中醫(yī)醫(yī)師 復(fù)習(xí)指導(dǎo):肺癰

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「證候特征」
    熱毒瘀結(jié),血敗肉腐成癰所引起的肺癰癥狀,如發(fā)熱,咳嗽,胸痛,咯吐腥臭濁痰,甚至膿血相兼等,是肺痛的征候特征。本病發(fā)病多急,常突然出現(xiàn)惡寒或寒戰(zhàn),高熱,午后熱甚,咳嗽胸痛,咯吐粘濁痰,經(jīng)過旬日左右,痰量增多,咯痰如膿,有腥臭味,或膿血相兼,甚則咯血量多,隨著膿血的大量排出,身熱下降,癥狀減輕,病情有所好轉(zhuǎn),經(jīng)數(shù)周逐漸恢復(fù)。如膿毒不凈,持續(xù)咳嗽,咯吐膿血臭痰,低燒,出汗,形體消瘦者,則可轉(zhuǎn)入慢性。舌紅,苔黃或黃膩;脈滑數(shù),或數(shù)實。恢復(fù)階段,多見氣陰兩虛,故舌質(zhì)紅或淡紅,脈細或細數(shù)無力為多見。
    「病因病機」
    本病由感受外邪,內(nèi)犯于肺,或痰熱素盛,蒸灼肺臟,以致熱變血瘀,蘊釀成癰,血敗肉腐化膿。
    1.感受外邪多為風(fēng)熱外邪自口鼻或皮毛侵犯于肺,或因風(fēng)寒襲肺,未得及時表散,內(nèi)蘊不解,郁而化熱,肺受邪熱熏灼而成。
    2.痰熱素盛平素嗜酒太過或嗜食辛辣厚味,釀濕蒸痰化熱,熏灼于肺;或肺臟宿有痰熱,或他臟痰濁瘀結(jié)日久,上干于肺,形成肺癰。若宿有痰熱蘊肺,復(fù)加外感風(fēng)熱,內(nèi)外合邪,則更易引發(fā)本病?!夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣·肺癰》曾指出“此癥系肺臟蓄熱,復(fù)傷風(fēng)邪,郁久成癰”。
    3.勞累過度,正氣虛弱,則衛(wèi)外不固,外邪易乘虛侵襲,是致病的重要內(nèi)因。
    本病病位在肺,病理性質(zhì)屬實、屬熱。因邪熱郁肺,蒸液成痰,邪阻肺絡(luò),血滯為瘀,而致痰熱與瘀血互結(jié),蘊釀成癰,血敗肉腐化膿,肺損絡(luò)傷,膿瘍潰破外泄,其成癰化膿的病理基礎(chǔ),主要在于熱變血瘀。
    本病的病理演變過程,可以隨著病情的發(fā)展,邪正的消長,表現(xiàn)為初期、成癰期、潰膿期、恢復(fù)期等不同階段。
    1.初期,因風(fēng)熱(寒)之邪侵犯衛(wèi)表,內(nèi)郁于肺,或內(nèi)外合邪,肺衛(wèi)同病,蓄熱內(nèi)蒸,熱傷肺氣,肺失清肅,出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、咳嗽等肺衛(wèi)表征。
    2.成癰期,為邪熱犯肺,蒸液成痰,氣分熱毒浸*及血,熱傷血脈,血為之凝滯,熱空血瘀,蘊釀成癰,表現(xiàn)高熱、寒顫、咳嗽、氣急、胸痛等痰瘀熱毒蘊肺的征候。
    3.潰膿期,為痰熱與瘀血壅阻肺絡(luò)、肉腐血敗化膿,肺損絡(luò)傷,膿瘍潰破,排出大量腥臭膿痰或膿血痰。
    4.恢復(fù)期,為臟病內(nèi)潰外泄之后,邪毒漸盡,病情趨向好轉(zhuǎn),但因肺體損傷,故可見邪去正虛,陰傷氣耗的病理過程,繼則正氣逐漸恢復(fù),癰瘍漸告愈合。若潰后膿毒不盡,邪戀正虛,每致遷延反復(fù),日久不愈,病勢時輕時重,而轉(zhuǎn)為慢性。
    「診斷」
    1.發(fā)病多急,常突然寒戰(zhàn)高熱,咳嗽胸痛,咯吐大量腥臭濁痰,甚則膿血相兼。
    2.膿血濁痰吐入水中,沉者是癰膿,浮者是痰;口啖生黃豆或生豆汁不覺有腥味者,便為肺癰。此外,慢性病變還可見“爪甲紫而帶彎”,指端呈鼓槌樣。
    3.胸部X線攝片,肺部可見大片濃密炎癥陰影或透亮區(qū)及液平面。
    4.支氣管碘油造影、纖維支氣管鏡檢查等,有助于肺癰的診斷。
    「鑒別診斷」
    肺癰須著重與下列病證鑒別:
    1.風(fēng)溫風(fēng)溫初起以發(fā)熱、咳嗽、煩渴或伴氣急胸痛為特征,與肺癰初期頗難鑒別。但風(fēng)溫經(jīng)正確及時治療,一般邪在氣分即解,多在1周內(nèi)身熱下降,病情向愈。如病經(jīng)1周,身熱不退或更盛,或退而復(fù)升,咯吐濁痰,喉中腥味明顯,應(yīng)考慮有肺癰的可能。
    2.肺臟其他疾患表現(xiàn)之痰熱蘊肺證亦可見發(fā)熱、咳嗽、胸痛、咯痰帶血等癥狀。但其多為氣分邪熱傷及血絡(luò),病情較輕,屬痰熱蘊肺證,??┩曼S稠濃痰,痰量多,夾有血絲或咯鮮血;肺癰則為瘀熱蘊結(jié)成癰釀膿潰破,病情較重,可見咯吐大量腥臭膿血濁痰。
    「辨證要點」
    1.掌握病性本病為熱毒瘀結(jié)于肺,成癰釀膿,故發(fā)病急,病程短,屬于邪盛證實。臨床以實熱證候為主要表現(xiàn)。
    2.辨別病期根據(jù)病程的先后不同階段和臨床表現(xiàn),辨證可分為初期、成癰期、潰膿期、恢復(fù)期以作為分證的依據(jù)。
    「治療原則」
    清熱散結(jié),解毒排膿以祛邪,是治療肺癰的基本原則。針對不同病期,分別采取相應(yīng)治法。如初期以清肺散邪;成癰期,清熱解毒,化瘀消癰;潰膿期,應(yīng)排膿解毒;恢復(fù)期,陰傷氣耗者養(yǎng)陰益氣,若久病邪戀正虛者,當(dāng)扶正祛邪。在肺癰治療的過程中,要堅持在未成膿前應(yīng)予大劑清肺消癰之品以力求消散;已成膿者當(dāng)解毒排膿,按照“有膿必排”的原則,尤以排膿為首要措施;膿毒清除后,再予補虛養(yǎng)肺。
    肺癰發(fā)病較急,邪盛證實表現(xiàn)突出,因此,用藥切忌溫?zé)嵝辽?,以防邪熱鴟張。同時,亦不宜早投補斂之劑,以免助邪資寇,延長病程,即使見有虛象,亦當(dāng)分清主次,酌情兼顧。