出事故導(dǎo)致第三者受傷，理賠卻要按照社會保險醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)賠付?；蛟S很多人覺得很正常，但愛較真的人卻發(fā)現(xiàn)，這并不合理。市民耿先生就遇到了這樣的事情，考|試/大保險公司拒賠社保醫(yī)保范圍之外的費(fèi)用，于是耿先生就把保險公司告上了法庭，并且官司一打就是好幾年。
保險公司賠付后還有缺口
事情還得從幾年前說起，耿先生在2006年曾經(jīng)駕車撞傷過一個小女孩，但當(dāng)耿先生找到太平洋保險公司賠付的時候卻出了問題：保險公司按照醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的賠付。按照與太平洋保險公司簽訂的車險條款，保險公司應(yīng)當(dāng)賠付13339.35元，而實(shí)際賠付只有10833.9元，尚有2505.45元的缺口。協(xié)商不成，于是耿先生一紙訴狀將保險公司告上了法庭。
幾次庭審法院建議和解
但審判并不順利，幾年的時間開庭了很多次，從市南區(qū)法院到青島中院再到市北區(qū)法院，官司打了幾個來回，也引起了社會各界的廣泛關(guān)注，衛(wèi)生局社保處的工作人員也因?yàn)樵腥送对V此類問題而到庭旁聽。
幾經(jīng)轉(zhuǎn)折與庭審，耿先生滿以為2月25日這次開庭就會宣判，加入收藏但事與愿違，法官沒有選擇開庭而是召集雙方進(jìn)行調(diào)解。據(jù)耿先生說：法官是希望雙方達(dá)成和解，但自己提出了條件：和解可以，考|試/大但保險公司需要賠償缺省的兩千多元醫(yī)藥費(fèi)，加上自己幾年來為打官司而造成的誤工等損失共計一萬元。而保險公司方面對此并沒有做出回應(yīng)。
為何不按照商業(yè)保險賠付？
有很多人知道出事故之后去醫(yī)院治傷者的時候需要要求醫(yī)生按社保醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)用藥，否則超出范圍的醫(yī)藥費(fèi)保險公司不會理賠。但這真的合理嗎？
在保險合同中特別修訂補(bǔ)充條款中，“總則增加一款：本保險為商業(yè)保險”。但真正出了事故之后，賠付卻并沒有按照想象的那樣按照商業(yè)保險的標(biāo)準(zhǔn)來賠付。
了解案情的萬橋律師事務(wù)所的李律師說，這個案子主要是圍繞商業(yè)醫(yī)保和社保醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)來說的。這個事情其實(shí)在全國法律業(yè)界也很有爭議，外地在此類案件的判決上也各有不同。李律師表示：如果商業(yè)車險合同中規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用按照社會保險醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)來賠付，這就是個隱性的免責(zé)條款，按照這個標(biāo)準(zhǔn)，保險公司支付的賠償費(fèi)用就減少了。而保戶投保是為了規(guī)避風(fēng)險，如果按照保險公司的這個標(biāo)準(zhǔn)，保險公司就少擔(dān)責(zé)任少賠付，如此一來，保險公司就少了風(fēng)險，保戶規(guī)避風(fēng)險的“范圍”就大大減小。
按商業(yè)保險操作有難度？
青島保險協(xié)會產(chǎn)險部的孫先生說，按照慣例，加入收藏如果是保險合同中注明“本保險按照社會醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)賠付”，那就要按照社會醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)來賠付；如果沒有注明則另當(dāng)別論，要按具體情況分析解決。而且從2007年開始的汽車保險合同中，基本都有“本保險按照社會醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)賠付”的表述。
太平洋財產(chǎn)保險公司青島分公司理賠部侯經(jīng)理則表示：他們采用這個醫(yī)保用藥標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠付是一個行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槠渌径际侨绱酥贫?。如果此?biāo)準(zhǔn)一旦發(fā)生更改的話，行業(yè)內(nèi)很多家公司的諸多條款都要更改，所以青島保險協(xié)會的秘書長也很重視這件事情。而對于25日法庭調(diào)解的結(jié)果及耿先生提出的要求，侯經(jīng)理說律師還沒有反映此事，暫時不知道。
經(jīng)多方調(diào)查發(fā)現(xiàn)，各保險公司車險第三者責(zé)任險中對于傷者都是按照國家社會保險中醫(yī)保用藥標(biāo)準(zhǔn)賠付，超出部分不予賠償。當(dāng)問及原因時， 設(shè)為首頁 工作人員均答復(fù)說很多醫(yī)保用藥標(biāo)準(zhǔn)同很多自費(fèi)藥價格差距懸殊，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)的話對理賠來說就很有難度。
但普通市民不知其中玄機(jī)
隨后，又電話詢問了半島社區(qū)內(nèi)的十幾位車友。一些開車多年的老車友都說如果出了事故，去醫(yī)院之后要先跟醫(yī)生說明有第三者責(zé)任險要按醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)用藥，但都表示并不了解社保醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)保有何區(qū)別。而開車不久的車友卻都表示沒有撞傷過人，也沒有仔細(xì)閱讀合同條款，不知道保險賠付還有如此的事情。
而一位車友說的話雖不深刻但卻給了車主一個忠告：無論誰是誰非，以后所能做的就是遇到事故傷人，我會提醒醫(yī)生開藥注意！
保險公司賠付后還有缺口
事情還得從幾年前說起，耿先生在2006年曾經(jīng)駕車撞傷過一個小女孩，但當(dāng)耿先生找到太平洋保險公司賠付的時候卻出了問題：保險公司按照醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的賠付。按照與太平洋保險公司簽訂的車險條款，保險公司應(yīng)當(dāng)賠付13339.35元，而實(shí)際賠付只有10833.9元，尚有2505.45元的缺口。協(xié)商不成，于是耿先生一紙訴狀將保險公司告上了法庭。
幾次庭審法院建議和解
但審判并不順利，幾年的時間開庭了很多次，從市南區(qū)法院到青島中院再到市北區(qū)法院，官司打了幾個來回，也引起了社會各界的廣泛關(guān)注，衛(wèi)生局社保處的工作人員也因?yàn)樵腥送对V此類問題而到庭旁聽。
幾經(jīng)轉(zhuǎn)折與庭審，耿先生滿以為2月25日這次開庭就會宣判，加入收藏但事與愿違，法官沒有選擇開庭而是召集雙方進(jìn)行調(diào)解。據(jù)耿先生說：法官是希望雙方達(dá)成和解，但自己提出了條件：和解可以，考|試/大但保險公司需要賠償缺省的兩千多元醫(yī)藥費(fèi)，加上自己幾年來為打官司而造成的誤工等損失共計一萬元。而保險公司方面對此并沒有做出回應(yīng)。
為何不按照商業(yè)保險賠付？
有很多人知道出事故之后去醫(yī)院治傷者的時候需要要求醫(yī)生按社保醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)用藥，否則超出范圍的醫(yī)藥費(fèi)保險公司不會理賠。但這真的合理嗎？
在保險合同中特別修訂補(bǔ)充條款中，“總則增加一款：本保險為商業(yè)保險”。但真正出了事故之后，賠付卻并沒有按照想象的那樣按照商業(yè)保險的標(biāo)準(zhǔn)來賠付。
了解案情的萬橋律師事務(wù)所的李律師說，這個案子主要是圍繞商業(yè)醫(yī)保和社保醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)來說的。這個事情其實(shí)在全國法律業(yè)界也很有爭議，外地在此類案件的判決上也各有不同。李律師表示：如果商業(yè)車險合同中規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用按照社會保險醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)來賠付，這就是個隱性的免責(zé)條款，按照這個標(biāo)準(zhǔn)，保險公司支付的賠償費(fèi)用就減少了。而保戶投保是為了規(guī)避風(fēng)險，如果按照保險公司的這個標(biāo)準(zhǔn)，保險公司就少擔(dān)責(zé)任少賠付，如此一來，保險公司就少了風(fēng)險，保戶規(guī)避風(fēng)險的“范圍”就大大減小。
按商業(yè)保險操作有難度？
青島保險協(xié)會產(chǎn)險部的孫先生說，按照慣例，加入收藏如果是保險合同中注明“本保險按照社會醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)賠付”，那就要按照社會醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)來賠付；如果沒有注明則另當(dāng)別論，要按具體情況分析解決。而且從2007年開始的汽車保險合同中，基本都有“本保險按照社會醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)賠付”的表述。
太平洋財產(chǎn)保險公司青島分公司理賠部侯經(jīng)理則表示：他們采用這個醫(yī)保用藥標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠付是一個行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槠渌径际侨绱酥贫?。如果此?biāo)準(zhǔn)一旦發(fā)生更改的話，行業(yè)內(nèi)很多家公司的諸多條款都要更改，所以青島保險協(xié)會的秘書長也很重視這件事情。而對于25日法庭調(diào)解的結(jié)果及耿先生提出的要求，侯經(jīng)理說律師還沒有反映此事，暫時不知道。
經(jīng)多方調(diào)查發(fā)現(xiàn)，各保險公司車險第三者責(zé)任險中對于傷者都是按照國家社會保險中醫(yī)保用藥標(biāo)準(zhǔn)賠付，超出部分不予賠償。當(dāng)問及原因時， 設(shè)為首頁 工作人員均答復(fù)說很多醫(yī)保用藥標(biāo)準(zhǔn)同很多自費(fèi)藥價格差距懸殊，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)的話對理賠來說就很有難度。
但普通市民不知其中玄機(jī)
隨后，又電話詢問了半島社區(qū)內(nèi)的十幾位車友。一些開車多年的老車友都說如果出了事故，去醫(yī)院之后要先跟醫(yī)生說明有第三者責(zé)任險要按醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)用藥，但都表示并不了解社保醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)保有何區(qū)別。而開車不久的車友卻都表示沒有撞傷過人，也沒有仔細(xì)閱讀合同條款，不知道保險賠付還有如此的事情。
而一位車友說的話雖不深刻但卻給了車主一個忠告：無論誰是誰非，以后所能做的就是遇到事故傷人，我會提醒醫(yī)生開藥注意！