乳腺囊性增生癥和乳腺良性腫瘤
乳腺囊性增生癥和乳腺良性腫瘤的鑒別見下表。
纖維腺瘤
乳腺病
*狀瘤
乳癌
乳腺肉瘤
乳腺結(jié)核
年齡(歲)
20～25
25～40
40～50
40～60
中年
20～40
病程
緩慢
緩慢
緩慢
快
快
緩慢
疼痛
無
周期性
無
無
無
較明顯
腫塊數(shù)目
常單個
多數(shù)成串
不易觸及
常單個
單個
不定
腫塊邊界
清楚
不清
不易觸及
不清
清楚
不清
活動度
不受限
不受限
不易觸及
受限
不受限
不受限
*溢液
無
血性、棕色
黃色
鮮紅血性
棕色、黃色
血性、黃色
黃綠色
無
無
轉(zhuǎn)移病灶
無
無
不易觸及
局部淋巴結(jié)
血行
無
膿腫形成
無
無
無
無
無
冷膿腫
治療
手術(shù)切除
對癥治療
手術(shù)為主
手術(shù)為主
手術(shù)治療
抗結(jié)核
乳腺癌
1．病因
乳腺癌病因未明?？赡苡嘘P(guān)的因素包括：雌酮、雌二醇、月經(jīng)初潮年齡早、絕經(jīng)年齡晚、不孕、初次足月產(chǎn)的年齡、乳腺良性疾病(乳腺小葉上皮高度增生或不典型增生)、營養(yǎng)過剩、肥胖、脂肪飲食、遺傳因素、環(huán)境因素等。
2．病理類型
(1)非浸潤性癌包括導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌、Paget病。屬于早期，預(yù)后較好。
(2)早期浸潤性癌包括早期浸潤性導(dǎo)管癌、早期浸潤性小葉癌。屬于早期，預(yù)后好。
(3)浸潤性特殊癌包括*狀癌、髓樣癌、粘液腺癌、鱗癌等。分化程度高、預(yù)后好。
(4)浸潤性非特殊癌最常見，占80％，預(yù)后差。
(5)其它罕見癌。
3．轉(zhuǎn)移途徑
(1)局部擴散
(2)淋巴轉(zhuǎn)移為主要轉(zhuǎn)移途徑。
①癌細胞→同側(cè)腋窩淋巴結(jié)→鎖骨下淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)→胸導(dǎo)管(左)或右淋巴導(dǎo)管→靜脈血流；
②乳腺內(nèi)側(cè)和中央?yún)^(qū)癌細胞→胸骨旁淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)→胸導(dǎo)管(左)或右淋巴導(dǎo)管→靜脈血流。如腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率60％，胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率20％～30％；
③癌細胞還可通過逆行途徑→對側(cè)腋窩或腹股溝淋巴結(jié)。
(3)血運轉(zhuǎn)移 早期就可有血運轉(zhuǎn)移。癌細胞可經(jīng)淋巴途徑進入靜脈，也可直接進入血循環(huán)而致遠處轉(zhuǎn)移。最常見的轉(zhuǎn)移部位依次為肺、骨、肝。
(4)椎旁靜脈系統(tǒng)該轉(zhuǎn)移途徑詳見本講義《病理學(xué)》第5章·腫瘤。
4．臨床表現(xiàn)
乳腺癌特征及與其它乳腺腫塊的鑒別見上表。
乳腺癌好發(fā)于外上象限，占45％～50％。
乳腺癌?？嫉膸追N臨床表現(xiàn)見下表。 酒窩征
癌腫累及Cooper韌帶，使其收縮導(dǎo)致皮膚凹陷所致
*凹陷
*深部腫塊累及乳管，使*凹陷
桔皮樣變
癌細胞累及或堵塞乳腺表淺淋巴管導(dǎo)致淋巴水腫所致
衛(wèi)星結(jié)節(jié)
癌細胞廣泛擴散到乳腺及其周圍皮膚，發(fā)生許多硬的小結(jié)節(jié)或小索
鎧甲狀癌
指晚期乳腺癌，累及胸肌、筋膜、背部、對側(cè)胸壁，融合成片，可緊縮胸壁，限制呼吸
手臂白色水腫
癌細胞堵塞腋窩主要的淋巴管，引起該側(cè)手臂淋巴回流障礙，發(fā)生的蠟白色手臂水腫
手臂青紫水腫
鎖骨下或腋窩變硬的淋巴結(jié)壓迫腋靜脈，引起的該側(cè)手臂青紫色水腫
炎性乳癌
少見，發(fā)展快，預(yù)后差。臨床特征為局部皮膚呈“炎癥樣改變”，開始較局限，以后擴展到乳腺大部分皮膚
Paget病
即*濕疹樣乳腺癌。少見，發(fā)展慢，惡性程度低，預(yù)后好，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移晚。*和乳暈瘙癢、皮膚粗糙、糜爛如濕疹樣，進而形成潰瘍。部分病例乳暈區(qū)可捫及腫塊
5．乳癌的TNM分期
乳癌的臨床分期與TNM分期的關(guān)系： T
原發(fā)瘤
N
區(qū)域淋巴結(jié)
T0
原發(fā)癌瘤未查出
No
同側(cè)腋窩淋巴結(jié)不腫大
Tis
原發(fā)瘤
N1
同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，但可推動
T1
癌瘤直徑<2cm
N2
同側(cè)腋窩淋巴結(jié)融合，或與周圍組織粘連
T2
2cm<癌瘤直徑<5cm
N3
同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
T3
癌瘤直徑>5cm
M
遠處轉(zhuǎn)移
T4
癌瘤大小不計，但侵犯皮膚、胸壁
Mo
無遠處轉(zhuǎn)移
炎性乳癌屬于之
MI
有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移
6．治療
(1)手術(shù)治療
是乳腺癌的主要治療方法之一。其手術(shù)適應(yīng)證為：國際臨床分期的0、Ⅰ、Ⅱ和部分Ⅲ期的病人。 手術(shù)方式
切除范圍
淋巴清掃
乳腺癌根治術(shù)
(Halsted手術(shù))
整個乳腺、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)
腋上、中、下組淋巴結(jié)
乳腺癌擴大根治術(shù)
(Urban手術(shù))
Halsted手術(shù)+第2、3、4肋軟骨及胸廓內(nèi)動靜脈及其周圍淋巴結(jié)切除
腋上、中、下組淋巴結(jié)
+胸骨旁淋巴結(jié)
乳腺癌改良根治術(shù)
(Patey手術(shù))
與Halsted手術(shù)比較，保留了胸大肌或
同時保留胸大、小肌
腋中、下組淋巴結(jié)
全*切除術(shù)
整個*，包括腋尾部及胸大肌筋膜
無淋巴結(jié)清掃。適用原位癌、微小癌、年老體弱不宜根治者
保留*的乳腺癌切除術(shù)
完整腫塊切除+腋淋巴結(jié)清掃
腋淋巴結(jié)
(2)化療
輔助化療的指征：浸潤性乳腺癌伴腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。
化療方案：CMF(環(huán)磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶)、CAF(環(huán)磷酰胺+阿霉素+氟尿嘧啶)。
(3)內(nèi)分泌治療
雌激素受體(ER)陽性者，對內(nèi)分泌治療效果較好。ER陰性者，對內(nèi)分泌治療效果較差。
三苯氧胺的結(jié)構(gòu)式與雌激素類似，可在靶器官上與雌二醇爭奪ER，影響DNA轉(zhuǎn)錄，從而抑制腫瘤生長。該藥可降低乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，減少對側(cè)乳腺癌的發(fā)生率。
(4)放射治療
指征為：
①病理報告有腋中或腋上組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；
②陽性淋巴結(jié)占淋巴結(jié)總數(shù)1／2以上或有4個以上淋巴結(jié)陽性者；
③病理證實為胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；
④原發(fā)灶位于乳腺中央或內(nèi)側(cè)而作根治術(shù)后，尤其是腋淋巴結(jié)陽性者。
乳腺囊性增生癥和乳腺良性腫瘤的鑒別見下表。
纖維腺瘤
乳腺病
*狀瘤
乳癌
乳腺肉瘤
乳腺結(jié)核
年齡(歲)
20～25
25～40
40～50
40～60
中年
20～40
病程
緩慢
緩慢
緩慢
快
快
緩慢
疼痛
無
周期性
無
無
無
較明顯
腫塊數(shù)目
常單個
多數(shù)成串
不易觸及
常單個
單個
不定
腫塊邊界
清楚
不清
不易觸及
不清
清楚
不清
活動度
不受限
不受限
不易觸及
受限
不受限
不受限
*溢液
無
血性、棕色
黃色
鮮紅血性
棕色、黃色
血性、黃色
黃綠色
無
無
轉(zhuǎn)移病灶
無
無
不易觸及
局部淋巴結(jié)
血行
無
膿腫形成
無
無
無
無
無
冷膿腫
治療
手術(shù)切除
對癥治療
手術(shù)為主
手術(shù)為主
手術(shù)治療
抗結(jié)核
乳腺癌
1．病因
乳腺癌病因未明?？赡苡嘘P(guān)的因素包括：雌酮、雌二醇、月經(jīng)初潮年齡早、絕經(jīng)年齡晚、不孕、初次足月產(chǎn)的年齡、乳腺良性疾病(乳腺小葉上皮高度增生或不典型增生)、營養(yǎng)過剩、肥胖、脂肪飲食、遺傳因素、環(huán)境因素等。
2．病理類型
(1)非浸潤性癌包括導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌、Paget病。屬于早期，預(yù)后較好。
(2)早期浸潤性癌包括早期浸潤性導(dǎo)管癌、早期浸潤性小葉癌。屬于早期，預(yù)后好。
(3)浸潤性特殊癌包括*狀癌、髓樣癌、粘液腺癌、鱗癌等。分化程度高、預(yù)后好。
(4)浸潤性非特殊癌最常見，占80％，預(yù)后差。
(5)其它罕見癌。
3．轉(zhuǎn)移途徑
(1)局部擴散
(2)淋巴轉(zhuǎn)移為主要轉(zhuǎn)移途徑。
①癌細胞→同側(cè)腋窩淋巴結(jié)→鎖骨下淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)→胸導(dǎo)管(左)或右淋巴導(dǎo)管→靜脈血流；
②乳腺內(nèi)側(cè)和中央?yún)^(qū)癌細胞→胸骨旁淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)→胸導(dǎo)管(左)或右淋巴導(dǎo)管→靜脈血流。如腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率60％，胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率20％～30％；
③癌細胞還可通過逆行途徑→對側(cè)腋窩或腹股溝淋巴結(jié)。
(3)血運轉(zhuǎn)移 早期就可有血運轉(zhuǎn)移。癌細胞可經(jīng)淋巴途徑進入靜脈，也可直接進入血循環(huán)而致遠處轉(zhuǎn)移。最常見的轉(zhuǎn)移部位依次為肺、骨、肝。
(4)椎旁靜脈系統(tǒng)該轉(zhuǎn)移途徑詳見本講義《病理學(xué)》第5章·腫瘤。
4．臨床表現(xiàn)
乳腺癌特征及與其它乳腺腫塊的鑒別見上表。
乳腺癌好發(fā)于外上象限，占45％～50％。
乳腺癌?？嫉膸追N臨床表現(xiàn)見下表。 酒窩征
癌腫累及Cooper韌帶，使其收縮導(dǎo)致皮膚凹陷所致
*凹陷
*深部腫塊累及乳管，使*凹陷
桔皮樣變
癌細胞累及或堵塞乳腺表淺淋巴管導(dǎo)致淋巴水腫所致
衛(wèi)星結(jié)節(jié)
癌細胞廣泛擴散到乳腺及其周圍皮膚，發(fā)生許多硬的小結(jié)節(jié)或小索
鎧甲狀癌
指晚期乳腺癌，累及胸肌、筋膜、背部、對側(cè)胸壁，融合成片，可緊縮胸壁，限制呼吸
手臂白色水腫
癌細胞堵塞腋窩主要的淋巴管，引起該側(cè)手臂淋巴回流障礙，發(fā)生的蠟白色手臂水腫
手臂青紫水腫
鎖骨下或腋窩變硬的淋巴結(jié)壓迫腋靜脈，引起的該側(cè)手臂青紫色水腫
炎性乳癌
少見，發(fā)展快，預(yù)后差。臨床特征為局部皮膚呈“炎癥樣改變”，開始較局限，以后擴展到乳腺大部分皮膚
Paget病
即*濕疹樣乳腺癌。少見，發(fā)展慢，惡性程度低，預(yù)后好，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移晚。*和乳暈瘙癢、皮膚粗糙、糜爛如濕疹樣，進而形成潰瘍。部分病例乳暈區(qū)可捫及腫塊
5．乳癌的TNM分期
乳癌的臨床分期與TNM分期的關(guān)系： T
原發(fā)瘤
N
區(qū)域淋巴結(jié)
T0
原發(fā)癌瘤未查出
No
同側(cè)腋窩淋巴結(jié)不腫大
Tis
原發(fā)瘤
N1
同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，但可推動
T1
癌瘤直徑<2cm
N2
同側(cè)腋窩淋巴結(jié)融合，或與周圍組織粘連
T2
2cm<癌瘤直徑<5cm
N3
同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
T3
癌瘤直徑>5cm
M
遠處轉(zhuǎn)移
T4
癌瘤大小不計，但侵犯皮膚、胸壁
Mo
無遠處轉(zhuǎn)移
炎性乳癌屬于之
MI
有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移
6．治療
(1)手術(shù)治療
是乳腺癌的主要治療方法之一。其手術(shù)適應(yīng)證為：國際臨床分期的0、Ⅰ、Ⅱ和部分Ⅲ期的病人。 手術(shù)方式
切除范圍
淋巴清掃
乳腺癌根治術(shù)
(Halsted手術(shù))
整個乳腺、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)
腋上、中、下組淋巴結(jié)
乳腺癌擴大根治術(shù)
(Urban手術(shù))
Halsted手術(shù)+第2、3、4肋軟骨及胸廓內(nèi)動靜脈及其周圍淋巴結(jié)切除
腋上、中、下組淋巴結(jié)
+胸骨旁淋巴結(jié)
乳腺癌改良根治術(shù)
(Patey手術(shù))
與Halsted手術(shù)比較，保留了胸大肌或
同時保留胸大、小肌
腋中、下組淋巴結(jié)
全*切除術(shù)
整個*，包括腋尾部及胸大肌筋膜
無淋巴結(jié)清掃。適用原位癌、微小癌、年老體弱不宜根治者
保留*的乳腺癌切除術(shù)
完整腫塊切除+腋淋巴結(jié)清掃
腋淋巴結(jié)
(2)化療
輔助化療的指征：浸潤性乳腺癌伴腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。
化療方案：CMF(環(huán)磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶)、CAF(環(huán)磷酰胺+阿霉素+氟尿嘧啶)。
(3)內(nèi)分泌治療
雌激素受體(ER)陽性者，對內(nèi)分泌治療效果較好。ER陰性者，對內(nèi)分泌治療效果較差。
三苯氧胺的結(jié)構(gòu)式與雌激素類似，可在靶器官上與雌二醇爭奪ER，影響DNA轉(zhuǎn)錄，從而抑制腫瘤生長。該藥可降低乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，減少對側(cè)乳腺癌的發(fā)生率。
(4)放射治療
指征為：
①病理報告有腋中或腋上組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；
②陽性淋巴結(jié)占淋巴結(jié)總數(shù)1／2以上或有4個以上淋巴結(jié)陽性者；
③病理證實為胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；
④原發(fā)灶位于乳腺中央或內(nèi)側(cè)而作根治術(shù)后，尤其是腋淋巴結(jié)陽性者。