入 院 記 錄
姓名 張小 工 作 單 位 無
性別 女 職 別 無業(yè)
年齡 65歲 入 院 日 期 2005年9月9日13時50分
婚否 已婚 病史采取日期 2005年9月9日14時00分
籍貫 四川省 病史記錄日期 2005年9月9日15時20分
民族 漢族 病史陳述者 患者本人（可靠）
主訴：間斷性左鼻出血1年，加重伴左鼻塞4周
現病史：患者緣于1年前無明顯誘因出現左鼻出血，量少，無咳嗽、咳痰、無發(fā)熱、盜汗，以為"感冒"經當地衛(wèi)生院冶療后無好轉（治療不詳）。以后反復發(fā)作，呈間斷性，1月前患者再次鼻出血并出鼻塞，鼻塞為不完全性，遂到重慶九院求治，九院診斷為"左鼻腔新生物"，并給予取活檢病檢示："（左側鼻腔）惡性黑色素瘤"，建議手術，今來我院求治，門診以"（左鼻腔）惡性黑色素瘤"收入院?；疾∫詠?，患者精神好，食欲佳，大小便無異常。
既往史：平素體健，否認有"肝炎、結核、霍亂、傷寒、痢疾"等傳染病史，無重大手術及外傷史，否認有食物、藥物過敏史，否認有輸血及代血制品史，未按計劃預防接種。
個人史：出生原籍，未到外地久居，否認有"疫水、疫區(qū)"接觸史。生活規(guī)律有煙酒嗜好。無高血壓及糖尿病史。49歲絕經，夫妻關系和睦，有一子四女，體健。
家族史：否認有明確家族性傳染病及遺傳病史。
體 格 檢 查
體溫 36.50C 脈搏 75次/ min 呼吸 18次/ min 血壓 19/12KPa
發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，查體合作。全身皮膚粘膜未見瘀點、瘀癍，無皮疹，潰瘍，無皮下出血，毛發(fā)分布正常，無稀疏、脫落，溫度與濕度正常，彈性正常，無肝掌，無蜘蛛痣，全身淺表淋巴結無腫大，頭顱大小正常，無畸形、無壓痛、包塊及凹陷眼瞼無水腫，無下垂、無倒睫，結膜無充血、水腫無黃染，瞳孔等圓大，約0.3厘米，對光反射正常。耳、鼻、咽、喉見專科檢查?？诖郊t潤，舌苔正常，無偏斜，頸部無抵抗感，頸動脈搏動正常，頸靜脈無充盈，無怒張，氣管正中，肝頸靜脈回流征（-），甲狀腺無腫大，胸廓正常，無桶狀胸、漏斗胸，雙側呼吸運動正常，肋間隙無增寬、變窄，觸診雙側語顫一致，無胸膜磨擦感，無皮下捻發(fā)感，叩診雙側為正常清音，呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音，無胸膜磨擦音。心前區(qū)無膨隆，未觸及細震顫，叩診心濁音界無擴大，心率75次/分，律齊，心音正常，A2=P2各瓣膜聽診未聞及病理性雜音，無心包磨擦音。周圍血管征無大血管槍擊音、水沖脈、毛細血管搏動征，無脈搏短絀、奇脈、交替脈。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，觸診柔軟，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，膽囊未觸及，Murphy征（-），雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音（-），腸鳴音正常。肛門外生殖器未見異常。脊柱四肢無畸形，四肢關節(jié)無紅腫及水腫，活動自如。肱二頭肌反射及膝腱反射正常引出，巴彬斯基征陰性，霍夫曼征陰性。克尼格氏癥、布魯辛斯基氏征陰性。
專科檢查：
耳：雙側耳廓對稱無畸形，無牽拉痛，外耳道皮膚無紅腫，外耳道無異常分泌物，鼓膜正常，雙側乳突區(qū)無壓痛。
鼻：外鼻無畸形，鼻前庭皮膚無紅腫、癤，鼻中隔無偏曲，左側鼻腔粘膜慢性充血，左腔見一暗紅色新生物堵塞，未見左下鼻甲及其余鼻甲，各副鼻竇體表投影區(qū)無壓痛。間接鼻 咽鏡檢查：鼻咽部未見新生物。
咽：咽部無充血，雙側扁桃體不大，表面光滑，懸雍垂居中，咽反射靈敏。
喉：間接鏡下見：會厭無充血、腫大，抬舉良好，梨狀窩無積液，雙側側聲無充血，表面光滑。雙側聲帶活動度良好，聲門閉合好。
實驗室及特殊檢查
X院病檢示：“左側鼻腔）惡性黑色素瘤”。
最后診斷： 初步診斷：
惡性黑色素瘤（左鼻腔） 惡性黑色素瘤（左鼻腔）
X X
2005／9／9
病 程 記 錄
2005/9/9
患者張小，女，65歲，因"間斷性左鼻出血1年，加重伴左鼻塞4周"，于2005/9/9 13：50 入我科。
病歷特點：
1、 老年女性患者，
2、 病程1年
3、主要癥狀為間斷性左鼻出血1年，加重伴左鼻塞4周
4、 查體：外鼻無畸形，鼻前庭皮膚無紅腫、癤，鼻中隔無偏曲，左側鼻腔粘膜慢性充血，左腔見一暗紅色新生物堵塞，未見左下鼻甲及其余鼻甲，各副鼻竇體表投影區(qū)無壓痛。間接鼻咽鏡檢查：鼻咽部未見新生物。
檢驗及其它檢查結果：重慶九院病檢示：“（左側鼻腔）惡性黑色素瘤”。
診斷分析：1、老年女性患者，2、病程1年 3、 主要癥狀為間斷性左鼻出血1年，加重伴左鼻塞4周 4、外鼻無畸形，鼻前庭皮膚無紅腫、癤，鼻中隔無偏曲，左側鼻腔粘膜慢性充血，左腔見一暗紅色新生物堵塞，未見左下鼻甲及其余鼻甲，各副鼻竇體表投影區(qū)無壓痛。間接鼻咽鏡檢查：鼻咽部未見新生物。5 輔助檢查：重慶九院病檢示：“（左側鼻腔）惡性黑色素瘤”。
初步檢查：惡性黑色素瘤（左鼻腔）
診療計劃：
1、完善血、尿、便三大常規(guī)、肝功、腎功、乙肝三對檢查
2、心電圖檢查、胸片、副鼻竇CT
3、擇期手術
4、待上級醫(yī)生查房后指導治療
姓名 張小 工 作 單 位 無
性別 女 職 別 無業(yè)
年齡 65歲 入 院 日 期 2005年9月9日13時50分
婚否 已婚 病史采取日期 2005年9月9日14時00分
籍貫 四川省 病史記錄日期 2005年9月9日15時20分
民族 漢族 病史陳述者 患者本人（可靠）
主訴：間斷性左鼻出血1年，加重伴左鼻塞4周
現病史：患者緣于1年前無明顯誘因出現左鼻出血，量少，無咳嗽、咳痰、無發(fā)熱、盜汗，以為"感冒"經當地衛(wèi)生院冶療后無好轉（治療不詳）。以后反復發(fā)作，呈間斷性，1月前患者再次鼻出血并出鼻塞，鼻塞為不完全性，遂到重慶九院求治，九院診斷為"左鼻腔新生物"，并給予取活檢病檢示："（左側鼻腔）惡性黑色素瘤"，建議手術，今來我院求治，門診以"（左鼻腔）惡性黑色素瘤"收入院?；疾∫詠?，患者精神好，食欲佳，大小便無異常。
既往史：平素體健，否認有"肝炎、結核、霍亂、傷寒、痢疾"等傳染病史，無重大手術及外傷史，否認有食物、藥物過敏史，否認有輸血及代血制品史，未按計劃預防接種。
個人史：出生原籍，未到外地久居，否認有"疫水、疫區(qū)"接觸史。生活規(guī)律有煙酒嗜好。無高血壓及糖尿病史。49歲絕經，夫妻關系和睦，有一子四女，體健。
家族史：否認有明確家族性傳染病及遺傳病史。
體 格 檢 查
體溫 36.50C 脈搏 75次/ min 呼吸 18次/ min 血壓 19/12KPa
發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，查體合作。全身皮膚粘膜未見瘀點、瘀癍，無皮疹，潰瘍，無皮下出血，毛發(fā)分布正常，無稀疏、脫落，溫度與濕度正常，彈性正常，無肝掌，無蜘蛛痣，全身淺表淋巴結無腫大，頭顱大小正常，無畸形、無壓痛、包塊及凹陷眼瞼無水腫，無下垂、無倒睫，結膜無充血、水腫無黃染，瞳孔等圓大，約0.3厘米，對光反射正常。耳、鼻、咽、喉見專科檢查?？诖郊t潤，舌苔正常，無偏斜，頸部無抵抗感，頸動脈搏動正常，頸靜脈無充盈，無怒張，氣管正中，肝頸靜脈回流征（-），甲狀腺無腫大，胸廓正常，無桶狀胸、漏斗胸，雙側呼吸運動正常，肋間隙無增寬、變窄，觸診雙側語顫一致，無胸膜磨擦感，無皮下捻發(fā)感，叩診雙側為正常清音，呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音，無胸膜磨擦音。心前區(qū)無膨隆，未觸及細震顫，叩診心濁音界無擴大，心率75次/分，律齊，心音正常，A2=P2各瓣膜聽診未聞及病理性雜音，無心包磨擦音。周圍血管征無大血管槍擊音、水沖脈、毛細血管搏動征，無脈搏短絀、奇脈、交替脈。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，觸診柔軟，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，膽囊未觸及，Murphy征（-），雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音（-），腸鳴音正常。肛門外生殖器未見異常。脊柱四肢無畸形，四肢關節(jié)無紅腫及水腫，活動自如。肱二頭肌反射及膝腱反射正常引出，巴彬斯基征陰性，霍夫曼征陰性。克尼格氏癥、布魯辛斯基氏征陰性。
專科檢查：
耳：雙側耳廓對稱無畸形，無牽拉痛，外耳道皮膚無紅腫，外耳道無異常分泌物，鼓膜正常，雙側乳突區(qū)無壓痛。
鼻：外鼻無畸形，鼻前庭皮膚無紅腫、癤，鼻中隔無偏曲，左側鼻腔粘膜慢性充血，左腔見一暗紅色新生物堵塞，未見左下鼻甲及其余鼻甲，各副鼻竇體表投影區(qū)無壓痛。間接鼻 咽鏡檢查：鼻咽部未見新生物。
咽：咽部無充血，雙側扁桃體不大，表面光滑，懸雍垂居中，咽反射靈敏。
喉：間接鏡下見：會厭無充血、腫大，抬舉良好，梨狀窩無積液，雙側側聲無充血，表面光滑。雙側聲帶活動度良好，聲門閉合好。
實驗室及特殊檢查
X院病檢示：“左側鼻腔）惡性黑色素瘤”。
最后診斷： 初步診斷：
惡性黑色素瘤（左鼻腔） 惡性黑色素瘤（左鼻腔）
X X
2005／9／9
病 程 記 錄
2005/9/9
患者張小，女，65歲，因"間斷性左鼻出血1年，加重伴左鼻塞4周"，于2005/9/9 13：50 入我科。
病歷特點：
1、 老年女性患者，
2、 病程1年
3、主要癥狀為間斷性左鼻出血1年，加重伴左鼻塞4周
4、 查體：外鼻無畸形，鼻前庭皮膚無紅腫、癤，鼻中隔無偏曲，左側鼻腔粘膜慢性充血，左腔見一暗紅色新生物堵塞，未見左下鼻甲及其余鼻甲，各副鼻竇體表投影區(qū)無壓痛。間接鼻咽鏡檢查：鼻咽部未見新生物。
檢驗及其它檢查結果：重慶九院病檢示：“（左側鼻腔）惡性黑色素瘤”。
診斷分析：1、老年女性患者，2、病程1年 3、 主要癥狀為間斷性左鼻出血1年，加重伴左鼻塞4周 4、外鼻無畸形，鼻前庭皮膚無紅腫、癤，鼻中隔無偏曲，左側鼻腔粘膜慢性充血，左腔見一暗紅色新生物堵塞，未見左下鼻甲及其余鼻甲，各副鼻竇體表投影區(qū)無壓痛。間接鼻咽鏡檢查：鼻咽部未見新生物。5 輔助檢查：重慶九院病檢示：“（左側鼻腔）惡性黑色素瘤”。
初步檢查：惡性黑色素瘤（左鼻腔）
診療計劃：
1、完善血、尿、便三大常規(guī)、肝功、腎功、乙肝三對檢查
2、心電圖檢查、胸片、副鼻竇CT
3、擇期手術
4、待上級醫(yī)生查房后指導治療