1. 術(shù)中應(yīng)注意探查哪些臟器？
脾、胃，十二指腸、腸系膜等
2. 根據(jù)術(shù)中情況能否確定手術(shù)方式？
肝破裂的處理原則是徹底清創(chuàng)，確切止血、通暢引流。根據(jù)肝破裂范圍，可采用不同的處理方法。裂口不深或在肝緣，創(chuàng)緣較整齊者，在清創(chuàng)后可將裂口直接縫合，裂口較大、較深，裂口內(nèi)有不易控制的動(dòng)脈出血，可考慮結(jié)扎肝固有動(dòng)脈或其分支，結(jié)扎前先試行阻斷該動(dòng)脈血流，觀察其止血效果，確有效時(shí)方可進(jìn)行結(jié)扎。肝臟裂口在清創(chuàng)后進(jìn)行縫合并充分引流。肝臟組織大塊破損或呈粉粹性破裂，或肝組織損傷嚴(yán)重者，可將肝組織整塊切除或行肝葉切除，肝臟損傷嚴(yán)重，伴有肝靜脈主干或下腔靜脈撕裂時(shí)，需采用下腔靜脈轉(zhuǎn)流，暫時(shí)阻斷下腔靜脈及肝門諸血管，使肝臟暫時(shí)處于"無(wú)血狀態(tài)"下修補(bǔ)肝靜脈主干或下腔靜脈的裂口。肝組織大塊缺損，止血不滿意，又無(wú)條件行較大手術(shù)的情況下，可在肝臟創(chuàng)傷內(nèi)用大網(wǎng)膜，明膠海綿，氧化纖維堵塞后，再用長(zhǎng)紗條順序填入裂口以壓迫止血，紗條尾端自腹壁切口或另作戳創(chuàng)引出腹壁外，術(shù)后第五天起，每日抽出紗條一段，7～10日取完，此期間必須加強(qiáng)抗生素治療以防感染。外傷性肝破裂不論哪種手術(shù)方式，在創(chuàng)面或肝周圍應(yīng)留置引流物進(jìn)行通暢引流。
附：手術(shù)方式的選擇：
（一）真性肝裂傷的處理 止血的方法很多，出血較多時(shí)可先阻斷肝蒂再按外傷的具體情況選用下列一種方法。
1.單純縫合法 適用于規(guī)則的線形肝裂傷。一般采用4-0號(hào)絲線或1-0號(hào)羊腸線穿細(xì)長(zhǎng)的圓針作貫穿創(chuàng)底的"8"字形或褥式縫合。結(jié)扎時(shí)用力要輕巧柔和，以防縫線切割肝組織。針眼如有滲血，可用熱鹽水紗布?jí)浩戎寡?BR> 2.清創(chuàng)術(shù) 創(chuàng)面大而深的肝裂傷，應(yīng)先清除失去活力的肝組織，將創(chuàng)面的血管或膽管斷端一一結(jié)扎，縮入肝組織的活動(dòng)性出血點(diǎn)可作"8"字形縫扎止血。止血完成后，肝創(chuàng)面如合攏后在深部留有死腔者不宜簡(jiǎn)單對(duì)合，可暢開(kāi)，用帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋或?qū)⒕W(wǎng)膜嵌入消除死腔再對(duì)合，并安置引流。
3.肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù) 按上述方法止血仍未能奏效時(shí)，可考慮結(jié)扎肝固有動(dòng)脈或傷側(cè)肝動(dòng)脈分支。源于肝動(dòng)脈的出血可獲良好止血效果。
4.肝切除術(shù) 嚴(yán)重碎裂性肝損傷的出血常難予控制，可作肝切除術(shù)清除無(wú)活力的肝組織以徹底止血。一般不必按肝的解剖分區(qū)行規(guī)則性切除術(shù)。根據(jù)具體情況采用止血帶、肝鉗或手捏法控制出血，切除無(wú)活力的肝組織，切面上的血管和膽管分別結(jié)扎，用帶蒂大網(wǎng)膜或鄰近韌帶覆蓋肝切面，最后安置引流。
5.填塞止血法 當(dāng)采用縫合、肝動(dòng)脈結(jié)扎、熱鹽水紗布?jí)|壓迫等方法處理仍有較廣泛滲血或出血時(shí)，傷員情況比較危急，可用大塊明膠海綿、止血粉或可溶紗布等填入創(chuàng)面壓迫止血。如仍未能滿意止血，可再填入大紗條或紗布?jí)|加壓止血。術(shù)后使用預(yù)防性抗生素和止血?jiǎng)?，待情況穩(wěn)定3～5天后在手術(shù)室分次將紗布?jí)|或紗條取出。填塞止血是一種應(yīng)急辦法，只能在各種止血措施都無(wú)效時(shí)使用，因它易繼發(fā)感染引起繼發(fā)性出血或膽瘺等嚴(yán)重併發(fā)癥。
（二）肝包膜下血腫的處理 多數(shù)因裂傷的肝組織繼續(xù)出血，肝包膜張力越來(lái)越大，終使包膜剝離面擴(kuò)大或穿破。手術(shù)時(shí)應(yīng)將包膜切開(kāi)，清除積血，結(jié)扎或縫扎出血點(diǎn)，并縫合裂傷口，安置引流。
（三）中央型肝裂傷的處理 這種損傷的肝包膜和淺層肝實(shí)質(zhì)均完好地?fù)p，診斷較困難。手術(shù)探查如發(fā)現(xiàn)肝臟體積增大，包膜張力增高，即應(yīng)懷疑肝中央型破裂的可能。一般可借助肝穿刺抽吸，術(shù)中穿刺造影或選擇性肝動(dòng)脈造影等幫助診斷。證實(shí)有大的死腔和積血應(yīng)予切開(kāi)清創(chuàng)、止血和引流。如裂傷較嚴(yán)重，一般結(jié)扎、縫合止血不能奏效時(shí)，應(yīng)考慮大網(wǎng)膜填塞后縫合或部分肝切除。
（四）肝貫穿傷的處理 如非線形損傷，可用導(dǎo)管經(jīng)入口或出口放入傷道吸引或用生理鹽水沖洗，清除血塊、異物和碎落的肝組織。若出血已止，傷口一般不必縫合，在進(jìn)出口附近安置引流即可。如傷道內(nèi)有較大死腔和活動(dòng)性出血，應(yīng)切開(kāi)清創(chuàng)、止血和引流。
（五）肝后下腔靜脈段或肝靜脈干損傷的處理 一般出血量大并有空氣栓塞的危險(xiǎn)，但不易診斷，且直接縫合止血極為困難。在完成上述處理后仍有較大量的出血時(shí)，應(yīng)考慮下腔靜脈或肝靜脈損傷的可能。手術(shù)可按下列程序進(jìn)行：用紗布?jí)|填壓裂傷處以控制出血，向右第7、8肋間延長(zhǎng)切口，翻起肝臟并顯露第二肝門，阻斷肝十二指腸韌帶的血流和控制，腔靜脈裂口上、下方的血流，在直視下修補(bǔ)破裂的肝靜脈干或下腔靜脈，恢復(fù)被阻斷的血流。
3. 本例病人在急診搶救過(guò)程中，主要應(yīng)采取哪些治療措施？
1抗休克處理：肝裂傷的診斷明確后應(yīng)爭(zhēng)取早期手術(shù)治療，傷員大多有內(nèi)出血和出血性休克，有些還合并其他臟器損傷。術(shù)前抗休克處理很重要，可以損高傷員對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性。首先應(yīng)建立可靠有效的輸血途徑，選擇上腔靜脈分支作為輸血途徑較為適宜，因有些外傷合併下腔靜脈裂傷，從下肢輸血可能受阻或外漏，達(dá)不到補(bǔ)充血容量的效果。有些嚴(yán)重肝外傷合併大血管破裂，出血量大，雖經(jīng)積極快速大量輸血仍未能使血壓回升和穩(wěn)定。此時(shí)應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，在加緊抗休克治療的同時(shí)進(jìn)行剖腹，控制活動(dòng)性出血，休克好轉(zhuǎn)再作進(jìn)一步下列手術(shù)處理。
2手術(shù)處理：肝外傷的手術(shù)處理原則是徹底止血、清除失去活力的碎裂肝組織和安置腹腔引流以防止繼發(fā)感染。止血是處理肝外傷的關(guān)鍵，能否有效地控制出血直接影響肝外傷的死亡率。已失去活力的碎裂肝組織將壞死分解，聚積的血和膽汁都最終都會(huì)繼發(fā)感染而形成腹腔膿腫。
4. 腹部閉合性損傷出現(xiàn)什么情況時(shí)需手術(shù)探查？
以下情況時(shí)，應(yīng)中止觀察，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)探查。①腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者；⑨腸蠕動(dòng)音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者；⑧全身情況有惡化趨勢(shì)，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升者；④膈下有游離氣體表現(xiàn)者；⑤紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者；⑥血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者；⑦腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸道內(nèi)容物者；⑧積極救治休克而情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者。
5. 手術(shù)中探查的原則是什么？
基本原則 ： 在適當(dāng)麻醉下，根據(jù)受傷臟器的位置，選用就近切口。探查性手術(shù)采用右側(cè)經(jīng)腹直肌切口最為簡(jiǎn)便。進(jìn)入腹腔時(shí)，首先應(yīng)注意有無(wú)氣體溢出，有則提示有胃腸道破裂。然后根據(jù)腹內(nèi)積液的性質(zhì)，初步估計(jì)是哪一類臟器的損傷。有出血者，盡快根據(jù)血塊集中處尋找受損臟器，并迅速控制活動(dòng)性出血。如有空腔臟器穿破跡象，則可惜助于大網(wǎng)膜移行方位和纖維蛋白素較集中的部位找到穿破所在，暫時(shí)夾住破口以阻止其內(nèi)容物繼續(xù)污染腹腔。在以上初步處理后或來(lái)找到明確損傷時(shí)，應(yīng)吸去腹內(nèi)積液，開(kāi)始有步驟的全面探查。探查次序原則上應(yīng)先探肝、脾等實(shí)質(zhì)性器官，然后從胃開(kāi)始，逐段探查十二指腸第一部、空腸、回腸、結(jié)腸和直腸以及它們的系膜。接著探查盆腔器官。再后則切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶顯露網(wǎng)膜囊，檢查胃后壁和胰腺。如屬必要，最后還應(yīng)切開(kāi)后腹膜探查十二指腸二、三、四段。在探查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的出血性損傷或臟器破裂，應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行止血或夾住破口。持探查結(jié)束，對(duì)探查所得傷情作一全面估計(jì)，然后按輕重緩急逐一予以處理。原則上是先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷；對(duì)于穿破性損傷，應(yīng)先處理污染重（如下消化道）的損傷，后處理污染輕的損傷。
6. 探查手術(shù)中，出現(xiàn)什么情況應(yīng)考慮十二指腸破裂？
手術(shù)探查時(shí)如發(fā)現(xiàn)十二指腸附近腹膜后有血腫、組織被膽汁染黃或在橫結(jié)腸系膜根部有捻發(fā)音，應(yīng)強(qiáng)烈懷疑十二指腸腹膜后破裂的可能。此時(shí)應(yīng)即切開(kāi)十二指腸外側(cè)后腹膜或橫結(jié)腸系膜根部后腹膜，以便探查十二指腸降部與橫部。
脾、胃，十二指腸、腸系膜等
2. 根據(jù)術(shù)中情況能否確定手術(shù)方式？
肝破裂的處理原則是徹底清創(chuàng)，確切止血、通暢引流。根據(jù)肝破裂范圍，可采用不同的處理方法。裂口不深或在肝緣，創(chuàng)緣較整齊者，在清創(chuàng)后可將裂口直接縫合，裂口較大、較深，裂口內(nèi)有不易控制的動(dòng)脈出血，可考慮結(jié)扎肝固有動(dòng)脈或其分支，結(jié)扎前先試行阻斷該動(dòng)脈血流，觀察其止血效果，確有效時(shí)方可進(jìn)行結(jié)扎。肝臟裂口在清創(chuàng)后進(jìn)行縫合并充分引流。肝臟組織大塊破損或呈粉粹性破裂，或肝組織損傷嚴(yán)重者，可將肝組織整塊切除或行肝葉切除，肝臟損傷嚴(yán)重，伴有肝靜脈主干或下腔靜脈撕裂時(shí)，需采用下腔靜脈轉(zhuǎn)流，暫時(shí)阻斷下腔靜脈及肝門諸血管，使肝臟暫時(shí)處于"無(wú)血狀態(tài)"下修補(bǔ)肝靜脈主干或下腔靜脈的裂口。肝組織大塊缺損，止血不滿意，又無(wú)條件行較大手術(shù)的情況下，可在肝臟創(chuàng)傷內(nèi)用大網(wǎng)膜，明膠海綿，氧化纖維堵塞后，再用長(zhǎng)紗條順序填入裂口以壓迫止血，紗條尾端自腹壁切口或另作戳創(chuàng)引出腹壁外，術(shù)后第五天起，每日抽出紗條一段，7～10日取完，此期間必須加強(qiáng)抗生素治療以防感染。外傷性肝破裂不論哪種手術(shù)方式，在創(chuàng)面或肝周圍應(yīng)留置引流物進(jìn)行通暢引流。
附：手術(shù)方式的選擇：
（一）真性肝裂傷的處理 止血的方法很多，出血較多時(shí)可先阻斷肝蒂再按外傷的具體情況選用下列一種方法。
1.單純縫合法 適用于規(guī)則的線形肝裂傷。一般采用4-0號(hào)絲線或1-0號(hào)羊腸線穿細(xì)長(zhǎng)的圓針作貫穿創(chuàng)底的"8"字形或褥式縫合。結(jié)扎時(shí)用力要輕巧柔和，以防縫線切割肝組織。針眼如有滲血，可用熱鹽水紗布?jí)浩戎寡?BR> 2.清創(chuàng)術(shù) 創(chuàng)面大而深的肝裂傷，應(yīng)先清除失去活力的肝組織，將創(chuàng)面的血管或膽管斷端一一結(jié)扎，縮入肝組織的活動(dòng)性出血點(diǎn)可作"8"字形縫扎止血。止血完成后，肝創(chuàng)面如合攏后在深部留有死腔者不宜簡(jiǎn)單對(duì)合，可暢開(kāi)，用帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋或?qū)⒕W(wǎng)膜嵌入消除死腔再對(duì)合，并安置引流。
3.肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù) 按上述方法止血仍未能奏效時(shí)，可考慮結(jié)扎肝固有動(dòng)脈或傷側(cè)肝動(dòng)脈分支。源于肝動(dòng)脈的出血可獲良好止血效果。
4.肝切除術(shù) 嚴(yán)重碎裂性肝損傷的出血常難予控制，可作肝切除術(shù)清除無(wú)活力的肝組織以徹底止血。一般不必按肝的解剖分區(qū)行規(guī)則性切除術(shù)。根據(jù)具體情況采用止血帶、肝鉗或手捏法控制出血，切除無(wú)活力的肝組織，切面上的血管和膽管分別結(jié)扎，用帶蒂大網(wǎng)膜或鄰近韌帶覆蓋肝切面，最后安置引流。
5.填塞止血法 當(dāng)采用縫合、肝動(dòng)脈結(jié)扎、熱鹽水紗布?jí)|壓迫等方法處理仍有較廣泛滲血或出血時(shí)，傷員情況比較危急，可用大塊明膠海綿、止血粉或可溶紗布等填入創(chuàng)面壓迫止血。如仍未能滿意止血，可再填入大紗條或紗布?jí)|加壓止血。術(shù)后使用預(yù)防性抗生素和止血?jiǎng)?，待情況穩(wěn)定3～5天后在手術(shù)室分次將紗布?jí)|或紗條取出。填塞止血是一種應(yīng)急辦法，只能在各種止血措施都無(wú)效時(shí)使用，因它易繼發(fā)感染引起繼發(fā)性出血或膽瘺等嚴(yán)重併發(fā)癥。
（二）肝包膜下血腫的處理 多數(shù)因裂傷的肝組織繼續(xù)出血，肝包膜張力越來(lái)越大，終使包膜剝離面擴(kuò)大或穿破。手術(shù)時(shí)應(yīng)將包膜切開(kāi)，清除積血，結(jié)扎或縫扎出血點(diǎn)，并縫合裂傷口，安置引流。
（三）中央型肝裂傷的處理 這種損傷的肝包膜和淺層肝實(shí)質(zhì)均完好地?fù)p，診斷較困難。手術(shù)探查如發(fā)現(xiàn)肝臟體積增大，包膜張力增高，即應(yīng)懷疑肝中央型破裂的可能。一般可借助肝穿刺抽吸，術(shù)中穿刺造影或選擇性肝動(dòng)脈造影等幫助診斷。證實(shí)有大的死腔和積血應(yīng)予切開(kāi)清創(chuàng)、止血和引流。如裂傷較嚴(yán)重，一般結(jié)扎、縫合止血不能奏效時(shí)，應(yīng)考慮大網(wǎng)膜填塞后縫合或部分肝切除。
（四）肝貫穿傷的處理 如非線形損傷，可用導(dǎo)管經(jīng)入口或出口放入傷道吸引或用生理鹽水沖洗，清除血塊、異物和碎落的肝組織。若出血已止，傷口一般不必縫合，在進(jìn)出口附近安置引流即可。如傷道內(nèi)有較大死腔和活動(dòng)性出血，應(yīng)切開(kāi)清創(chuàng)、止血和引流。
（五）肝后下腔靜脈段或肝靜脈干損傷的處理 一般出血量大并有空氣栓塞的危險(xiǎn)，但不易診斷，且直接縫合止血極為困難。在完成上述處理后仍有較大量的出血時(shí)，應(yīng)考慮下腔靜脈或肝靜脈損傷的可能。手術(shù)可按下列程序進(jìn)行：用紗布?jí)|填壓裂傷處以控制出血，向右第7、8肋間延長(zhǎng)切口，翻起肝臟并顯露第二肝門，阻斷肝十二指腸韌帶的血流和控制，腔靜脈裂口上、下方的血流，在直視下修補(bǔ)破裂的肝靜脈干或下腔靜脈，恢復(fù)被阻斷的血流。
3. 本例病人在急診搶救過(guò)程中，主要應(yīng)采取哪些治療措施？
1抗休克處理：肝裂傷的診斷明確后應(yīng)爭(zhēng)取早期手術(shù)治療，傷員大多有內(nèi)出血和出血性休克，有些還合并其他臟器損傷。術(shù)前抗休克處理很重要，可以損高傷員對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性。首先應(yīng)建立可靠有效的輸血途徑，選擇上腔靜脈分支作為輸血途徑較為適宜，因有些外傷合併下腔靜脈裂傷，從下肢輸血可能受阻或外漏，達(dá)不到補(bǔ)充血容量的效果。有些嚴(yán)重肝外傷合併大血管破裂，出血量大，雖經(jīng)積極快速大量輸血仍未能使血壓回升和穩(wěn)定。此時(shí)應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，在加緊抗休克治療的同時(shí)進(jìn)行剖腹，控制活動(dòng)性出血，休克好轉(zhuǎn)再作進(jìn)一步下列手術(shù)處理。
2手術(shù)處理：肝外傷的手術(shù)處理原則是徹底止血、清除失去活力的碎裂肝組織和安置腹腔引流以防止繼發(fā)感染。止血是處理肝外傷的關(guān)鍵，能否有效地控制出血直接影響肝外傷的死亡率。已失去活力的碎裂肝組織將壞死分解，聚積的血和膽汁都最終都會(huì)繼發(fā)感染而形成腹腔膿腫。
4. 腹部閉合性損傷出現(xiàn)什么情況時(shí)需手術(shù)探查？
以下情況時(shí)，應(yīng)中止觀察，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)探查。①腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者；⑨腸蠕動(dòng)音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者；⑧全身情況有惡化趨勢(shì)，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升者；④膈下有游離氣體表現(xiàn)者；⑤紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者；⑥血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者；⑦腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸道內(nèi)容物者；⑧積極救治休克而情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者。
5. 手術(shù)中探查的原則是什么？
基本原則 ： 在適當(dāng)麻醉下，根據(jù)受傷臟器的位置，選用就近切口。探查性手術(shù)采用右側(cè)經(jīng)腹直肌切口最為簡(jiǎn)便。進(jìn)入腹腔時(shí)，首先應(yīng)注意有無(wú)氣體溢出，有則提示有胃腸道破裂。然后根據(jù)腹內(nèi)積液的性質(zhì)，初步估計(jì)是哪一類臟器的損傷。有出血者，盡快根據(jù)血塊集中處尋找受損臟器，并迅速控制活動(dòng)性出血。如有空腔臟器穿破跡象，則可惜助于大網(wǎng)膜移行方位和纖維蛋白素較集中的部位找到穿破所在，暫時(shí)夾住破口以阻止其內(nèi)容物繼續(xù)污染腹腔。在以上初步處理后或來(lái)找到明確損傷時(shí)，應(yīng)吸去腹內(nèi)積液，開(kāi)始有步驟的全面探查。探查次序原則上應(yīng)先探肝、脾等實(shí)質(zhì)性器官，然后從胃開(kāi)始，逐段探查十二指腸第一部、空腸、回腸、結(jié)腸和直腸以及它們的系膜。接著探查盆腔器官。再后則切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶顯露網(wǎng)膜囊，檢查胃后壁和胰腺。如屬必要，最后還應(yīng)切開(kāi)后腹膜探查十二指腸二、三、四段。在探查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的出血性損傷或臟器破裂，應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行止血或夾住破口。持探查結(jié)束，對(duì)探查所得傷情作一全面估計(jì)，然后按輕重緩急逐一予以處理。原則上是先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷；對(duì)于穿破性損傷，應(yīng)先處理污染重（如下消化道）的損傷，后處理污染輕的損傷。
6. 探查手術(shù)中，出現(xiàn)什么情況應(yīng)考慮十二指腸破裂？
手術(shù)探查時(shí)如發(fā)現(xiàn)十二指腸附近腹膜后有血腫、組織被膽汁染黃或在橫結(jié)腸系膜根部有捻發(fā)音，應(yīng)強(qiáng)烈懷疑十二指腸腹膜后破裂的可能。此時(shí)應(yīng)即切開(kāi)十二指腸外側(cè)后腹膜或橫結(jié)腸系膜根部后腹膜，以便探查十二指腸降部與橫部。