心電圖應(yīng)用于臨床已有100年以上的歷史，體表心電圖迄今仍是急性心肌梗死AMI的最常用診斷方法。這是因為體表心電圖為無創(chuàng)性檢查，操作簡單，重復性好，可在床旁進行，短時間內(nèi)即可作出診斷。如將心電圖描記結(jié)果與臨床資料相結(jié)合進行分析，可對70％～80％的AMI作出早期診斷。近10余年來，一些學者通過心電圖與冠脈造影、心功能檢查和血清生化標志對比，提出了一些診斷AMI的新觀點和新指標，提高了體表心電圖診斷AMI的能力。
20世紀80年代以前的分類方法將AMI分為急性透穿壁性心肌梗死和急性心內(nèi)膜下心肌梗死，分類的依據(jù)是心電圖是否出現(xiàn)病理性Q波。當時的觀點認為，病理性Q波反映心肌壞死由心外膜直達心內(nèi)膜，呈透壁性壞死；如心電圖無病理性Q波而僅有ST－T段改變，則反映心肌壞死僅局限于心內(nèi)膜下心肌。
20世紀80年代以后的分類方法80年代前后，一些學者將尸檢資料與患者生前心電圖對比，發(fā)現(xiàn)以病理性Q波作為急性透壁性心肌梗死與急性心內(nèi)膜下心肌梗死的分類依據(jù)，既不敏感，又不特異，因而提出根據(jù)心電圖有無病理性Q波直接分類為Q波型心梗和無Q波型心梗。
新近的分類方法新近有學者提出，AMI早期應(yīng)根據(jù)心電圖有無ST段抬高分為ST段抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI）。AMI早期只出現(xiàn)ST段變化，病理Q波一般于發(fā)病8～12小時才出現(xiàn)，14％的病例于發(fā)病72小時才出現(xiàn)。因此，Q波型心梗或無Q波型心梗于AMI早期無法診斷。根據(jù)ST段抬高或壓低預測Q波型或無Q波型心梗并不可靠，成功的溶栓治療可防止Q波發(fā)生，當前40％左右的STEMI演變過程中不現(xiàn)出病理性Q波。 對治療有指導作用：STEMI反映冠狀動脈有血栓性閉塞，應(yīng)采用溶栓治療；而NSTEMI反映以血小板為主的白色血栓造成冠狀動脈不完全性閉塞，應(yīng)采用抗血小板藥物治療，溶栓治療有害無益。當然，也有例外情況。 提高體表心電圖對AMI的診斷能力：據(jù)Sgarbossa報道，15％～18％的急性心梗（AMI）患者在第1次描記心電圖時無改變，25％患者心電圖改變不典型。AMI患者心電圖無改變或改變不典型，可能由于：（1） 梗死面積過?。煟甲笫倚募?％。
（2） 梗死部位特殊：左回旋支閉塞50％病例常規(guī)12 導聯(lián)心電圖無改變，單純后壁心梗、右室心梗常規(guī)12導聯(lián)心電圖可無明顯改變；（3） 描記時間過早，未能進行系列描記；（4） 描記時間不當：AMI發(fā)病12～24小時前后，由超急期轉(zhuǎn)為急性期，抬高的ST段可降至基線，而病理性Q波尚未出現(xiàn)，心電圖可出現(xiàn)一過性偽正?；?；（5） 描記導聯(lián)不夠：只描記常規(guī)12導聯(lián)可漏掉后壁心梗、右室心梗。
為提高體表心電圖對AMI的診斷能力，提高診斷的敏感性和特異性，應(yīng)注意以下問題：◆ 進行系列心電圖描記對疑診AMI患者，決不能因為1～2次心電圖描記正常而排除診斷，應(yīng)多次反復系列描記，要注意發(fā)病12～24小時可出現(xiàn)心電圖一過性偽正?；?；◆ 增加描記的導聯(lián)對急性胸痛患者除描記常規(guī)12導聯(lián)外，應(yīng)描記15導聯(lián)加描V4R、V8及V9導聯(lián) 或18導聯(lián)加描V3R～V5R、V7～V9導聯(lián) ，可使ST段抬高檢出率增加12％；◆ 認真細致地觀察和前后對比對疑診AMI患者，必須認真細致地觀察心電圖各波段的變化，前后進行對比，如有Q波進行性加寬或加深 、ST段進行性抬高等，即使變化不十分明顯，往往就有診斷價值；◆ 應(yīng)熟悉AMI的不典型心電圖表現(xiàn) 如等位性Q波，應(yīng)及時與血清生化標志相結(jié)合進行分析。發(fā)病數(shù)小時內(nèi)描記，Ⅱ、Ⅲ及aVF導聯(lián)ST段抬高，T波增寬，提示急性下壁心肌梗死，Ⅰ、aVL及V1－V6導聯(lián)ST段降低，可能反映后側(cè)壁心肌受累。充分演變期心肌梗死，Ⅱ、Ⅲ及aVF導聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波，R波振幅降低，V2及V3導聯(lián)呈R型，T波高聳，V5及V6導聯(lián)R波振幅降低，T波平坦。
心電圖診斷AMI的新標準和等位（同）性Q波長期以來，新出現(xiàn)的病理性Q波和2個相鄰的導聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高被認為是診斷急性心梗（AMI）的可靠指標，但對病理性Q波和ST段抬高的具體程度要求不盡一致。歐洲心臟學會／美國心臟病學會提出以下診斷標準可供參考。
心電圖診斷AMI的新標準和等位（同）性Q波1.進展性AMI：①ST段抬高≥0.2 mV （V1～V3導聯(lián)），ST段抬高≥0.1mV（aVR以外的其他導聯(lián)）；②上述改變出現(xiàn)于2個或2個以上導聯(lián)。
心電圖診斷AMI的新標準和等位（同）性Q波2.確立的AMI：①Q(mào)波時間≥30ms深度 ≥ 0.1mV；②上述改變出現(xiàn)于2個或2個以上導聯(lián)。
一些AMI病例心電圖出現(xiàn)不典型改變，一些學者將其統(tǒng)稱為等位性Q波，因其與病理性Q波有等同的診斷價值。等位性Q波必須與臨床、血清生化標志密切結(jié)合進行分析。
心電圖診斷AMI的新標準和等位（同）性Q波（1）V1、V2導聯(lián)rS型波之前出現(xiàn)的小q波，如能排除右室肥厚、左前分支阻滯，多提示前間壁心梗。
（2）V3～V6導聯(lián)出現(xiàn)Q波，未達到病理性Q波診斷標準，但出現(xiàn)以下特點：QV3＞ QV4或QV4＞QV5＞QV6，多提示前壁心梗。
心電圖診斷AMI的新標準和等位（同）性Q波（3）進展性Q波：發(fā)病開始Q波微小，但逐漸加寬和（或）逐漸加深，稱為進展性Q波，高度提示心梗，但必須將電極位置固定，排除操作因素的影響。
（4）病理性Q波區(qū)：Q波雖未能達到病理性Q波的標準，但上下一個肋間或左右輕度偏移均能描記出Q波，反映病理性Q波區(qū)的存在，提示心梗。
（5）胸前導聯(lián)R波逆向遞增：如RV3＞ RV4 或RV4＞RV5，提示前壁心梗（6）急性胸痛患者R波振幅進行性降低，提示心梗存在，也應(yīng)排除操作因素的影響。
（7）V4～V6導聯(lián)R波起始部位出現(xiàn) ＞0.5mm的負向波，Sele－Vesler認為其與病理性Q波有同等診斷價值ST段抬高型心肌梗死的新分類方法ST段抬高型心肌梗死（STEMI）心電圖新分類方法與冠狀動脈解剖學、患者的臨床表現(xiàn)及預后密切相關(guān)，對治療也有指導意義1. 近側(cè)左前降支心梗左前降支第一穿隔支近側(cè)閉塞，心電圖V1～V6、I及aVL導聯(lián)均出現(xiàn)ST段抬高。由于希-浦系統(tǒng)供血受到影響，會經(jīng)常出現(xiàn)新發(fā)生的束支阻滯，其中以左前分支阻滯和右束支阻滯最多見，左束支阻滯、雙分支阻滯或莫氏二型房室阻滯也均可出現(xiàn)。除非及時進行有效的再灌注治療，否則患者可發(fā)生泵衰竭或心源性休克。患者30天病死率為19.6，1年病死率為25.6 2. 中段左前降支心梗左前降支第一穿隔支遠側(cè)、大對角支近側(cè)閉塞，心電圖V1～V6、I及aVL導聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高，無傳導阻滯出現(xiàn)。心肌壞死局限于前側(cè)段和前尖段，室間隔近側(cè)不受損。如果發(fā)生心源性休克，可能是心肌原有損害或有心外原因如大出血等。泵衰竭可能發(fā)生，室壁瘤伴心尖部血栓形成也常見。患者30天病死率為9.2，1年病死率為12.4 3. 遠側(cè)左前降支心梗左前降支大對角支遠側(cè)閉塞，心電圖僅V1～V4導聯(lián)ST段抬高，不并發(fā)心源性休克，泵衰竭也很少發(fā)生，由于心尖室壁運動消失，可并發(fā)血栓形成。
20世紀80年代以前的分類方法將AMI分為急性透穿壁性心肌梗死和急性心內(nèi)膜下心肌梗死，分類的依據(jù)是心電圖是否出現(xiàn)病理性Q波。當時的觀點認為，病理性Q波反映心肌壞死由心外膜直達心內(nèi)膜，呈透壁性壞死；如心電圖無病理性Q波而僅有ST－T段改變，則反映心肌壞死僅局限于心內(nèi)膜下心肌。
20世紀80年代以后的分類方法80年代前后，一些學者將尸檢資料與患者生前心電圖對比，發(fā)現(xiàn)以病理性Q波作為急性透壁性心肌梗死與急性心內(nèi)膜下心肌梗死的分類依據(jù)，既不敏感，又不特異，因而提出根據(jù)心電圖有無病理性Q波直接分類為Q波型心梗和無Q波型心梗。
新近的分類方法新近有學者提出，AMI早期應(yīng)根據(jù)心電圖有無ST段抬高分為ST段抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI）。AMI早期只出現(xiàn)ST段變化，病理Q波一般于發(fā)病8～12小時才出現(xiàn)，14％的病例于發(fā)病72小時才出現(xiàn)。因此，Q波型心梗或無Q波型心梗于AMI早期無法診斷。根據(jù)ST段抬高或壓低預測Q波型或無Q波型心梗并不可靠，成功的溶栓治療可防止Q波發(fā)生，當前40％左右的STEMI演變過程中不現(xiàn)出病理性Q波。 對治療有指導作用：STEMI反映冠狀動脈有血栓性閉塞，應(yīng)采用溶栓治療；而NSTEMI反映以血小板為主的白色血栓造成冠狀動脈不完全性閉塞，應(yīng)采用抗血小板藥物治療，溶栓治療有害無益。當然，也有例外情況。 提高體表心電圖對AMI的診斷能力：據(jù)Sgarbossa報道，15％～18％的急性心梗（AMI）患者在第1次描記心電圖時無改變，25％患者心電圖改變不典型。AMI患者心電圖無改變或改變不典型，可能由于：（1） 梗死面積過?。煟甲笫倚募?％。
（2） 梗死部位特殊：左回旋支閉塞50％病例常規(guī)12 導聯(lián)心電圖無改變，單純后壁心梗、右室心梗常規(guī)12導聯(lián)心電圖可無明顯改變；（3） 描記時間過早，未能進行系列描記；（4） 描記時間不當：AMI發(fā)病12～24小時前后，由超急期轉(zhuǎn)為急性期，抬高的ST段可降至基線，而病理性Q波尚未出現(xiàn)，心電圖可出現(xiàn)一過性偽正?；?；（5） 描記導聯(lián)不夠：只描記常規(guī)12導聯(lián)可漏掉后壁心梗、右室心梗。
為提高體表心電圖對AMI的診斷能力，提高診斷的敏感性和特異性，應(yīng)注意以下問題：◆ 進行系列心電圖描記對疑診AMI患者，決不能因為1～2次心電圖描記正常而排除診斷，應(yīng)多次反復系列描記，要注意發(fā)病12～24小時可出現(xiàn)心電圖一過性偽正?；?；◆ 增加描記的導聯(lián)對急性胸痛患者除描記常規(guī)12導聯(lián)外，應(yīng)描記15導聯(lián)加描V4R、V8及V9導聯(lián) 或18導聯(lián)加描V3R～V5R、V7～V9導聯(lián) ，可使ST段抬高檢出率增加12％；◆ 認真細致地觀察和前后對比對疑診AMI患者，必須認真細致地觀察心電圖各波段的變化，前后進行對比，如有Q波進行性加寬或加深 、ST段進行性抬高等，即使變化不十分明顯，往往就有診斷價值；◆ 應(yīng)熟悉AMI的不典型心電圖表現(xiàn) 如等位性Q波，應(yīng)及時與血清生化標志相結(jié)合進行分析。發(fā)病數(shù)小時內(nèi)描記，Ⅱ、Ⅲ及aVF導聯(lián)ST段抬高，T波增寬，提示急性下壁心肌梗死，Ⅰ、aVL及V1－V6導聯(lián)ST段降低，可能反映后側(cè)壁心肌受累。充分演變期心肌梗死，Ⅱ、Ⅲ及aVF導聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波，R波振幅降低，V2及V3導聯(lián)呈R型，T波高聳，V5及V6導聯(lián)R波振幅降低，T波平坦。
心電圖診斷AMI的新標準和等位（同）性Q波長期以來，新出現(xiàn)的病理性Q波和2個相鄰的導聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高被認為是診斷急性心梗（AMI）的可靠指標，但對病理性Q波和ST段抬高的具體程度要求不盡一致。歐洲心臟學會／美國心臟病學會提出以下診斷標準可供參考。
心電圖診斷AMI的新標準和等位（同）性Q波1.進展性AMI：①ST段抬高≥0.2 mV （V1～V3導聯(lián)），ST段抬高≥0.1mV（aVR以外的其他導聯(lián)）；②上述改變出現(xiàn)于2個或2個以上導聯(lián)。
心電圖診斷AMI的新標準和等位（同）性Q波2.確立的AMI：①Q(mào)波時間≥30ms深度 ≥ 0.1mV；②上述改變出現(xiàn)于2個或2個以上導聯(lián)。
一些AMI病例心電圖出現(xiàn)不典型改變，一些學者將其統(tǒng)稱為等位性Q波，因其與病理性Q波有等同的診斷價值。等位性Q波必須與臨床、血清生化標志密切結(jié)合進行分析。
心電圖診斷AMI的新標準和等位（同）性Q波（1）V1、V2導聯(lián)rS型波之前出現(xiàn)的小q波，如能排除右室肥厚、左前分支阻滯，多提示前間壁心梗。
（2）V3～V6導聯(lián)出現(xiàn)Q波，未達到病理性Q波診斷標準，但出現(xiàn)以下特點：QV3＞ QV4或QV4＞QV5＞QV6，多提示前壁心梗。
心電圖診斷AMI的新標準和等位（同）性Q波（3）進展性Q波：發(fā)病開始Q波微小，但逐漸加寬和（或）逐漸加深，稱為進展性Q波，高度提示心梗，但必須將電極位置固定，排除操作因素的影響。
（4）病理性Q波區(qū)：Q波雖未能達到病理性Q波的標準，但上下一個肋間或左右輕度偏移均能描記出Q波，反映病理性Q波區(qū)的存在，提示心梗。
（5）胸前導聯(lián)R波逆向遞增：如RV3＞ RV4 或RV4＞RV5，提示前壁心梗（6）急性胸痛患者R波振幅進行性降低，提示心梗存在，也應(yīng)排除操作因素的影響。
（7）V4～V6導聯(lián)R波起始部位出現(xiàn) ＞0.5mm的負向波，Sele－Vesler認為其與病理性Q波有同等診斷價值ST段抬高型心肌梗死的新分類方法ST段抬高型心肌梗死（STEMI）心電圖新分類方法與冠狀動脈解剖學、患者的臨床表現(xiàn)及預后密切相關(guān)，對治療也有指導意義1. 近側(cè)左前降支心梗左前降支第一穿隔支近側(cè)閉塞，心電圖V1～V6、I及aVL導聯(lián)均出現(xiàn)ST段抬高。由于希-浦系統(tǒng)供血受到影響，會經(jīng)常出現(xiàn)新發(fā)生的束支阻滯，其中以左前分支阻滯和右束支阻滯最多見，左束支阻滯、雙分支阻滯或莫氏二型房室阻滯也均可出現(xiàn)。除非及時進行有效的再灌注治療，否則患者可發(fā)生泵衰竭或心源性休克。患者30天病死率為19.6，1年病死率為25.6 2. 中段左前降支心梗左前降支第一穿隔支遠側(cè)、大對角支近側(cè)閉塞，心電圖V1～V6、I及aVL導聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高，無傳導阻滯出現(xiàn)。心肌壞死局限于前側(cè)段和前尖段，室間隔近側(cè)不受損。如果發(fā)生心源性休克，可能是心肌原有損害或有心外原因如大出血等。泵衰竭可能發(fā)生，室壁瘤伴心尖部血栓形成也常見。患者30天病死率為9.2，1年病死率為12.4 3. 遠側(cè)左前降支心梗左前降支大對角支遠側(cè)閉塞，心電圖僅V1～V4導聯(lián)ST段抬高，不并發(fā)心源性休克，泵衰竭也很少發(fā)生，由于心尖室壁運動消失，可并發(fā)血栓形成。