Graves病
1．概述
甲亢是多種病因所致的甲狀腺激素分泌過多引起的臨床綜合征。甲亢的病因很多，但以彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病，GD)最多見，占85％。GD應(yīng)與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫相鑒別。
Graves病(彌漫性毒性甲狀腺腫)
結(jié)節(jié)性甲狀腺腫
性別
女多于男
男、女比例相等
突眼
明顯
不明顯
甲狀腺
彌漫性對(duì)稱性腫大
多結(jié)節(jié)性腫大
心臟
心動(dòng)過速、房顫
心絞痛、充血性心衰
體重
輕度下降
明顯下降
2．病因和發(fā)病機(jī)制
Graves病是在遺傳學(xué)基礎(chǔ)上因精神刺激等應(yīng)激因素而誘發(fā)的自身免疫性疾病。病人血清中存在TSH受體抗體(TRAb)。TRAb分3種類型：TSH受體刺激性抗體(TSAb)、TSH刺激阻斷性抗體(TSBAb)及甲狀腺生長(zhǎng)免疫球蛋白(TGI)。由8細(xì)胞產(chǎn)生的TSAb與TSH受體結(jié)合產(chǎn)生類似TSH的生物學(xué)效應(yīng)，是Graves病的直接原因。因此，發(fā)病時(shí)TSH并不升高。
3．臨床表現(xiàn)
本病以20～50歲多見，男：女=1：4～6。主要表現(xiàn)為：甲狀腺毒癥、彌漫性甲狀腺腫、眼征和脛前粘液性水腫。
(1)甲狀腺毒癥——各系統(tǒng)代謝亢進(jìn)的表現(xiàn) 消化系統(tǒng)
食欲亢進(jìn)，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，腹瀉，體重減輕
心血管系統(tǒng)
心悸氣短、心動(dòng)過速、脈壓增高(甲亢心)。以房顫等房性心律失常多見
植物神經(jīng)系統(tǒng)
多言好動(dòng)，緊張焦慮，焦躁易怒，失眠不安
生殖系統(tǒng)
內(nèi)分泌紊亂，月經(jīng)紊亂，陽(yáng)痿
內(nèi)分泌系統(tǒng)
早期血ACTH、尿17-羥、17-酮均增高，晚期降低
造血系統(tǒng)
外周血淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞數(shù)增多，白細(xì)胞總數(shù)和血小板計(jì)數(shù)減少，血小板壽命縮短
骨骼肌系統(tǒng)
甲亢性肌病、肌無力、肌萎縮；重癥肌無力
甲亢性周期性癱瘓(青年男性)——發(fā)作時(shí)血鉀降低，但尿鉀不高
骨質(zhì)疏松——尿鈣、尿磷增加，血鈣正常
物質(zhì)代謝
電解質(zhì)——血K+、血鎂降低；血鈣正常；尿K+、尿鈣、尿酸增加
蛋白質(zhì)——分解加速，合成減少(負(fù)氮平衡)
脂肪——分解增加
膽固醇——血清膽固醇降低(膽固醇為合成皮質(zhì)激素的原料，甲亢時(shí)交感神經(jīng)興奮)
Graves病
嗜鉻細(xì)胞瘤
BMR
↑
↑(50％)
血K+
↓
↓
尿K+
↑
↑
血鈣
正常
↑(腫瘤分泌甲狀旁腺激素相關(guān)肽)
血鎂
↓
蛋白質(zhì)
分解↑、合成↓
分解↑、合成↓
糖
血糖↑
血糖↑(胰島素分泌↓、血清胰島素↓)
脂肪
分解↑
分解↑、游離脂酸↑
膽固醇
↓
(2)甲狀腺腫大見下表，注意與其他常見甲狀腺疾病鑒別。 單純甲狀腺腫
彌漫性對(duì)稱性腫大，無痛，質(zhì)軟光滑
結(jié)節(jié)性甲狀腺腫
與“甲瘤”相似
甲狀腺瘤
單發(fā)，圓形或橢圓形，光滑無痛，腫塊隨吞咽上下活動(dòng)，稍硬
甲狀腺癌
常單個(gè)，質(zhì)硬，不平，固定，腫塊隨吞咽上下活動(dòng)度小。可有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癥狀
甲亢
彌漫性腫大，對(duì)稱，無痛，質(zhì)軟光滑，腫塊隨吞咽上下活動(dòng)
亞急性甲狀腺炎
甲狀腺突然腫大，發(fā)硬，吞咽困難，疼痛，并向患側(cè)耳顳處放射
橋本甲狀腺腫
無痛性彌漫性腫大，對(duì)稱，質(zhì)硬，表面光滑，腫塊較大時(shí)可有壓迫癥狀
(3)眼征本病眼征分為兩類：一類為單純性突眼(①～⑥)，病因與甲狀腺毒癥所致的交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)；另一類為浸潤(rùn)性突眼(⑦)，病因與眶后組織的自身免疫炎癥有關(guān)。 ①上瞼攣縮、瞼裂增寬
②Joffroy征
眼球向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起
③von Graefe征
雙眼向下看時(shí)，由于上瞼不能隨眼球下落，出現(xiàn)白色鞏膜
④Mobius征
雙跟看近物時(shí)，兩眼輻輳不良
⑤Stellwa9征
凝視、瞬目減少，炯炯發(fā)亮
⑥輕度突眼
突眼度<18mm
⑦浸潤(rùn)性突眼
惡性突眼，突眼度>18mm
浸潤(rùn)性突眼也稱惡性突眼，較少見，多發(fā)生于成年患者，預(yù)后差。除有以上眼征外，突眼一般>18mm，有時(shí)甚至>30mm。左右突眼度不等，相差>3mm?？砂檠鄄€腫脹肥厚，結(jié)膜充血水腫，甚至眼瞼閉合不全，角膜外露形成潰瘍，造成失明?；颊咴V眼內(nèi)異物感、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降。
Graves病眼征的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)(ATA)提出的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下。 級(jí)別
眼征
0級(jí)
無癥狀和體征
1級(jí)
無癥狀，體征有上瞼攣縮、Stellwag征、roll Graefe征
2級(jí)
有癥狀和體征，軟組織受累
3級(jí)
突眼>18mm
4級(jí)
眼外肌受累
5級(jí)
角膜受累
6級(jí)
視神經(jīng)受累，視力喪失
(4)脛前粘液性水腫
屬于自身免疫性疾病，約5％的Graves病患者伴發(fā)本癥。多發(fā)生在脛骨前下1／3，皮損多對(duì)稱性。
4．特殊類型甲亢
(1)甲狀腺危象(甲危) 原因
①血中FT3增加；②心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的兒茶酚胺激素受體數(shù)目增加、敏感性增強(qiáng)
誘因
①術(shù)前準(zhǔn)備不充分(最主要誘因)； ②應(yīng)激狀態(tài)如感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、放射性碘治療等③心肌梗死等 (請(qǐng)注意與外科學(xué)甲危原因、誘因的區(qū)別!)
癥狀
上吐下瀉、高熱大汗、譫妄昏迷
化驗(yàn)
FT3、FT4、TT3、TT4↑； TSH↓； 白細(xì)胞計(jì)數(shù)↑、中性粒細(xì)胞數(shù)↑
治療
針對(duì)病因治療、丙硫氧嘧啶、碘劑、普萘洛爾、氫化可的松、降溫、吸氧
注意：
①治療甲危時(shí)，抗甲狀腺藥物首選丙硫氧嘧啶(因可抑制T4轉(zhuǎn)化為T3)；
糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用首選氫化可的松，而非地塞米松(因后者需轉(zhuǎn)化為前者發(fā)揮作用)。
②雖然甲亢時(shí)T3、T4、TH均增高，但其濃度與病情輕重?zé)o平行關(guān)系。
BMR與甲亢病情輕重成平行關(guān)系(因甲亢程度的輕重就是根據(jù)BMR而定)。
③血清淀粉酶的高低與病情嚴(yán)重程度不成正比，但與其確診率高低成正比。
(2)甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病(甲亢心) 心率↑
主要表現(xiàn)為房顫和心力衰竭。心率>140／min，睡眠和休息時(shí)仍高于正常。老年人多見
脈壓↑
收縮壓↑、舒張壓↓；水沖脈
心臟增大
心臟擴(kuò)大、心肌肥大
雜音
收縮期雜音
預(yù)后
非器質(zhì)性疾病，抗甲狀腺治療后癥狀可明顯緩解
注意：水沖脈常見于——甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、嚴(yán)重貧血、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。
(3)淡漠型甲亢
①發(fā)病多見于老年患者。
②癥狀與常規(guī)甲亢相反：
①發(fā)呆、抑郁、食欲減退、消瘦；
②眼征、甲狀腺腫和高代謝綜合征均不明顯；
③心律失常多。房顫、可合并心絞痛、心梗等；
④多誤診、易導(dǎo)致甲危。
③化驗(yàn) TT4正常、TSH降低。
5．實(shí)驗(yàn)室檢查
(1)血清甲狀腺激素、BMR、吸碘率、TRAb、TSAb測(cè)定 項(xiàng)目
臨床意義或特點(diǎn)
FT3
不受TBG影響，能直接反映甲狀腺功能狀態(tài)
FT4
不受TBG影響，能直接反映甲狀腺功能狀態(tài)
TT3
受TBG影響
TT4
受TBG影響
rT3
T4在外周血的代謝產(chǎn)物；Graves病初期或復(fù)發(fā)早期增高
BMR
甲亢患者BMR增高程度與病情輕重成比例
吸131I率
易受多種藥物、含碘食物的影響。甲亢時(shí)吸131I率升高，攝碘高峰提前
用于甲狀腺毒癥病因的鑒別：甲亢類型的甲狀腺毒癥吸131I率↑，非甲亢類型的甲狀腺毒癥吸131I率
TSH
診斷亞臨床型甲亢和亞臨床甲減的主要指標(biāo)，TSH濃度變化是反映甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)
TRAb
促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)是鑒別甲亢病因、診斷Graves病的重要指標(biāo)之一
TRAb包TSAb和TSBAb，檢測(cè)到的TRAb僅能反映自身抗體的存在，不能反映這種抗體的功能
TSAb
甲狀腺刺激抗體(ISAb)是診斷Graves病的重要指標(biāo)之一，未經(jīng)治療的患者TSAb陽(yáng)性率達(dá)85％～100％
可作為早期診斷、判斷病情活動(dòng)、是否復(fù)發(fā)、治療后停藥與否的重要指標(biāo)
(2)TSH測(cè)定、TRH興奮試驗(yàn)
要理解本試驗(yàn)的內(nèi)容，首先必需掌握下丘腦一垂體前葉一甲狀腺軸及其甲狀腺激素(TH)的調(diào)節(jié)。
①TSH測(cè)定甲狀腺功能改變時(shí)，TSH的波動(dòng)比L、T4更迅速、更顯著。
②TRH興奮試驗(yàn)TRH 400μg靜脈注射后，測(cè)定TSH含量。由于甲亢時(shí)TSH被抑制，注射TRH后，TSH不升高。TRH興奮試驗(yàn)無反應(yīng)者見于：甲亢、單純甲狀腺腫伴自主功能性結(jié)節(jié)、垂體TSH分泌不足、甲狀腺激素不敏感綜合征、TSH瘤等。
6．治療
(1)各種治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)
甲亢的治療包括藥物治療、131I治療和手術(shù)治療，各有優(yōu)缺點(diǎn)。
藥物治療
131I治療
手術(shù)治療
優(yōu)點(diǎn)
療效較肯定、方便經(jīng)濟(jì)安全
一般不致永久甲減
方便經(jīng)濟(jì)安全
療效好
缺點(diǎn)
療程長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高、肝功能受損、粒細(xì)胞減少
并發(fā)癥多、特定病人、有創(chuàng)治療
并發(fā)癥多、有創(chuàng)治療
(2)甲亢治療指征 藥物治療
131I治療
手術(shù)治療
①輕、中度甲亢
②<20歲的年輕甲亢
③妊娠甲亢
④年老或有合并癥不能手術(shù)者
⑤術(shù)前準(zhǔn)備
⑥復(fù)發(fā)、不宜131I治療者
⑦作為131I的輔助治療
①中度甲亢
②>25歲的甲亢
③不宜手術(shù)或不愿手術(shù)者
④對(duì)抗甲藥過敏者或治療無效者
⑤非自身免疫性甲狀腺腫
⑥年老或有合并癥不能手術(shù)者
⑦某些高功能腺瘤
①中、重度甲亢
②長(zhǎng)期藥物治療無效者
③不愿藥物治療者
④藥物治療后復(fù)發(fā)者
⑤胸骨后甲狀腺腫并甲亢
⑥結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并甲亢
⑦甲狀腺腫大顯著有壓迫癥狀
(3)甲亢治療禁忌證 藥物治療
131I治療
手術(shù)治療
藥物過敏
妊娠、哺乳、<25歲的年輕甲亢
合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者、嚴(yán)重浸潤(rùn)性突眼
白細(xì)胞<3×10000000000／L或中性粒細(xì)胞<1.5×10000000000／L
甲危、甲狀腺不能攝碘者
妊娠早期(3月前)、妊娠晚期(6月后)
合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者
輕度甲亢
浸潤(rùn)性突眼
注意：①妊娠合并甲亢特殊，且內(nèi)科學(xué)與外科學(xué)的治療指征、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、不同的版本都不相同，該知 識(shí)點(diǎn)又?？迹斠姳局v義《外科學(xué)》第16章·頸部疾病·甲亢的手術(shù)指征。
②某些情況下，治療甲亢時(shí)可加用甲狀腺素片，其機(jī)理是利用甲狀腺激素對(duì)“下丘腦-垂體·甲狀腺”軸的抑制作用，不要想當(dāng)然的認(rèn)為，甲亢時(shí)甲狀腺激素增高，加用甲狀腺素片會(huì)使甲亢癥狀加重。
(4)?？嫉募卓褐委熕幬?BR> 作用機(jī)制
副作用
適應(yīng)證
禁忌證
丙硫氧嘧啶
抑制甲狀腺激素的
合成，抑制外周組織T4轉(zhuǎn)換為T3
粒細(xì)胞減少(WBC<3 ×10000000000／L或N<
1.5×10000000000／L時(shí)停藥)、皮疹、膽汁淤積性黃疸、血管神經(jīng)性水腫、中毒性肝炎、急性關(guān)節(jié)痛
妊娠、甲危等嚴(yán)重病
例首選
過敏者
左甲狀腺素
可抑制甲狀腺自身
免疫過程，避免血清
TSH水平升高
粒細(xì)胞減少
①抗甲狀腺藥物治療時(shí)，若癥狀緩解，但甲狀腺腫或突眼惡化；②甲減
碘劑
抑制甲狀腺激素釋放
不能抑制甲狀腺激素的合成
術(shù)前準(zhǔn)備、甲危的治療
不手術(shù)者
普萘絡(luò)爾
①β2受體阻滯劑，減慢心率，降低BRM
②阻斷T4轉(zhuǎn)化為T3
對(duì)心血管系統(tǒng)的影響
導(dǎo)致支氣管痙攣
術(shù)前準(zhǔn)備
甲危的治療
131I治療前后
支氣管哮喘
阿替絡(luò)爾
β2-受體阻滯劑
對(duì)心率影響小
對(duì)心血管系統(tǒng)的副作用小
無支氣管痙攣的副作用
支氣管哮喘者適用
較少
(5)甲狀腺危象的治療
①針對(duì)誘因治療。
②抑制甲狀腺激素的合成，首選丙硫氧嘧啶。
③抑制甲狀腺激素的釋放，應(yīng)用復(fù)方碘劑口服或碘化鈉靜脈滴注。
④普萘洛爾，可減慢心率，抑制外周組織T4轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)。
⑤氫化可的松。
⑥降溫。
(6)浸潤(rùn)性突眼的治療
(7)妊娠期甲亢的治療
①藥物治療首選丙硫氧嘧啶，因該藥不易通過胎盤。
②手術(shù)治療：發(fā)生在妊娠初期的甲亢，經(jīng)丙硫尊娜治療控制甲亢癥狀后，可選擇在妊娠中期行甲狀腺次全切除。
③哺乳期的藥物治療首選丙硫氧嘧啶。
(8)甲亢性心臟病的治療 首選放射碘治療。
1．概述
甲亢是多種病因所致的甲狀腺激素分泌過多引起的臨床綜合征。甲亢的病因很多，但以彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病，GD)最多見，占85％。GD應(yīng)與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫相鑒別。
Graves病(彌漫性毒性甲狀腺腫)
結(jié)節(jié)性甲狀腺腫
性別
女多于男
男、女比例相等
突眼
明顯
不明顯
甲狀腺
彌漫性對(duì)稱性腫大
多結(jié)節(jié)性腫大
心臟
心動(dòng)過速、房顫
心絞痛、充血性心衰
體重
輕度下降
明顯下降
2．病因和發(fā)病機(jī)制
Graves病是在遺傳學(xué)基礎(chǔ)上因精神刺激等應(yīng)激因素而誘發(fā)的自身免疫性疾病。病人血清中存在TSH受體抗體(TRAb)。TRAb分3種類型：TSH受體刺激性抗體(TSAb)、TSH刺激阻斷性抗體(TSBAb)及甲狀腺生長(zhǎng)免疫球蛋白(TGI)。由8細(xì)胞產(chǎn)生的TSAb與TSH受體結(jié)合產(chǎn)生類似TSH的生物學(xué)效應(yīng)，是Graves病的直接原因。因此，發(fā)病時(shí)TSH并不升高。
3．臨床表現(xiàn)
本病以20～50歲多見，男：女=1：4～6。主要表現(xiàn)為：甲狀腺毒癥、彌漫性甲狀腺腫、眼征和脛前粘液性水腫。
(1)甲狀腺毒癥——各系統(tǒng)代謝亢進(jìn)的表現(xiàn) 消化系統(tǒng)
食欲亢進(jìn)，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，腹瀉，體重減輕
心血管系統(tǒng)
心悸氣短、心動(dòng)過速、脈壓增高(甲亢心)。以房顫等房性心律失常多見
植物神經(jīng)系統(tǒng)
多言好動(dòng)，緊張焦慮，焦躁易怒，失眠不安
生殖系統(tǒng)
內(nèi)分泌紊亂，月經(jīng)紊亂，陽(yáng)痿
內(nèi)分泌系統(tǒng)
早期血ACTH、尿17-羥、17-酮均增高，晚期降低
造血系統(tǒng)
外周血淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞數(shù)增多，白細(xì)胞總數(shù)和血小板計(jì)數(shù)減少，血小板壽命縮短
骨骼肌系統(tǒng)
甲亢性肌病、肌無力、肌萎縮；重癥肌無力
甲亢性周期性癱瘓(青年男性)——發(fā)作時(shí)血鉀降低，但尿鉀不高
骨質(zhì)疏松——尿鈣、尿磷增加，血鈣正常
物質(zhì)代謝
電解質(zhì)——血K+、血鎂降低；血鈣正常；尿K+、尿鈣、尿酸增加
蛋白質(zhì)——分解加速，合成減少(負(fù)氮平衡)
脂肪——分解增加
膽固醇——血清膽固醇降低(膽固醇為合成皮質(zhì)激素的原料，甲亢時(shí)交感神經(jīng)興奮)
Graves病
嗜鉻細(xì)胞瘤
BMR
↑
↑(50％)
血K+
↓
↓
尿K+
↑
↑
血鈣
正常
↑(腫瘤分泌甲狀旁腺激素相關(guān)肽)
血鎂
↓
蛋白質(zhì)
分解↑、合成↓
分解↑、合成↓
糖
血糖↑
血糖↑(胰島素分泌↓、血清胰島素↓)
脂肪
分解↑
分解↑、游離脂酸↑
膽固醇
↓
(2)甲狀腺腫大見下表，注意與其他常見甲狀腺疾病鑒別。 單純甲狀腺腫
彌漫性對(duì)稱性腫大，無痛，質(zhì)軟光滑
結(jié)節(jié)性甲狀腺腫
與“甲瘤”相似
甲狀腺瘤
單發(fā)，圓形或橢圓形，光滑無痛，腫塊隨吞咽上下活動(dòng)，稍硬
甲狀腺癌
常單個(gè)，質(zhì)硬，不平，固定，腫塊隨吞咽上下活動(dòng)度小。可有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癥狀
甲亢
彌漫性腫大，對(duì)稱，無痛，質(zhì)軟光滑，腫塊隨吞咽上下活動(dòng)
亞急性甲狀腺炎
甲狀腺突然腫大，發(fā)硬，吞咽困難，疼痛，并向患側(cè)耳顳處放射
橋本甲狀腺腫
無痛性彌漫性腫大，對(duì)稱，質(zhì)硬，表面光滑，腫塊較大時(shí)可有壓迫癥狀
(3)眼征本病眼征分為兩類：一類為單純性突眼(①～⑥)，病因與甲狀腺毒癥所致的交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)；另一類為浸潤(rùn)性突眼(⑦)，病因與眶后組織的自身免疫炎癥有關(guān)。 ①上瞼攣縮、瞼裂增寬
②Joffroy征
眼球向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起
③von Graefe征
雙眼向下看時(shí)，由于上瞼不能隨眼球下落，出現(xiàn)白色鞏膜
④Mobius征
雙跟看近物時(shí)，兩眼輻輳不良
⑤Stellwa9征
凝視、瞬目減少，炯炯發(fā)亮
⑥輕度突眼
突眼度<18mm
⑦浸潤(rùn)性突眼
惡性突眼，突眼度>18mm
浸潤(rùn)性突眼也稱惡性突眼，較少見，多發(fā)生于成年患者，預(yù)后差。除有以上眼征外，突眼一般>18mm，有時(shí)甚至>30mm。左右突眼度不等，相差>3mm?？砂檠鄄€腫脹肥厚，結(jié)膜充血水腫，甚至眼瞼閉合不全，角膜外露形成潰瘍，造成失明?；颊咴V眼內(nèi)異物感、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降。
Graves病眼征的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)(ATA)提出的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下。 級(jí)別
眼征
0級(jí)
無癥狀和體征
1級(jí)
無癥狀，體征有上瞼攣縮、Stellwag征、roll Graefe征
2級(jí)
有癥狀和體征，軟組織受累
3級(jí)
突眼>18mm
4級(jí)
眼外肌受累
5級(jí)
角膜受累
6級(jí)
視神經(jīng)受累，視力喪失
(4)脛前粘液性水腫
屬于自身免疫性疾病，約5％的Graves病患者伴發(fā)本癥。多發(fā)生在脛骨前下1／3，皮損多對(duì)稱性。
4．特殊類型甲亢
(1)甲狀腺危象(甲危) 原因
①血中FT3增加；②心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的兒茶酚胺激素受體數(shù)目增加、敏感性增強(qiáng)
誘因
①術(shù)前準(zhǔn)備不充分(最主要誘因)； ②應(yīng)激狀態(tài)如感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、放射性碘治療等③心肌梗死等 (請(qǐng)注意與外科學(xué)甲危原因、誘因的區(qū)別!)
癥狀
上吐下瀉、高熱大汗、譫妄昏迷
化驗(yàn)
FT3、FT4、TT3、TT4↑； TSH↓； 白細(xì)胞計(jì)數(shù)↑、中性粒細(xì)胞數(shù)↑
治療
針對(duì)病因治療、丙硫氧嘧啶、碘劑、普萘洛爾、氫化可的松、降溫、吸氧
注意：
①治療甲危時(shí)，抗甲狀腺藥物首選丙硫氧嘧啶(因可抑制T4轉(zhuǎn)化為T3)；
糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用首選氫化可的松，而非地塞米松(因后者需轉(zhuǎn)化為前者發(fā)揮作用)。
②雖然甲亢時(shí)T3、T4、TH均增高，但其濃度與病情輕重?zé)o平行關(guān)系。
BMR與甲亢病情輕重成平行關(guān)系(因甲亢程度的輕重就是根據(jù)BMR而定)。
③血清淀粉酶的高低與病情嚴(yán)重程度不成正比，但與其確診率高低成正比。
(2)甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病(甲亢心) 心率↑
主要表現(xiàn)為房顫和心力衰竭。心率>140／min，睡眠和休息時(shí)仍高于正常。老年人多見
脈壓↑
收縮壓↑、舒張壓↓；水沖脈
心臟增大
心臟擴(kuò)大、心肌肥大
雜音
收縮期雜音
預(yù)后
非器質(zhì)性疾病，抗甲狀腺治療后癥狀可明顯緩解
注意：水沖脈常見于——甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、嚴(yán)重貧血、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。
(3)淡漠型甲亢
①發(fā)病多見于老年患者。
②癥狀與常規(guī)甲亢相反：
①發(fā)呆、抑郁、食欲減退、消瘦；
②眼征、甲狀腺腫和高代謝綜合征均不明顯；
③心律失常多。房顫、可合并心絞痛、心梗等；
④多誤診、易導(dǎo)致甲危。
③化驗(yàn) TT4正常、TSH降低。
5．實(shí)驗(yàn)室檢查
(1)血清甲狀腺激素、BMR、吸碘率、TRAb、TSAb測(cè)定 項(xiàng)目
臨床意義或特點(diǎn)
FT3
不受TBG影響，能直接反映甲狀腺功能狀態(tài)
FT4
不受TBG影響，能直接反映甲狀腺功能狀態(tài)
TT3
受TBG影響
TT4
受TBG影響
rT3
T4在外周血的代謝產(chǎn)物；Graves病初期或復(fù)發(fā)早期增高
BMR
甲亢患者BMR增高程度與病情輕重成比例
吸131I率
易受多種藥物、含碘食物的影響。甲亢時(shí)吸131I率升高，攝碘高峰提前
用于甲狀腺毒癥病因的鑒別：甲亢類型的甲狀腺毒癥吸131I率↑，非甲亢類型的甲狀腺毒癥吸131I率
TSH
診斷亞臨床型甲亢和亞臨床甲減的主要指標(biāo)，TSH濃度變化是反映甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)
TRAb
促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)是鑒別甲亢病因、診斷Graves病的重要指標(biāo)之一
TRAb包TSAb和TSBAb，檢測(cè)到的TRAb僅能反映自身抗體的存在，不能反映這種抗體的功能
TSAb
甲狀腺刺激抗體(ISAb)是診斷Graves病的重要指標(biāo)之一，未經(jīng)治療的患者TSAb陽(yáng)性率達(dá)85％～100％
可作為早期診斷、判斷病情活動(dòng)、是否復(fù)發(fā)、治療后停藥與否的重要指標(biāo)
(2)TSH測(cè)定、TRH興奮試驗(yàn)
要理解本試驗(yàn)的內(nèi)容，首先必需掌握下丘腦一垂體前葉一甲狀腺軸及其甲狀腺激素(TH)的調(diào)節(jié)。
①TSH測(cè)定甲狀腺功能改變時(shí)，TSH的波動(dòng)比L、T4更迅速、更顯著。
②TRH興奮試驗(yàn)TRH 400μg靜脈注射后，測(cè)定TSH含量。由于甲亢時(shí)TSH被抑制，注射TRH后，TSH不升高。TRH興奮試驗(yàn)無反應(yīng)者見于：甲亢、單純甲狀腺腫伴自主功能性結(jié)節(jié)、垂體TSH分泌不足、甲狀腺激素不敏感綜合征、TSH瘤等。
6．治療
(1)各種治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)
甲亢的治療包括藥物治療、131I治療和手術(shù)治療，各有優(yōu)缺點(diǎn)。
藥物治療
131I治療
手術(shù)治療
優(yōu)點(diǎn)
療效較肯定、方便經(jīng)濟(jì)安全
一般不致永久甲減
方便經(jīng)濟(jì)安全
療效好
缺點(diǎn)
療程長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高、肝功能受損、粒細(xì)胞減少
并發(fā)癥多、特定病人、有創(chuàng)治療
并發(fā)癥多、有創(chuàng)治療
(2)甲亢治療指征 藥物治療
131I治療
手術(shù)治療
①輕、中度甲亢
②<20歲的年輕甲亢
③妊娠甲亢
④年老或有合并癥不能手術(shù)者
⑤術(shù)前準(zhǔn)備
⑥復(fù)發(fā)、不宜131I治療者
⑦作為131I的輔助治療
①中度甲亢
②>25歲的甲亢
③不宜手術(shù)或不愿手術(shù)者
④對(duì)抗甲藥過敏者或治療無效者
⑤非自身免疫性甲狀腺腫
⑥年老或有合并癥不能手術(shù)者
⑦某些高功能腺瘤
①中、重度甲亢
②長(zhǎng)期藥物治療無效者
③不愿藥物治療者
④藥物治療后復(fù)發(fā)者
⑤胸骨后甲狀腺腫并甲亢
⑥結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并甲亢
⑦甲狀腺腫大顯著有壓迫癥狀
(3)甲亢治療禁忌證 藥物治療
131I治療
手術(shù)治療
藥物過敏
妊娠、哺乳、<25歲的年輕甲亢
合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者、嚴(yán)重浸潤(rùn)性突眼
白細(xì)胞<3×10000000000／L或中性粒細(xì)胞<1.5×10000000000／L
甲危、甲狀腺不能攝碘者
妊娠早期(3月前)、妊娠晚期(6月后)
合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者
輕度甲亢
浸潤(rùn)性突眼
注意：①妊娠合并甲亢特殊，且內(nèi)科學(xué)與外科學(xué)的治療指征、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、不同的版本都不相同，該知 識(shí)點(diǎn)又?？迹斠姳局v義《外科學(xué)》第16章·頸部疾病·甲亢的手術(shù)指征。
②某些情況下，治療甲亢時(shí)可加用甲狀腺素片，其機(jī)理是利用甲狀腺激素對(duì)“下丘腦-垂體·甲狀腺”軸的抑制作用，不要想當(dāng)然的認(rèn)為，甲亢時(shí)甲狀腺激素增高，加用甲狀腺素片會(huì)使甲亢癥狀加重。
(4)?？嫉募卓褐委熕幬?BR> 作用機(jī)制
副作用
適應(yīng)證
禁忌證
丙硫氧嘧啶
抑制甲狀腺激素的
合成，抑制外周組織T4轉(zhuǎn)換為T3
粒細(xì)胞減少(WBC<3 ×10000000000／L或N<
1.5×10000000000／L時(shí)停藥)、皮疹、膽汁淤積性黃疸、血管神經(jīng)性水腫、中毒性肝炎、急性關(guān)節(jié)痛
妊娠、甲危等嚴(yán)重病
例首選
過敏者
左甲狀腺素
可抑制甲狀腺自身
免疫過程，避免血清
TSH水平升高
粒細(xì)胞減少
①抗甲狀腺藥物治療時(shí)，若癥狀緩解，但甲狀腺腫或突眼惡化；②甲減
碘劑
抑制甲狀腺激素釋放
不能抑制甲狀腺激素的合成
術(shù)前準(zhǔn)備、甲危的治療
不手術(shù)者
普萘絡(luò)爾
①β2受體阻滯劑，減慢心率，降低BRM
②阻斷T4轉(zhuǎn)化為T3
對(duì)心血管系統(tǒng)的影響
導(dǎo)致支氣管痙攣
術(shù)前準(zhǔn)備
甲危的治療
131I治療前后
支氣管哮喘
阿替絡(luò)爾
β2-受體阻滯劑
對(duì)心率影響小
對(duì)心血管系統(tǒng)的副作用小
無支氣管痙攣的副作用
支氣管哮喘者適用
較少
(5)甲狀腺危象的治療
①針對(duì)誘因治療。
②抑制甲狀腺激素的合成，首選丙硫氧嘧啶。
③抑制甲狀腺激素的釋放，應(yīng)用復(fù)方碘劑口服或碘化鈉靜脈滴注。
④普萘洛爾，可減慢心率，抑制外周組織T4轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)。
⑤氫化可的松。
⑥降溫。
(6)浸潤(rùn)性突眼的治療
(7)妊娠期甲亢的治療
①藥物治療首選丙硫氧嘧啶，因該藥不易通過胎盤。
②手術(shù)治療：發(fā)生在妊娠初期的甲亢，經(jīng)丙硫尊娜治療控制甲亢癥狀后，可選擇在妊娠中期行甲狀腺次全切除。
③哺乳期的藥物治療首選丙硫氧嘧啶。
(8)甲亢性心臟病的治療 首選放射碘治療。