Cushing綜合征病因、病理及臨床特點
1．Cushing病 是垂體ACTH分泌亢進所致，占Cushing綜合征的70％，多見于成人，女多于男。 分類
％
特點
垂體ACTH微腺瘤
80％
直徑<1cm，對糖皮質(zhì)激素及CRH有反應(yīng)
垂體ACTH大腺瘤
10％
直徑>1cm，垂體瘤占位癥狀及視交叉受壓癥狀，少數(shù)可伴遠處轉(zhuǎn)移
垂體無腺瘤
10％
無瘤，呈ACTH細胞增生
2．腎上腺皮質(zhì)腺瘤和腎上腺皮質(zhì)腺癌
由于分泌過量的糖皮質(zhì)激素，反饋抑制ACTH分泌，導(dǎo)致血ACTH降低。
腎上腺皮質(zhì)腺瘤
腎上腺皮質(zhì)腺癌
發(fā)病率
約占Cushing綜合征的15％～20％
約占Cushing綜合征的5％以下
病情
中等、緩慢
重、發(fā)展快
腫瘤直徑
3～4cm，4g，包膜完整
>5～6cm，>1O0g，腫瘤浸潤包膜、出血壞死
體征
多毛及雄激素增多的表現(xiàn)少見
多毛及雄激素增多的表現(xiàn)多見
3．不依賴ACTH的小、大結(jié)節(jié)增生
(1)小結(jié)節(jié)增生又稱Meador綜合征或原發(fā)性色素性結(jié)節(jié)性腎上腺病。微小結(jié)節(jié)2～3mm，雙側(cè)、棕色。常伴皮膚、乳腺、心房粘液瘤、睪丸腫瘤稱Carney綜合征。能分泌大量皮質(zhì)激素，反饋抑制ACTH分泌，使血 ACTH降低，大劑量地塞米松不能抑制。
(2)大結(jié)節(jié)增生結(jié)節(jié)>5mm，雙側(cè)，一般為非色素性的自主結(jié)節(jié)，部分患者可為色素性。
4．異位ACTH綜合征 腫瘤來源
垂體外的惡性腫瘤分泌ACTH→刺激腎上腺皮質(zhì)增生→分泌過量皮質(zhì)類固醇
呼吸道
小細胞性／燕麥細胞性肺癌、支氣管類癌、胸腺癌
胰腺
胰島細胞癌、類癌
胃腸道
胃及闌尾類癌、膽囊癌等
腺體
甲狀腺髓樣癌、前列腺癌、乳腺癌
腎
嗜鉻細胞瘤、腎腫瘤
5．異位CRH綜合征一些腫瘤可產(chǎn)生CRH，興奮垂體分泌ACTH，導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素增多所致。
Cushing綜合征鑒別診斷
Cushing病
腎上腺皮質(zhì)腺瘤
腎上腺皮質(zhì)腺癌
異位ACTH綜合征
尿17-羥
↑
↑
↑↑
↑↑↑
尿17-酮
↑↑
↑／正常
↑↑↑
↑↑↑
血、尿皮質(zhì)醇
↑
↑
↑↑
↑↑↑
血ACTH
↑／正常
↓
↓
↑↑
大劑量地塞米松
抑制試驗
多數(shù)被抑制
少數(shù)不能
不能被抑制
不能被抑制
多數(shù)不能被抑制
少數(shù)能被抑制
CRH興奮試驗
正常／過度
無反應(yīng)
無反應(yīng)
無反應(yīng)，少數(shù)有反應(yīng)
ACTH興奮試驗
有反應(yīng)(>正常)
50％無反應(yīng)
大多無反應(yīng)
有反應(yīng)
低堿中毒
嚴(yán)重者有
無
常有
常有
垂體CT
微腺瘤或大腺瘤
正常
正常
正常
D蝶鞍區(qū)×線
少數(shù)擴大
正常
正常
正常
腎上腺CT／MRI
雙側(cè)增大
顯示腫瘤，瘤側(cè)增大
顯示腫瘤，瘤側(cè)增大
雙側(cè)增大
腎上腺掃描
兩側(cè)增大、顯像
瘤側(cè)增大、顯像
癌側(cè)顯像／不顯像
兩側(cè)增大、顯像
單純性肥胖與皮質(zhì)醇增多癥的鑒別如下。
單純性肥胖
皮質(zhì)醇增多癥
尿17-羥
↑
↑
尿17-酮
↑
↑
血質(zhì)醇晝夜節(jié)律
有
無
小劑量地塞米松抑制試驗
+
血壓、糖耐量減低、痤瘡、多毛
+
+
Cushing綜合征幾種常考實驗室檢查的臨床意義 項目
檢查方法
臨床意義
CRH興奮試驗
靜注CRH 100μg，在數(shù)小時內(nèi)，測血ACTH
正常人明顯上升
腎上腺性、垂體性反應(yīng)正常
異位ACTH、自主性腎上腺皮質(zhì)腫瘤(－)
小劑量地塞米
松抑制試驗
1～2mg，午夜口服。次晨測尿17-羥或尿皮質(zhì)醇，降至對照值50％以下，表示被抑制
單純性肥胖的鑒別
大劑量地塞米
松抑制試驗
2mg，q6h×2d。第2天尿17-羥或尿皮質(zhì)醇
降至對照值50％以下．表示被抑制
異位ACTH、自主性腎上腺皮質(zhì)腫瘤(-)
美替拉酮試驗
美替拉酮2～3g，分次口服，連服2犬第2
天尿17-羥或17-酮上升至對照值1倍以上
表示有反應(yīng)
別垂體性與腎上腺性
Cushing綜合征治療
治療方法歸納如下圖。
1．Cushing病 是垂體ACTH分泌亢進所致，占Cushing綜合征的70％，多見于成人，女多于男。 分類
％
特點
垂體ACTH微腺瘤
80％
直徑<1cm，對糖皮質(zhì)激素及CRH有反應(yīng)
垂體ACTH大腺瘤
10％
直徑>1cm，垂體瘤占位癥狀及視交叉受壓癥狀，少數(shù)可伴遠處轉(zhuǎn)移
垂體無腺瘤
10％
無瘤，呈ACTH細胞增生
2．腎上腺皮質(zhì)腺瘤和腎上腺皮質(zhì)腺癌
由于分泌過量的糖皮質(zhì)激素，反饋抑制ACTH分泌，導(dǎo)致血ACTH降低。
腎上腺皮質(zhì)腺瘤
腎上腺皮質(zhì)腺癌
發(fā)病率
約占Cushing綜合征的15％～20％
約占Cushing綜合征的5％以下
病情
中等、緩慢
重、發(fā)展快
腫瘤直徑
3～4cm，4g，包膜完整
>5～6cm，>1O0g，腫瘤浸潤包膜、出血壞死
體征
多毛及雄激素增多的表現(xiàn)少見
多毛及雄激素增多的表現(xiàn)多見
3．不依賴ACTH的小、大結(jié)節(jié)增生
(1)小結(jié)節(jié)增生又稱Meador綜合征或原發(fā)性色素性結(jié)節(jié)性腎上腺病。微小結(jié)節(jié)2～3mm，雙側(cè)、棕色。常伴皮膚、乳腺、心房粘液瘤、睪丸腫瘤稱Carney綜合征。能分泌大量皮質(zhì)激素，反饋抑制ACTH分泌，使血 ACTH降低，大劑量地塞米松不能抑制。
(2)大結(jié)節(jié)增生結(jié)節(jié)>5mm，雙側(cè)，一般為非色素性的自主結(jié)節(jié)，部分患者可為色素性。
4．異位ACTH綜合征 腫瘤來源
垂體外的惡性腫瘤分泌ACTH→刺激腎上腺皮質(zhì)增生→分泌過量皮質(zhì)類固醇
呼吸道
小細胞性／燕麥細胞性肺癌、支氣管類癌、胸腺癌
胰腺
胰島細胞癌、類癌
胃腸道
胃及闌尾類癌、膽囊癌等
腺體
甲狀腺髓樣癌、前列腺癌、乳腺癌
腎
嗜鉻細胞瘤、腎腫瘤
5．異位CRH綜合征一些腫瘤可產(chǎn)生CRH，興奮垂體分泌ACTH，導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素增多所致。
Cushing綜合征鑒別診斷
Cushing病
腎上腺皮質(zhì)腺瘤
腎上腺皮質(zhì)腺癌
異位ACTH綜合征
尿17-羥
↑
↑
↑↑
↑↑↑
尿17-酮
↑↑
↑／正常
↑↑↑
↑↑↑
血、尿皮質(zhì)醇
↑
↑
↑↑
↑↑↑
血ACTH
↑／正常
↓
↓
↑↑
大劑量地塞米松
抑制試驗
多數(shù)被抑制
少數(shù)不能
不能被抑制
不能被抑制
多數(shù)不能被抑制
少數(shù)能被抑制
CRH興奮試驗
正常／過度
無反應(yīng)
無反應(yīng)
無反應(yīng)，少數(shù)有反應(yīng)
ACTH興奮試驗
有反應(yīng)(>正常)
50％無反應(yīng)
大多無反應(yīng)
有反應(yīng)
低堿中毒
嚴(yán)重者有
無
常有
常有
垂體CT
微腺瘤或大腺瘤
正常
正常
正常
D蝶鞍區(qū)×線
少數(shù)擴大
正常
正常
正常
腎上腺CT／MRI
雙側(cè)增大
顯示腫瘤，瘤側(cè)增大
顯示腫瘤，瘤側(cè)增大
雙側(cè)增大
腎上腺掃描
兩側(cè)增大、顯像
瘤側(cè)增大、顯像
癌側(cè)顯像／不顯像
兩側(cè)增大、顯像
單純性肥胖與皮質(zhì)醇增多癥的鑒別如下。
單純性肥胖
皮質(zhì)醇增多癥
尿17-羥
↑
↑
尿17-酮
↑
↑
血質(zhì)醇晝夜節(jié)律
有
無
小劑量地塞米松抑制試驗
+
血壓、糖耐量減低、痤瘡、多毛
+
+
Cushing綜合征幾種常考實驗室檢查的臨床意義 項目
檢查方法
臨床意義
CRH興奮試驗
靜注CRH 100μg，在數(shù)小時內(nèi)，測血ACTH
正常人明顯上升
腎上腺性、垂體性反應(yīng)正常
異位ACTH、自主性腎上腺皮質(zhì)腫瘤(－)
小劑量地塞米
松抑制試驗
1～2mg，午夜口服。次晨測尿17-羥或尿皮質(zhì)醇，降至對照值50％以下，表示被抑制
單純性肥胖的鑒別
大劑量地塞米
松抑制試驗
2mg，q6h×2d。第2天尿17-羥或尿皮質(zhì)醇
降至對照值50％以下．表示被抑制
異位ACTH、自主性腎上腺皮質(zhì)腫瘤(-)
美替拉酮試驗
美替拉酮2～3g，分次口服，連服2犬第2
天尿17-羥或17-酮上升至對照值1倍以上
表示有反應(yīng)
別垂體性與腎上腺性
Cushing綜合征治療
治療方法歸納如下圖。