保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí):意外傷害保險(xiǎn)的給付方式

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經(jīng)營(yíng)意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人主要承擔(dān)著被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害而致死亡或殘疾的風(fēng)險(xiǎn),。當(dāng)意外傷害事故發(fā)生時(shí),意外傷害保險(xiǎn)金的給付主要有兩種情況,即死亡保險(xiǎn)金給付和殘疾保險(xiǎn)金給付。
    1.死亡保險(xiǎn)金的給付
    死亡保險(xiǎn)金的給付通常簡(jiǎn)單明確。意外傷害保險(xiǎn)條款中均明確規(guī)定了死亡保險(xiǎn)金的數(shù)額,一般是按照保險(xiǎn)金額給付死亡保險(xiǎn)金,或者規(guī)定為保險(xiǎn)金額的一定比例(如保險(xiǎn)金額的80%、50%)或倍數(shù)等。
    中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司的人身意外傷害保險(xiǎn)條款中規(guī)定,被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)遭受意外傷害并自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因同一原因死亡的,公司按保險(xiǎn)金額給付死亡保險(xiǎn)金。太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司的太平盛世·長(zhǎng)順安全保險(xiǎn)(A)是一款較特別的長(zhǎng)期意外傷害保險(xiǎn),。條款規(guī)定,被保險(xiǎn)人因意外傷害身故,保險(xiǎn)人根據(jù)保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)被保險(xiǎn)人的年齡給付身故保險(xiǎn)金,金額如表11-3所列示:。
    表11-3 太平盛世·長(zhǎng)順安全保險(xiǎn)身故保險(xiǎn)金給付金額表
    被保險(xiǎn)人身故時(shí)的年齡(周歲) 小于16 16至~25 26至~60 61至~70
    身故保險(xiǎn)金 保險(xiǎn)金額 保險(xiǎn)金額的3倍 保險(xiǎn)金額的5倍 保險(xiǎn)金額的2倍
    2.殘疾保險(xiǎn)金的給付
    殘疾保險(xiǎn)金的給付相對(duì)比較復(fù)雜。殘疾是指人體組織的永久性殘缺或人體器官正常機(jī)能的永久性喪失。可見(jiàn),意外傷害保險(xiǎn)中,殘疾的確定是基于被保險(xiǎn)人的永久的穩(wěn)定的狀態(tài)而言的。如果被保險(xiǎn)人因?yàn)樵馐芤馔鈧Χ鴮?dǎo)致眼睛一時(shí)喪失視力,但其失明有可能通過(guò)治療得以恢復(fù)或改善,因此必須在治療結(jié)束后經(jīng)傷殘鑒定委員會(huì)的鑒定,方能確定是否殘疾及其殘疾程度。倘若在責(zé)任期限終了時(shí)仍未能結(jié)束治療,則按這一天的身體情況進(jìn)行殘疾鑒定,并據(jù)此給付殘疾保險(xiǎn)金。
    殘疾保險(xiǎn)金的給付金額由保險(xiǎn)金額和殘疾程度(一般以百分率表示)兩個(gè)因素確定,。其計(jì)算公式為::
    殘疾保險(xiǎn)金=保險(xiǎn)金額×殘疾程度百分率
    保險(xiǎn)雙方在訂立意外傷害保險(xiǎn)合同時(shí)已約定好保險(xiǎn)金額,因此,當(dāng)意外傷害發(fā)生后,被保險(xiǎn)人的殘疾程度越高,保險(xiǎn)人給付的殘疾保險(xiǎn)金數(shù)額也就越高。關(guān)于被保險(xiǎn)人怎樣的殘疾狀況應(yīng)該對(duì)應(yīng)怎樣的殘疾程度百分率,在意外傷害保險(xiǎn)合同中應(yīng)明確規(guī)定,以免將來(lái)發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)。實(shí)務(wù)中,各保險(xiǎn)公司通常采用由保監(jiān)會(huì)頒布的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》(見(jiàn)表11-4)來(lái)列舉殘疾程度百分率。該表將殘疾按程度不同共分為七級(jí)三十四項(xiàng),分別對(duì)應(yīng)由100%到~10%的給付比例。對(duì)于未能列舉窮盡的情況,則由保險(xiǎn)雙方遵循公平合理的原則,參照已列舉的殘疾程度百分率來(lái)協(xié)商處理,協(xié)商不一致時(shí)可提請(qǐng)有關(guān)機(jī)關(guān)仲裁或由人民法院審判。
    表11-4 人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表
    等 級(jí) 項(xiàng) 目 殘疾程度 給付比例
    第一級(jí) 一二三四五六七八 雙目永久完全失明的(注1)兩上肢腕關(guān)節(jié)以上或兩下肢踝關(guān)節(jié)以上缺失的一上肢腕關(guān)節(jié)以上及一下肢踝關(guān)節(jié)以上缺失的一目永久完全失明及一上肢腕關(guān)節(jié)以上缺失的一目永久完全失明及一下肢踝關(guān)節(jié)以上缺失的四肢關(guān)節(jié)機(jī)能永久完全喪失的(注2)咀嚼、吞咽機(jī)能永久完全喪失的(注3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能或胸、腹部臟器機(jī)能極度障礙,終身不能從事任何工作,為維持生命必要的日常生活活動(dòng),全需他人扶助的(注4) 100%
    第二級(jí) 九十 兩上肢,或兩下肢,或一上肢及一下肢,各有三大關(guān)節(jié)中的兩個(gè)關(guān)節(jié)以上機(jī)能永久完全喪失的(注5)十手指缺失的(注6) 75%
    第三級(jí) 十一十二十三十四十五 一上肢腕關(guān)節(jié)以上缺失或一上肢的三大關(guān)節(jié)全部機(jī)能永久完全喪失的一下肢踝關(guān)節(jié)以上缺失或一下肢的三大關(guān)節(jié)全部機(jī)能永久完全喪失的雙耳聽(tīng)覺(jué)機(jī)能永久完全喪失的(注7)十手指機(jī)能永久完全喪失的(注8)十足趾缺失的(注9) 50%
    第四級(jí) 十六十七十八十九二十二十一二十二 一目永久完全失明的一上肢三大關(guān)節(jié)中,有二關(guān)節(jié)之機(jī)能永久完全喪失的一下肢三大關(guān)節(jié)中,有二關(guān)節(jié)之機(jī)能永久完全喪失的一手含拇指及食指,有四手指以上缺失的一下肢永久縮短5cm以上的語(yǔ)言機(jī)能永久完全喪失的(注10)十足趾機(jī)能永久完全喪失的 30%
    續(xù)表
    等 級(jí) 項(xiàng) 目 殘疾程度 給付比例
    第五級(jí) 二十三二十四二十五二十六二十七二十八二十九 一上肢三大關(guān)節(jié)中,有一關(guān)節(jié)之機(jī)能永久完全喪失的一下肢三大關(guān)節(jié)中,有一關(guān)節(jié)之機(jī)能永久完全喪失的兩手拇指缺失的一足五趾缺失的兩眼眼瞼顯著缺損的(注11)一耳聽(tīng)覺(jué)機(jī)能永久完全喪失的鼻部缺損且嗅覺(jué)機(jī)能遺存顯著障礙的(注12) 20%
    第六級(jí) 三十三十一三十二 一手拇指及食指缺失,或含拇指或食指有三個(gè)或三個(gè)以上手指缺失的一手含拇指或食指有三個(gè)或三個(gè)以上手指機(jī)能永久完全喪失的一足五趾機(jī)能永久完全喪失 15%
    第七級(jí) 三十三三十四 一手拇指或食指缺失,或中指、無(wú)名指和小指中有二個(gè)或二個(gè)以上手指缺失的一手拇指及食指機(jī)能永久完全(注13)喪失的 10%
    注:
    1.失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨別明暗、或僅能辨別眼前手動(dòng)者,矯正視力低于國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表0.02,或視野半徑小于5度,并由保險(xiǎn)公司指定有資格的眼科醫(yī)師出具醫(yī)療診斷證明。
    2.關(guān)節(jié)機(jī)能的喪失系指關(guān)節(jié)永久完全僵硬,或麻痹,或關(guān)節(jié)不能隨意識(shí)活動(dòng)。
    3.咀嚼、吞咽機(jī)能的喪失系指由于牙齒以外的原因引起器質(zhì)障礙或機(jī)能障礙,以致不能作咀嚼、吞咽運(yùn)動(dòng),除流質(zhì)食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。
    4.為維持生命必要之日常生活活動(dòng),全需他人扶助系指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等,皆不能自己為之,需要他人幫助。
    5.上肢三大關(guān)節(jié)系指肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié);下肢三大關(guān)節(jié)系指髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。
    6.手指缺失系指近位指節(jié)間關(guān)節(jié)(拇指則為指節(jié)間關(guān)節(jié))以上完全切斷。
    7.聽(tīng)覺(jué)機(jī)能的喪失系指語(yǔ)言頻率平均聽(tīng)力損失大于90分貝dB,語(yǔ)言頻率為500、1 000、2 000赫茲Hz。
    8.手指機(jī)能的喪失系指自遠(yuǎn)位指節(jié)間關(guān)節(jié)切斷,或自近位指節(jié)間關(guān)節(jié)僵硬或關(guān)節(jié)不能隨意識(shí)活動(dòng)。
    9.足趾缺失系指自趾關(guān)節(jié)以上完全切斷。
    10.語(yǔ)言機(jī)能的喪失系指構(gòu)成語(yǔ)言的口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音的四種語(yǔ)言機(jī)能中,有三種以上不能構(gòu)聲,或聲帶全部切除,或因大腦語(yǔ)言中樞受傷害而患失語(yǔ)癥,并須有資格的五官科(耳、鼻、喉)醫(yī)師出具醫(yī)療診斷證明,但不包括任何心理障礙引致的失語(yǔ)。
    11.兩眼眼瞼顯著缺損系指閉眼時(shí)眼瞼不能完全覆蓋角膜。
    12.鼻部缺損且嗅覺(jué)機(jī)能遺存顯著障礙系指鼻軟骨全部或1/2缺損及兩側(cè)鼻孔閉塞,鼻呼吸困難,不能矯治或兩側(cè)嗅覺(jué)喪失。
    13.所謂永久完全指自意外傷害之日起經(jīng)過(guò)180天的治療,機(jī)能仍然完全喪失,但眼球摘除等明顯無(wú)法復(fù)原之情況,不在此限。
    3.保險(xiǎn)金額通常還是給付限額
    一般地,在意外傷害保險(xiǎn)合同中,保險(xiǎn)金額不僅是確定死亡保險(xiǎn)金、殘疾保險(xiǎn)金的依據(jù),也是保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的限額。
    如果一次意外傷害造成被保險(xiǎn)人身體多處部位殘疾,保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)金額與被保險(xiǎn)人身體各部位殘疾程度百分率之和的乘積計(jì)算殘疾保險(xiǎn)金,但如果身體各部位的殘疾程度百分率之和超過(guò)100%,則按保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金。
    如果被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)先后多次遭受意外傷害,保險(xiǎn)人對(duì)每次意外傷害造成的殘疾或死亡均按保險(xiǎn)合同中的規(guī)定給付保險(xiǎn)金,但累計(jì)給付金額以不超過(guò)保險(xiǎn)金額為限。
    綜上所述,在意外傷害保險(xiǎn)中,只要被保險(xiǎn)人發(fā)生了合同約定的意外死亡或殘疾,不論一次或多次,保險(xiǎn)人均應(yīng)按照合同規(guī)定給付保險(xiǎn)金,但累計(jì)給付金額以不超過(guò)保險(xiǎn)金額為限。當(dāng)給付金額等于保險(xiǎn)金額時(shí),該意外傷害保險(xiǎn)合同效力即告終止。
    4.意外醫(yī)療保險(xiǎn)金的給付
    某些意外傷害保險(xiǎn)除承擔(dān)死亡給付和殘疾給付外,還提供包括意外醫(yī)療給付等其他保障。在這樣的意外傷害保險(xiǎn)合同中,除約定有意外傷害保險(xiǎn)金額(用于確定死亡保險(xiǎn)金和殘疾保險(xiǎn)金的依據(jù))外,還規(guī)定有意外醫(yī)療保險(xiǎn)金額,意外醫(yī)療保險(xiǎn)金額通常是保險(xiǎn)人給付醫(yī)療保險(xiǎn)金的限額。
    中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司的人身意外傷害綜合保險(xiǎn)條款中保險(xiǎn)責(zé)任第四條規(guī)定:被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害在縣級(jí)以上(含縣級(jí))醫(yī)院或本公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療所支出的、符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)規(guī)定可報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用,在扣除人民幣100元免賠額后,本公司在意外醫(yī)療保險(xiǎn)金額范圍內(nèi),按其實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用的80%給付保險(xiǎn)金。本公司所負(fù)給付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金的責(zé)任以意外醫(yī)療保險(xiǎn)金額為限,一次或累計(jì)給付的保險(xiǎn)金達(dá)到意外醫(yī)療保險(xiǎn)金額時(shí),該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。