1.少尿期治療
（1）預防及治療基本病因。主要采取糾正全身循環(huán)血流動力學障礙，以及避免應用和處理各種外源或內(nèi)源性腎毒藥物或物質(zhì)兩大類措施。在任何急性失血、大量液體丟失致有效血容量降低、心臟前負荷或后負荷過重、嚴重感染、交感神經(jīng)過度興奮以及血管收縮藥物過度應用等情況下，即應及時采取措施，包括補液、輸注血漿或白蛋白、應用β受體擬似劑或洋地黃、控制感染等，并密切觀察血壓、尿量變化等。在有心、肝、腎疾病，老年人、手術后病者等更應特別注意監(jiān)護。
外源性腎毒性物質(zhì)主要為抗生素、非甾體消炎藥、造影劑、重金屬以及順鉑等。對老年人合并心力衰竭、肝硬化腹水、腎病綜合征、糖尿病、多發(fā)性骨髓瘤等病人，應嚴格掌握上述用藥適應證，根據(jù)腎臟功能調(diào)整劑量，密切觀察腎功能、尿量等改變。產(chǎn)生內(nèi)源性腎毒物質(zhì)的疾病主要為高尿酸血癥、肌紅蛋白尿癥、血紅蛋白尿癥以及高鈣血癥等。高尿酸血癥可由原發(fā)性痛風，或淋巴瘤、白血病放療或化療后體內(nèi)核甘酸大量轉(zhuǎn)化為尿酸所致，該結晶在腎小管中沉著導致腎內(nèi)梗阻。肌球蛋白尿癥是由各種原因?qū)е聶M紋肌代謝失常所致，大量肌細胞死亡、裂解后，形成的肌球蛋白從腎小球濾過到達近端腎小管，可以影響該段大量轉(zhuǎn)運功能而導致腎衰。肌紅蛋白色素結晶又可阻塞腎小管造成腎內(nèi)梗阻。
小劑量多巴胺（1.5μg/kg/分）可擴張血管，提高腎血流量，增加腎小球濾過率，使用后部分病人可以產(chǎn)生利尿效應，在少尿型腎衰病人中可以試用，但多數(shù)觀察認為僅可縮短少尿期，而對肌酐尿素無明顯變化且僅在發(fā)病后24小時內(nèi)應用效果較好，袢利尿劑（呋噻咪）對少尿型急腎衰可以試用，如有利尿反應，可能減少少尿期時間，但并不能降低死亡率；靜脈滴注甘露醇少部分（特別是低容量者）有利尿作用，但本品本身有腎毒性，大劑量使用可致急性腎衰竭，不宜常規(guī)應用。
（2）營養(yǎng)療法?？诜a充營養(yǎng)成分是營養(yǎng)療法最安全的途徑。對于不能口服的患者，可采用鼻飼和胃腸道外營養(yǎng)療法。
急性腎衰竭需要能量一般為每日每公斤126～188KJ（30～45kcal/（kg·d））左右。補充時應注意水過多等并發(fā)癥。葡萄糖采用高滲制劑。每日攝入量應不少于100克。使用英特利匹特（脂肪乳劑）可以提供足夠的必需脂肪酸和總熱卡量。一般腎衰竭蛋白質(zhì)每天需要劑量為0.69/kg/天。同時，在補充的蛋白質(zhì)中至少一半為優(yōu)質(zhì)蛋白（如動物蛋白質(zhì)）。對于高分解代謝或營養(yǎng)不良以及需接受透析治療的患者，營養(yǎng)支持療法需要時間往往較長，給予1.0～1.2g/kg/d的蛋白質(zhì)或氨基酸（包括必需或非必需氨基酸）。
（3）控制水、鈉攝入。應按照"量出為入"的原則補充入液量。在有透析支持的情況下，可適當放寬補液量。少尿期患者應嚴格計算24小時出入液量，24小時補液量為顯性失液量之和減去內(nèi)生水量。顯性失液量的總和為：前一日24小時內(nèi)的尿量、糞、嘔吐物、出汗、引流液及創(chuàng)面滲液等丟失液量的總和；不顯性失液量系指每日從呼吸道失去水分（約400～500ml）和從皮膚蒸發(fā)的水分（約300～400ml），需參考體溫、氣溫和濕度等情況估計決定。
（4）高鉀血癥的處理。高鉀血癥是急性腎功能衰竭少尿期的重要致死原因。血鉀輕度升高（5.2～6.0mmol/L）僅需密切隨訪，嚴格限制含鉀藥物和食物的攝入。并使用離子交換樹脂（15～20g，每日3次口服），當血鉀超過6.5mmol/L，心電圖表現(xiàn)為QRS波增寬等明顯變化時，則需馬上采取緊急措施。具體包括：①在心電圖監(jiān)護下，予10%葡萄糖酸鈣10～20ml靜脈慢推注（＞2分鐘），可對抗鉀的心臟毒性，但持續(xù)時間較短；②5%NaHCO3100～200ml靜脈滴注，可在數(shù)分鐘內(nèi)起效，維持數(shù)小時，尤其適用于伴考試，大網(wǎng)站收集有酸中毒的患者，缺點是有水鈉負荷增加的危險；③50%葡萄糖50ml正規(guī)胰島素10U，可使鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，持續(xù)時間4～6小時；④11.2%乳酸鈉40～200ml靜脈注射，其作用機理和優(yōu)缺點類似NaHCO3；⑤透析療法是治療高鉀血癥的方法，適用于以上措施無效和伴有高分解代謝的急性腎衰患者，后者尤以血液透析治療為宜。由于透析常引起血鉀濃度大幅度變化，甚至引起低鉀血癥，應用洋地黃者須警惕中毒。此外，積極控制感染，清除病灶及壞死組織，均為防治高鉀血癥的重要措施。
（5）低鈉血癥的處理。由于低鈉血癥絕大部分為稀釋性，故對輕度低鈉血癥，僅需控制水分攝入即可。如出現(xiàn)定向力障礙、抽搐、昏迷等水中毒癥狀，則需予高滲鹽水滴注或透析治療。如出現(xiàn)高鈉血癥，應適當放寬水分的攝入。
（6）代謝性酸中毒的處理。對非高分解代謝型腎小管壞死，在少尿期，補充足夠熱量，減少體內(nèi)組織分解，一般代謝性酸中毒并不嚴重。但高分解代謝型往往酸中毒發(fā)生早，程度嚴重，且不宜糾正。如血漿HCO3-低于15mmol/L，可根據(jù)情況選用碳酸氫鈉、乳酸鈉治療。對于頑固性酸中毒患者，宜立即進行透析治療。酸中毒糾正后，常有血中游離鈣濃度降低，可致手足抽搐，可予10%葡萄糖酸鈣10～20ml靜脈注射。
（7）低鈣血癥、高磷血癥的處理。對于無癥狀性低鈣血癥，不需要處理，因可導致病程后期危害性更大的高鈣血癥。如出現(xiàn)癥狀性低鈣血癥，可臨時予靜脈補鈣。中重度高磷血癥可給予氫氧化鋁凝膠30ml，每日3次口服。
（8）心力衰竭的治療。心力衰竭是急性腎功能衰竭的主要死因之一。其最主要原因是水鈉潴留，致心臟前負荷增加。在急性腎小管壞死時，腎臟對利尿劑的反應很差。又因為心臟泵功能損害不嚴重，故洋地黃制劑療效常不佳，合并的電解質(zhì)紊亂和腎臟排泄減少，則使洋地黃劑量調(diào)整困難，易于中毒，應用時應謹慎。內(nèi)科保守治療以擴血管為主，尤以擴張靜脈、減輕前負荷的制劑為佳。透析療法在短時間內(nèi)可通過超濾清除大量體液，療效確切肯定，有條件時，應盡早施行。
（9）貧血和出血的處理。急性腎衰的貧血往往較慢性腎衰為輕，血紅蛋白一般在80～100g/L之間，可不予特殊處理。中重度貧血應注意引起腎衰原發(fā)病的診斷和合并出血的可能，治療以輸血為主。急性腎衰時消化道大出血的治療原則和一般的消化道大出血的處理原則相似，但通過腎臟排泄的制酸藥（如西咪替丁、雷尼替丁等）在較長期應用時須減量使用。
（10）感染的預防和治療。自開展早期預防性透析以來，少尿期患者死于急性肺水腫和高鉀血癥者顯著減少，而感染則成為少尿期的主要死亡原因。常見感染部位為呼吸道、尿路、血液、膽道、皮膚等，須根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗合理選用對腎臟無毒性的抗菌藥物治療，如β-內(nèi)酰胺類中的第二代、第三代頭孢菌素、各種青霉素制劑，大環(huán)內(nèi)酯類，氟喹諾酮類等。原則上氨基糖苷類、多肽類、第一代頭孢菌素及腎功能減退時易蓄積而對其他臟器造成毒性的抗生素應慎用或不用。但近年來，MRSA、腸球菌、假單孢菌、不動桿菌屬等耐藥菌的院內(nèi)感染漸增多，故有時也需權衡利弊，選用萬古霉素、泰能等抗生素，但需密切觀察臨床表現(xiàn)。有條件時，應監(jiān)測血藥濃度。許多藥物可被透析清除，透析后應及時補充，維持有效血藥濃度。大劑量免疫蛋白可降低感染患者的死亡率，但價格昂貴，在重癥感染時可考慮應用。
（11）透析療法。凡保守療法無效，出現(xiàn)情況者，應進行透析治療。①急性肺水腫；②高鉀血癥，血鉀在6.5mmol/L以上；③血尿素氮21.4mmol/L以上或血肌酐442μmol/L以上；④高分解代謝狀態(tài)，血尿素氮每日上升30mg/dl以上，血鉀每日上升1mmol/L以上；⑤無明顯高分解代謝，但無尿2天以上或少尿4天以上；⑥酸中毒，二氧化碳結合力低于13mmol/L，pH＜7.25；⑦少尿2天以上，伴有下列情況任何一項者：體液潴留，如眼結膜水腫、心臟奔馬律、中心靜脈壓增高；尿毒癥癥狀，如持續(xù)嘔吐、煩躁、嗜睡；高血鉀，血鉀＞6.0mmol/L，心電圖有高鉀改變。
2.多尿期的治療
多尿期開始，威脅生命的并發(fā)癥依然存在，治療重點仍為維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病和防治各種并發(fā)癥。多尿期約一周左右，可見血尿素氮、肌酐逐漸降至接近于正常范圍，此時可適當增加蛋白質(zhì)攝入，以利于患者腎臟細胞的修復和再生，并逐漸減少透析次數(shù)直至停止透析。部分腎小管壞死病例多尿期持續(xù)較長，每日尿量在4L以上，補充液體應逐漸減少（比出量少500～1000ml），并盡可能經(jīng)胃腸道補充，以縮短多尿期。
3.恢復期的治療
一般無需特殊處理，定期隨訪腎功能，避免使用腎毒性藥物。對從腎臟排泄的藥物應根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率進行調(diào)整，以防其毒副反應。腎細胞結構和功能完全恢復約需半年至一年之久。但也有長期遺留小管或小球功能受損，漸進展至慢性腎衰者。
（1）預防及治療基本病因。主要采取糾正全身循環(huán)血流動力學障礙，以及避免應用和處理各種外源或內(nèi)源性腎毒藥物或物質(zhì)兩大類措施。在任何急性失血、大量液體丟失致有效血容量降低、心臟前負荷或后負荷過重、嚴重感染、交感神經(jīng)過度興奮以及血管收縮藥物過度應用等情況下，即應及時采取措施，包括補液、輸注血漿或白蛋白、應用β受體擬似劑或洋地黃、控制感染等，并密切觀察血壓、尿量變化等。在有心、肝、腎疾病，老年人、手術后病者等更應特別注意監(jiān)護。
外源性腎毒性物質(zhì)主要為抗生素、非甾體消炎藥、造影劑、重金屬以及順鉑等。對老年人合并心力衰竭、肝硬化腹水、腎病綜合征、糖尿病、多發(fā)性骨髓瘤等病人，應嚴格掌握上述用藥適應證，根據(jù)腎臟功能調(diào)整劑量，密切觀察腎功能、尿量等改變。產(chǎn)生內(nèi)源性腎毒物質(zhì)的疾病主要為高尿酸血癥、肌紅蛋白尿癥、血紅蛋白尿癥以及高鈣血癥等。高尿酸血癥可由原發(fā)性痛風，或淋巴瘤、白血病放療或化療后體內(nèi)核甘酸大量轉(zhuǎn)化為尿酸所致，該結晶在腎小管中沉著導致腎內(nèi)梗阻。肌球蛋白尿癥是由各種原因?qū)е聶M紋肌代謝失常所致，大量肌細胞死亡、裂解后，形成的肌球蛋白從腎小球濾過到達近端腎小管，可以影響該段大量轉(zhuǎn)運功能而導致腎衰。肌紅蛋白色素結晶又可阻塞腎小管造成腎內(nèi)梗阻。
小劑量多巴胺（1.5μg/kg/分）可擴張血管，提高腎血流量，增加腎小球濾過率，使用后部分病人可以產(chǎn)生利尿效應，在少尿型腎衰病人中可以試用，但多數(shù)觀察認為僅可縮短少尿期，而對肌酐尿素無明顯變化且僅在發(fā)病后24小時內(nèi)應用效果較好，袢利尿劑（呋噻咪）對少尿型急腎衰可以試用，如有利尿反應，可能減少少尿期時間，但并不能降低死亡率；靜脈滴注甘露醇少部分（特別是低容量者）有利尿作用，但本品本身有腎毒性，大劑量使用可致急性腎衰竭，不宜常規(guī)應用。
（2）營養(yǎng)療法?？诜a充營養(yǎng)成分是營養(yǎng)療法最安全的途徑。對于不能口服的患者，可采用鼻飼和胃腸道外營養(yǎng)療法。
急性腎衰竭需要能量一般為每日每公斤126～188KJ（30～45kcal/（kg·d））左右。補充時應注意水過多等并發(fā)癥。葡萄糖采用高滲制劑。每日攝入量應不少于100克。使用英特利匹特（脂肪乳劑）可以提供足夠的必需脂肪酸和總熱卡量。一般腎衰竭蛋白質(zhì)每天需要劑量為0.69/kg/天。同時，在補充的蛋白質(zhì)中至少一半為優(yōu)質(zhì)蛋白（如動物蛋白質(zhì)）。對于高分解代謝或營養(yǎng)不良以及需接受透析治療的患者，營養(yǎng)支持療法需要時間往往較長，給予1.0～1.2g/kg/d的蛋白質(zhì)或氨基酸（包括必需或非必需氨基酸）。
（3）控制水、鈉攝入。應按照"量出為入"的原則補充入液量。在有透析支持的情況下，可適當放寬補液量。少尿期患者應嚴格計算24小時出入液量，24小時補液量為顯性失液量之和減去內(nèi)生水量。顯性失液量的總和為：前一日24小時內(nèi)的尿量、糞、嘔吐物、出汗、引流液及創(chuàng)面滲液等丟失液量的總和；不顯性失液量系指每日從呼吸道失去水分（約400～500ml）和從皮膚蒸發(fā)的水分（約300～400ml），需參考體溫、氣溫和濕度等情況估計決定。
（4）高鉀血癥的處理。高鉀血癥是急性腎功能衰竭少尿期的重要致死原因。血鉀輕度升高（5.2～6.0mmol/L）僅需密切隨訪，嚴格限制含鉀藥物和食物的攝入。并使用離子交換樹脂（15～20g，每日3次口服），當血鉀超過6.5mmol/L，心電圖表現(xiàn)為QRS波增寬等明顯變化時，則需馬上采取緊急措施。具體包括：①在心電圖監(jiān)護下，予10%葡萄糖酸鈣10～20ml靜脈慢推注（＞2分鐘），可對抗鉀的心臟毒性，但持續(xù)時間較短；②5%NaHCO3100～200ml靜脈滴注，可在數(shù)分鐘內(nèi)起效，維持數(shù)小時，尤其適用于伴考試，大網(wǎng)站收集有酸中毒的患者，缺點是有水鈉負荷增加的危險；③50%葡萄糖50ml正規(guī)胰島素10U，可使鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，持續(xù)時間4～6小時；④11.2%乳酸鈉40～200ml靜脈注射，其作用機理和優(yōu)缺點類似NaHCO3；⑤透析療法是治療高鉀血癥的方法，適用于以上措施無效和伴有高分解代謝的急性腎衰患者，后者尤以血液透析治療為宜。由于透析常引起血鉀濃度大幅度變化，甚至引起低鉀血癥，應用洋地黃者須警惕中毒。此外，積極控制感染，清除病灶及壞死組織，均為防治高鉀血癥的重要措施。
（5）低鈉血癥的處理。由于低鈉血癥絕大部分為稀釋性，故對輕度低鈉血癥，僅需控制水分攝入即可。如出現(xiàn)定向力障礙、抽搐、昏迷等水中毒癥狀，則需予高滲鹽水滴注或透析治療。如出現(xiàn)高鈉血癥，應適當放寬水分的攝入。
（6）代謝性酸中毒的處理。對非高分解代謝型腎小管壞死，在少尿期，補充足夠熱量，減少體內(nèi)組織分解，一般代謝性酸中毒并不嚴重。但高分解代謝型往往酸中毒發(fā)生早，程度嚴重，且不宜糾正。如血漿HCO3-低于15mmol/L，可根據(jù)情況選用碳酸氫鈉、乳酸鈉治療。對于頑固性酸中毒患者，宜立即進行透析治療。酸中毒糾正后，常有血中游離鈣濃度降低，可致手足抽搐，可予10%葡萄糖酸鈣10～20ml靜脈注射。
（7）低鈣血癥、高磷血癥的處理。對于無癥狀性低鈣血癥，不需要處理，因可導致病程后期危害性更大的高鈣血癥。如出現(xiàn)癥狀性低鈣血癥，可臨時予靜脈補鈣。中重度高磷血癥可給予氫氧化鋁凝膠30ml，每日3次口服。
（8）心力衰竭的治療。心力衰竭是急性腎功能衰竭的主要死因之一。其最主要原因是水鈉潴留，致心臟前負荷增加。在急性腎小管壞死時，腎臟對利尿劑的反應很差。又因為心臟泵功能損害不嚴重，故洋地黃制劑療效常不佳，合并的電解質(zhì)紊亂和腎臟排泄減少，則使洋地黃劑量調(diào)整困難，易于中毒，應用時應謹慎。內(nèi)科保守治療以擴血管為主，尤以擴張靜脈、減輕前負荷的制劑為佳。透析療法在短時間內(nèi)可通過超濾清除大量體液，療效確切肯定，有條件時，應盡早施行。
（9）貧血和出血的處理。急性腎衰的貧血往往較慢性腎衰為輕，血紅蛋白一般在80～100g/L之間，可不予特殊處理。中重度貧血應注意引起腎衰原發(fā)病的診斷和合并出血的可能，治療以輸血為主。急性腎衰時消化道大出血的治療原則和一般的消化道大出血的處理原則相似，但通過腎臟排泄的制酸藥（如西咪替丁、雷尼替丁等）在較長期應用時須減量使用。
（10）感染的預防和治療。自開展早期預防性透析以來，少尿期患者死于急性肺水腫和高鉀血癥者顯著減少，而感染則成為少尿期的主要死亡原因。常見感染部位為呼吸道、尿路、血液、膽道、皮膚等，須根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗合理選用對腎臟無毒性的抗菌藥物治療，如β-內(nèi)酰胺類中的第二代、第三代頭孢菌素、各種青霉素制劑，大環(huán)內(nèi)酯類，氟喹諾酮類等。原則上氨基糖苷類、多肽類、第一代頭孢菌素及腎功能減退時易蓄積而對其他臟器造成毒性的抗生素應慎用或不用。但近年來，MRSA、腸球菌、假單孢菌、不動桿菌屬等耐藥菌的院內(nèi)感染漸增多，故有時也需權衡利弊，選用萬古霉素、泰能等抗生素，但需密切觀察臨床表現(xiàn)。有條件時，應監(jiān)測血藥濃度。許多藥物可被透析清除，透析后應及時補充，維持有效血藥濃度。大劑量免疫蛋白可降低感染患者的死亡率，但價格昂貴，在重癥感染時可考慮應用。
（11）透析療法。凡保守療法無效，出現(xiàn)情況者，應進行透析治療。①急性肺水腫；②高鉀血癥，血鉀在6.5mmol/L以上；③血尿素氮21.4mmol/L以上或血肌酐442μmol/L以上；④高分解代謝狀態(tài)，血尿素氮每日上升30mg/dl以上，血鉀每日上升1mmol/L以上；⑤無明顯高分解代謝，但無尿2天以上或少尿4天以上；⑥酸中毒，二氧化碳結合力低于13mmol/L，pH＜7.25；⑦少尿2天以上，伴有下列情況任何一項者：體液潴留，如眼結膜水腫、心臟奔馬律、中心靜脈壓增高；尿毒癥癥狀，如持續(xù)嘔吐、煩躁、嗜睡；高血鉀，血鉀＞6.0mmol/L，心電圖有高鉀改變。
2.多尿期的治療
多尿期開始，威脅生命的并發(fā)癥依然存在，治療重點仍為維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病和防治各種并發(fā)癥。多尿期約一周左右，可見血尿素氮、肌酐逐漸降至接近于正常范圍，此時可適當增加蛋白質(zhì)攝入，以利于患者腎臟細胞的修復和再生，并逐漸減少透析次數(shù)直至停止透析。部分腎小管壞死病例多尿期持續(xù)較長，每日尿量在4L以上，補充液體應逐漸減少（比出量少500～1000ml），并盡可能經(jīng)胃腸道補充，以縮短多尿期。
3.恢復期的治療
一般無需特殊處理，定期隨訪腎功能，避免使用腎毒性藥物。對從腎臟排泄的藥物應根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率進行調(diào)整，以防其毒副反應。腎細胞結構和功能完全恢復約需半年至一年之久。但也有長期遺留小管或小球功能受損，漸進展至慢性腎衰者。