，呼吸急促。嚴重者可出現(xiàn)紫紺，刀可因窒息而死亡。繼發(fā)性喉白喉常發(fā)生在咽白喉基礎(chǔ)上，伴有喉白喉的臨床表現(xiàn)，全身中毒癥狀嚴重。
（三）鼻白喉 此型較為少見，多見于嬰幼兒。全身癥狀輕微或無，有鼻塞、流漿液血性鼻涕，鼻孔周圍可見表皮剝脫或淺潰湯，鼻前庭可見白色假膜。
（四）其他部位的白喉白喉桿菌可從侵入眼結(jié)合膜、耳、外陰部、新生兒臍帶及皮膚損傷處，產(chǎn)生假膜及化膿性分泌物。眼、耳及外陰部白喉多為繼發(fā)性。皮膚白喉在熱帶地區(qū)較多見，病程長，皮損往往經(jīng)久不愈，愈合后可有黑色素沉著?；颊吆苌儆腥碇卸景Y狀，但可發(fā)生末梢神經(jīng)麻痹。
[病原學]
白喉桿菌或稱白喉狀桿菌，革蘭染色陽性，長約3～4μm，寬0.5～1μm，無芽胞、莢膜和動力。菌體直立微彎曲，一端或兩端膨大呈鼓槌狀，涂片上常呈V、L、Y字形排列。用特殊染色，如奈瑟（Neisser）染色，菌體著色不勻，有蘭黑的異染顆粒。白喉桿菌在血清培養(yǎng)基或雞血培養(yǎng)基上生長良好。在亞碲酸鉀的培養(yǎng)基上菌落呈黑色或灰黑色扁平圓型隆起。按其菌落的形態(tài)差異及生化反應特性，將該菌分為重型、輕型及中間型。三型均能產(chǎn)生外毒素，一般認為重型和中間型引起的病情重，發(fā)生神經(jīng)麻痹者較多，且病死率高。但近年報道輕型菌引起的重癥患者不比重型菌引起的少。白喉桿菌只有感染了攜帶產(chǎn)毒基因的噬菌體，才具有合成毒素的能力。細菌的產(chǎn)毒能力由噬菌體基因控制，侵襲能力則由細菌基因控制。白喉外毒素具有很強的抗原性，但不夠穩(wěn)定。
本菌對干燥、寒冷及陽光低抗力較其他非芽胞菌要強，在干燥假膜內(nèi)存活2個月，在水和牛奶中可活數(shù)周；隨塵埃播散，若暴露于直射陽光下經(jīng)數(shù)小時才被殺死；但對熱及化學消毒劑敏感，56℃10分鐘；在0.1%升汞、5%石碳酸和3～5%的來蘇溶液中，均能迅速被殺滅。
[流行病學]
（一）傳染源白喉桿菌是嚴格寄生于人的細菌，傳染原為病人和帶菌者。白喉病人在潛伏期末即有傳染性。不典型及輕癥患者對白喉傳播更具危險性，健康帶菌者一般在總?cè)丝?%以下，流行時可達10～20%.由于抗生素的應用，恢復期帶菌者帶菌時間大大縮短，約90%的病人在4天內(nèi)細菌消失。
（二）傳播途徑 主要通過呼吸道飛沫傳播。亦可通過被污染的手、玩具、文具、食具及手帕等傳播。偶有通過污染牛奶而引起流行的報道。亦可通過破損的皮膚和粘膜受染。
（三）人群易感性 普遍易感，易感性的高低取決于體內(nèi)抗毒素的量。兒童易感性；新生兒通過胎盤及母乳獲得免疫力，到1歲時幾乎全消失。以后隨著年齡的增長易感性逐漸增高。由于白喉預防接種的廣泛開展，兒童免疫力普遍增強，疾病高發(fā)年齡后移?；疾『罂色@得持久性免疫，偶有數(shù)次發(fā)病者。
人體對白喉的免疫力，決定于血中抗毒素水平。血清中含有0.01mg/L即有保護作用。既往采用錫克試驗（schick‘s test）來判定人體對白喉有無免疫性。錫克氏試驗陰性，表示機體對白喉感染有免疫性，如為陽性，表示對白喉感染無免疫力。由于該法煩瑣，已被靈敏、簡便的間接血凝試驗及ELISA法所取代。了解人群抗毒水平，有助于預測白喉流行之可能程度，亦可測知預防的效果。
[發(fā)病原理與病理變化]
白喉的病變分為局部假膜性炎癥及外毒素引起的毒血癥兩方面。白喉桿菌侵入咽部粘膜后即在粘膜表層組織中生長繁殖，一般不引起菌血癥。白喉桿菌產(chǎn)生的外毒素為致病的主要因素，該毒素有A、B兩個片段，B片段無直接的毒性，但當它與細胞表面受體結(jié)合，A片段即進入細胞內(nèi)，從而對細胞發(fā)生直接致死作用。其病變表現(xiàn)為局部粘膜上皮細胞壞死，并逐漸擴大融合，同時可見局部粘膜血管擴張充血，大量纖維蛋白滲出。滲出的纖維蛋白與壞死細胞、白細胞和細菌凝結(jié)在一起，覆蓋在破壞的粘膜表面，形成本病的特征性假膜。假膜一般為灰白色，有混合感染時呈黃色或污*色，伴出血時呈黑色。假膜質(zhì)地致密，開始薄，繼之變厚，邊緣較整齊，不易脫落，用力剝脫時可出血。假膜形成處及周圍組織呈輕度充血腫脹。假膜可由扁桃體向咽峽、鼻、喉、氣管、支氣管等處擴展，鼻咽、氣管處的假膜易于脫落造成呼吸窒息。假膜范圍愈廣泛，毒素吸收量愈大，中毒癥狀亦愈重。如毒素始吸附于細胞表面，可為抗毒素所中和，若已進入細胞內(nèi)，則不能被抗毒素中和。
外毒素與各組織細胞結(jié)合后可引起全身性病變化。其中以心肌、末梢神經(jīng)、腎上腺等較著。心肌細胞混濁腫脹，有脂肪變性、玻璃樣及顆粒樣變性，間質(zhì)水腫、重者肌纖維可斷裂、心肌壞死及單核細胞浸潤，傳導束可受累。神經(jīng)病變多見于末梢神經(jīng)，髓鞘常呈脂肪變性，神經(jīng)軸索腫脹、斷裂、感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)均可受累，但經(jīng)運動神經(jīng)為主。麻痹多發(fā)生在眼、咽、喉部肌肉，也可發(fā)生于四肢。腎臟可呈混濁腫脹及腎小管上皮細胞脫落。肝細胞可呈脂肪變性，肝小葉呈中央壞死。
[臨床表現(xiàn)]
潛伏期1～7天，一般為2～4天。根據(jù)假膜所在部位及中毒癥狀輕重，分為下列類型：
（一）咽白喉 最常見，占發(fā)病人數(shù)的80%左右。
1．無假膜的咽白喉 白喉流行時，部分患者僅有上呼吸道癥狀如咽痛，全身中毒癥狀較輕。咽部只有輕度炎癥。扁桃體可腫大，但無假膜形成，或僅有少量纖維蛋白性滲出物，細菌培養(yǎng)陽性。此類患者易被誤診和漏診。
2．局限性咽白喉
（1）扁桃體白喉 假膜局限于一側(cè)或雙側(cè)扁桃體。起病徐緩，自覺癥狀輕和中度發(fā)熱，全身不適，疲乏，食欲不振及輕度咽痛。扁桃體充血、稍腫脹，假膜初呈點狀后融合成片。頜下淋巴結(jié)可腫大，微痛。
（2）咽門白喉 假膜局限于腭弓、懸雍垂等處，癥狀較輕。
3．播散咽白喉 假膜由扁桃體擴展到懸雍垂、軟腭、咽后壁、鼻咽部或喉頭。假膜色灰白或黃白，邊界清楚，周圍組織紅腫較重。雙側(cè)扁桃體腫大，甚至充塞咽門，導致呼吸困難。頸部淋巴結(jié)腫大、周圍有水腫。此型全身中毒癥狀重，有高熱、乏力、厭食、咽痛等癥狀，重癥病例可引起循環(huán)衰竭。
4．中毒型咽白喉 主要由局限型及播散型轉(zhuǎn)變而成。大多伴有混合感染。假膜多因出血而呈黑色，扁桃體及咽部高度腫脹、阻塞咽門，或有壞死而形成潰瘍，具特殊腐敗臭氣。頸淋巴腫大，周圍軟組織水腫，以致頸部增粗（牛頸）。全身中毒癥狀嚴重，有高熱、氣促、唇紫紺、脈細而快、心律失常等。如不及時治療，病死率極高。
（二）喉白喉 喉白喉約占20%左右。少數(shù)為原發(fā)性，約3/4為咽白喉向下蔓延而成。原發(fā)性喉白喉由于毒素吸收少，全身中毒癥狀并不嚴重。但少數(shù)由于假膜延及氣管、支氣管，可造成程度不等的硬阻現(xiàn)象，表現(xiàn)為粗糙的干咳，聲音嘶啞、甚至失聲，呼吸急促。嚴重者可出現(xiàn)紫紺，刀可因窒息而死亡。繼發(fā)性喉白喉常發(fā)生在咽白喉基礎(chǔ)上，伴有喉白喉的臨床表現(xiàn)，全身中毒癥狀嚴重。
（三）鼻白喉 此型較為少見，多見于嬰幼兒。全身癥狀輕微或無，有鼻塞、流漿液血性鼻涕，鼻孔周圍可見表皮剝脫或淺潰湯，鼻前庭可見白色假膜。
（四）其他部位的白喉白喉桿菌可從侵入眼結(jié)合膜、耳、外陰部、新生兒臍帶及皮膚損傷處，產(chǎn)生假膜及化膿性分泌物。眼、耳及外陰部白喉多為繼發(fā)性。皮膚白喉在熱帶地區(qū)較多見，病程長，皮損往往經(jīng)久不愈，愈合后可有黑色素沉著?；颊吆苌儆腥碇卸景Y狀，但可發(fā)生末梢神經(jīng)麻痹。