入 院 記 錄
姓名 張三 工 作 單 位 無
性別 男 職 別 無
年齡 7歲 入 院 日 期 2005年12月1日
婚否 未婚 病史采取日期 2005年12月1日
籍貫 漢中市 病史記錄日期 2005年12月1日
民族 漢族 病史陳述者 患者本人（可靠）
主訴：雙側鼻阻伴張口呼吸4月
現(xiàn)病史：4月前患兒無明顯原因出現(xiàn)雙側鼻腔阻塞，呈持續(xù)性，不完全性，夜晚加重，夜眠張口呼吸，打鼾，無憋氣，呼吸困難，無膿涕，鼻衄，無頭痛，惡心嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，曾來我院門診。作"鼻咽喉鏡檢查 "發(fā)現(xiàn)"雙鼻后端新生物"，未予治療，鼻阻逐漸加重，轉變?yōu)槌掷m(xù)性、完全性阻塞，今日來我院，門診以"增殖體肥大"收入耳鼻喉科，患病以來，患兒一般情況好，精神好食欲佳，大小便無異常。
既往史：平素體健，否認有"肝炎、結核、霍亂、傷寒、痢疾"等傳染病史，無重大手術及外傷史，否認有食物、藥物過敏史，無輸血及代血制品史，按計劃預防接種。各系統(tǒng)回顧無特殊。
個人史：出生原籍，未到外地久居，否認有"疫水、疫區(qū)"接觸史。無不良習慣……
家族史：父母健在，否認有明確家族性傳染病及遺傳病史
體 格 檢 查
體溫 36.80C 脈搏 86次/ min 呼吸 22次/ min 血壓 15/8KPa
發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，查體合作。全身皮膚粘膜未見瘀點、瘀癍，無皮疹，潰瘍，無皮下出血，毛發(fā)分布正常，無稀疏、脫落，溫度與濕度正常，彈性正常，無肝掌，無蜘蛛痣，全身淺表淋巴結無腫大，頭顱大小正常，無畸形、無壓痛、包塊及凹陷眼瞼無水腫，無下垂、無倒睫，結膜無充血、水腫無黃染，瞳孔等圓大，約0.3厘米，對光反射正常。耳、鼻、咽、喉見專科檢查?？诖郊t潤，舌苔正常，無偏斜，頸部無抵抗感，頸動脈搏動正常，頸靜脈無充盈，無怒張，氣管正中，肝頸靜脈回流征（-），甲狀腺無腫大，胸廓正常，無桶狀胸、漏斗胸，三凹征明顯，雙側呼吸運動正常，肋間隙無增寬、變窄，觸診左側語顫減弱，無胸膜磨擦感，無皮下捻發(fā)感，叩診雙側為正常清音，雙肺可聞及較多痰鳴音及喘鳴音，左側呼吸音降低，有少許濕羅音，無胸膜磨擦音。心前區(qū)無膨隆，未觸及細震顫，叩診心濁音界無擴大，心率86次/分，律齊，心音正常，各瓣膜聽診未聞及病理性雜音，無心包磨擦音。周圍血管征無大血管槍擊音、水沖脈、毛細血管搏動征，無脈搏短絀、奇脈、交替脈。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，觸診柔軟，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，膽囊未觸及，Murphy征（-），雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音（-），腸鳴音正常。肛門外生殖器未見異常。脊柱四肢無畸形，四肢關節(jié)無紅腫及水腫，活動自如。四肢腱反射正常，巴彬斯基征陰性，霍夫曼征陰性。
?？茩z查：
耳：雙側耳廓對稱無畸形，無牽拉痛，外耳道皮膚無紅腫，外耳道無異常分泌物，鼓膜正常，未見充血，乳突區(qū)無壓痛。
鼻：外鼻無畸形，鼻前庭皮膚無紅腫，鼻中隔無偏曲，雙側鼻腔無充血，雙側中鼻甲輕度肥大，表面光滑，中鼻甲不大，中鼻道未見膿性分泌物，各鼻竇體表投影區(qū)無壓痛。
咽：咽部無充血，雙側扁桃體不大，表面光滑，未見膿性分泌物粘附，懸雍垂居中，咽反射靈敏。
咽：咽部無充血，雙側扁桃體輕度增大，懸雍垂居中，咽后壁有少量濾泡增生，咽反射靈敏。鼻咽鏡檢查不配合。
喉：間接鏡下見：會厭無充血、腫大，抬舉良好，梨狀窩無積液，雙側聲帶無充血，表面光滑，雙側聲帶活動度好，聲門閉合好。
實驗室及特殊檢查
門診鼻咽喉鏡檢查 ：雙側鼻腔后端見新生物充填
最后診斷： 初步診斷：
鼻咽部惡性淋巴瘤（T細胞型） 鼻咽部新生物
1、鼻咽纖維血管瘤？
2、增殖體肥大？
張醫(yī)生
病 程 記 錄
2005年12月1日
患者張三，男性，7歲，因"雙側鼻阻伴張口呼吸4月"于2005年12月1日收入耳鼻喉科。
病歷特點：
1、7歲男性
2、慢性病程
3、主要表現(xiàn)為鼻阻，張口呼吸，打鼾，無寒熱。疼痛及鼻衄
4、查體：鼻前庭皮膚無紅腫，鼻中隔無偏曲，雙側鼻腔無充血，雙側中鼻甲輕度肥大，表面光滑，中鼻甲不大，中鼻道未見膿性分泌物，各鼻竇體表投影區(qū)無壓痛。余無異常
檢驗及其它檢查結果：門診鼻咽喉鏡檢查 ：雙側鼻腔后端見新生物充填
診斷分析：1、7歲男性。2、慢性病程。3、主要表現(xiàn)為鼻阻，張口呼吸，打鼾，無寒熱。疼痛及鼻衄。4、查體：鼻前庭皮膚無紅腫，鼻中隔無偏曲，雙側鼻腔無充血，雙側中鼻甲輕度肥大，表面光滑，中鼻甲不大，中鼻道未見膿性分泌物，各鼻竇體表投影區(qū)無壓痛。余無異常。5、門診鼻咽喉鏡檢查 ：雙側鼻腔后端見新生物充填
初步診斷：
鼻咽部新生物：
1、 鼻咽纖維血管瘤？
2、增殖體肥大？
診療計劃：1、完善血、尿、便三大常規(guī)、肝功、腎功、乙肝三對半檢查
2、心電圖、胸片檢查
3、 擇期手術
姓名 張三 工 作 單 位 無
性別 男 職 別 無
年齡 7歲 入 院 日 期 2005年12月1日
婚否 未婚 病史采取日期 2005年12月1日
籍貫 漢中市 病史記錄日期 2005年12月1日
民族 漢族 病史陳述者 患者本人（可靠）
主訴：雙側鼻阻伴張口呼吸4月
現(xiàn)病史：4月前患兒無明顯原因出現(xiàn)雙側鼻腔阻塞，呈持續(xù)性，不完全性，夜晚加重，夜眠張口呼吸，打鼾，無憋氣，呼吸困難，無膿涕，鼻衄，無頭痛，惡心嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，曾來我院門診。作"鼻咽喉鏡檢查 "發(fā)現(xiàn)"雙鼻后端新生物"，未予治療，鼻阻逐漸加重，轉變?yōu)槌掷m(xù)性、完全性阻塞，今日來我院，門診以"增殖體肥大"收入耳鼻喉科，患病以來，患兒一般情況好，精神好食欲佳，大小便無異常。
既往史：平素體健，否認有"肝炎、結核、霍亂、傷寒、痢疾"等傳染病史，無重大手術及外傷史，否認有食物、藥物過敏史，無輸血及代血制品史，按計劃預防接種。各系統(tǒng)回顧無特殊。
個人史：出生原籍，未到外地久居，否認有"疫水、疫區(qū)"接觸史。無不良習慣……
家族史：父母健在，否認有明確家族性傳染病及遺傳病史
體 格 檢 查
體溫 36.80C 脈搏 86次/ min 呼吸 22次/ min 血壓 15/8KPa
發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，查體合作。全身皮膚粘膜未見瘀點、瘀癍，無皮疹，潰瘍，無皮下出血，毛發(fā)分布正常，無稀疏、脫落，溫度與濕度正常，彈性正常，無肝掌，無蜘蛛痣，全身淺表淋巴結無腫大，頭顱大小正常，無畸形、無壓痛、包塊及凹陷眼瞼無水腫，無下垂、無倒睫，結膜無充血、水腫無黃染，瞳孔等圓大，約0.3厘米，對光反射正常。耳、鼻、咽、喉見專科檢查?？诖郊t潤，舌苔正常，無偏斜，頸部無抵抗感，頸動脈搏動正常，頸靜脈無充盈，無怒張，氣管正中，肝頸靜脈回流征（-），甲狀腺無腫大，胸廓正常，無桶狀胸、漏斗胸，三凹征明顯，雙側呼吸運動正常，肋間隙無增寬、變窄，觸診左側語顫減弱，無胸膜磨擦感，無皮下捻發(fā)感，叩診雙側為正常清音，雙肺可聞及較多痰鳴音及喘鳴音，左側呼吸音降低，有少許濕羅音，無胸膜磨擦音。心前區(qū)無膨隆，未觸及細震顫，叩診心濁音界無擴大，心率86次/分，律齊，心音正常，各瓣膜聽診未聞及病理性雜音，無心包磨擦音。周圍血管征無大血管槍擊音、水沖脈、毛細血管搏動征，無脈搏短絀、奇脈、交替脈。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，觸診柔軟，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，膽囊未觸及，Murphy征（-），雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音（-），腸鳴音正常。肛門外生殖器未見異常。脊柱四肢無畸形，四肢關節(jié)無紅腫及水腫，活動自如。四肢腱反射正常，巴彬斯基征陰性，霍夫曼征陰性。
?？茩z查：
耳：雙側耳廓對稱無畸形，無牽拉痛，外耳道皮膚無紅腫，外耳道無異常分泌物，鼓膜正常，未見充血，乳突區(qū)無壓痛。
鼻：外鼻無畸形，鼻前庭皮膚無紅腫，鼻中隔無偏曲，雙側鼻腔無充血，雙側中鼻甲輕度肥大，表面光滑，中鼻甲不大，中鼻道未見膿性分泌物，各鼻竇體表投影區(qū)無壓痛。
咽：咽部無充血，雙側扁桃體不大，表面光滑，未見膿性分泌物粘附，懸雍垂居中，咽反射靈敏。
咽：咽部無充血，雙側扁桃體輕度增大，懸雍垂居中，咽后壁有少量濾泡增生，咽反射靈敏。鼻咽鏡檢查不配合。
喉：間接鏡下見：會厭無充血、腫大，抬舉良好，梨狀窩無積液，雙側聲帶無充血，表面光滑，雙側聲帶活動度好，聲門閉合好。
實驗室及特殊檢查
門診鼻咽喉鏡檢查 ：雙側鼻腔后端見新生物充填
最后診斷： 初步診斷：
鼻咽部惡性淋巴瘤（T細胞型） 鼻咽部新生物
1、鼻咽纖維血管瘤？
2、增殖體肥大？
張醫(yī)生
病 程 記 錄
2005年12月1日
患者張三，男性，7歲，因"雙側鼻阻伴張口呼吸4月"于2005年12月1日收入耳鼻喉科。
病歷特點：
1、7歲男性
2、慢性病程
3、主要表現(xiàn)為鼻阻，張口呼吸，打鼾，無寒熱。疼痛及鼻衄
4、查體：鼻前庭皮膚無紅腫，鼻中隔無偏曲，雙側鼻腔無充血，雙側中鼻甲輕度肥大，表面光滑，中鼻甲不大，中鼻道未見膿性分泌物，各鼻竇體表投影區(qū)無壓痛。余無異常
檢驗及其它檢查結果：門診鼻咽喉鏡檢查 ：雙側鼻腔后端見新生物充填
診斷分析：1、7歲男性。2、慢性病程。3、主要表現(xiàn)為鼻阻，張口呼吸，打鼾，無寒熱。疼痛及鼻衄。4、查體：鼻前庭皮膚無紅腫，鼻中隔無偏曲，雙側鼻腔無充血，雙側中鼻甲輕度肥大，表面光滑，中鼻甲不大，中鼻道未見膿性分泌物，各鼻竇體表投影區(qū)無壓痛。余無異常。5、門診鼻咽喉鏡檢查 ：雙側鼻腔后端見新生物充填
初步診斷：
鼻咽部新生物：
1、 鼻咽纖維血管瘤？
2、增殖體肥大？
診療計劃：1、完善血、尿、便三大常規(guī)、肝功、腎功、乙肝三對半檢查
2、心電圖、胸片檢查
3、 擇期手術