第十一章 安全事故與人的失誤
1.事故是由物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為造成的。在過去相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，關(guān)于事故的原因，主要是從兩個(gè)方面：人的因素和物的因素來進(jìn)行分析。大多數(shù)事故是人為造成的。
2.例題P303某鋼鐵廠的案例分析
對(duì)該事故發(fā)生的原因有三種解釋的觀點(diǎn)：
①工人們認(rèn)為，出事地點(diǎn)已經(jīng)多次發(fā)生類似的事件，但沒有造成重大傷亡。領(lǐng)導(dǎo)沒有重視這一點(diǎn)，未采取有效的防范措施。
②廠領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為，陶某違反了安全操作規(guī)定，冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)，這是造成事故發(fā)生的直接原因。
③上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)認(rèn)為，企業(yè)內(nèi)部管理不嚴(yán)，制度沒有落實(shí)。
宏觀工效學(xué)和組織系統(tǒng)理論的觀點(diǎn)認(rèn)為，企業(yè)是一個(gè)由各種子系統(tǒng)構(gòu)成的完整體系。包括心理社會(huì)系統(tǒng)、技術(shù)任務(wù)系統(tǒng)及管理系統(tǒng)。
3.關(guān)于事故的原因，主要是從兩個(gè)方面：人的因素和物的因素來進(jìn)行分析。
許多科學(xué)家在研究事故發(fā)生原因的基礎(chǔ)上，提出了以人的因素為中心的兩大事故分析模式。一是行為模式，二是生理學(xué)模式。
4.以人的因素為中心的行為模式有哪幾種？
行為模式理論認(rèn)為，事故是由人機(jī)系統(tǒng)中操作人員的某些行為缺陷或心理特征造成的。
行為模式主要包括三個(gè)方面的理論：
①學(xué)習(xí)理論。操作人員的工作技能，是后天習(xí)得的行為模式。只有在實(shí)際工作過程中，對(duì)安全行為給予積極的正面強(qiáng)化，同時(shí)給不安全行為以負(fù)面強(qiáng)化。這樣其他的操作人員就會(huì)去學(xué)習(xí)正確的操作規(guī)范，學(xué)會(huì)安全行為。
②記憶錯(cuò)誤。記憶錯(cuò)誤主要表現(xiàn)為“錯(cuò)、忘、漏”。它反映人的記憶系統(tǒng)的職業(yè)安全防護(hù)體系還不完善。
③ 個(gè)性特征理論。個(gè)性特征理論認(rèn)為，人們存在著某種個(gè)性傾向，容易造成事故的稱之為“事故傾向個(gè)性”。還有一些與事故關(guān)系比較密切的個(gè)性特征。年齡和經(jīng)驗(yàn)也與事故發(fā)生率有密切關(guān)系。一般認(rèn)為，青年工人缺乏經(jīng)驗(yàn)、注意力容易分散、紀(jì)律觀念不強(qiáng)、能力不足，因而更容易發(fā)生事故。老年人由于工作記憶能力下降，容易疲勞，容易發(fā)生錯(cuò)誤，因而導(dǎo)致事故的發(fā)生。
5.生理學(xué)模式提出，事故的主要原因是職工的身體不能適應(yīng)任務(wù)的要求。影響的兩個(gè)因素是生理節(jié)律和藥物的使用。
生理節(jié)律：每個(gè)人都具有節(jié)律調(diào)節(jié)功能的系統(tǒng)。其中，節(jié)律最明顯的是心率，它經(jīng)常保持在每分鐘60－80次
6.影響事故發(fā)生的人的因素主要有以下幾個(gè)方面：
①視覺與視知覺。沒有達(dá)到視覺標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)體，就會(huì)有更高的事故發(fā)生率。
②經(jīng)驗(yàn)。經(jīng)驗(yàn)與事故的發(fā)生有很高的相關(guān)關(guān)系，經(jīng)驗(yàn)總是能把事故控制在最小的可能發(fā)生率上。
③年齡。隨著年齡的增長(zhǎng)，人體的某些能力會(huì)下降，比如視力。同時(shí)，年齡增加，經(jīng)驗(yàn)增長(zhǎng)。
④人格特質(zhì)。一般工人有20％的時(shí)間陷于情緒低潮，有一半的事故是發(fā)生在這20％的情緒低潮期。
⑤疲勞。在某種意義上來說，疲勞導(dǎo)致了事故的發(fā)生，這是自然而然的事情。
7.事故傾向：就是所有決定事故因素的總體，事故傾向性就是在危險(xiǎn)性相同的條件下，決定個(gè)人間的事故率差異的人格因素。
8.較為有害的心理因素包括8種：
①習(xí)慣心理
②麻痹心理
③僥幸心理
④緊張心理
⑤自負(fù)心理
⑥求快心理
⑦厭倦心理
⑧逆反心理
9.減少事故一般有兩種方法：一是減低環(huán)境的危險(xiǎn)性；二是控制人的因素，減少人的不安全行為。
10.30分鐘效應(yīng)：在警戒性的研究中，要特別注意30分鐘效應(yīng)。指人在覺醒狀態(tài)下，注意力高度集中于某一事物時(shí)，在30分鐘內(nèi)，人能表現(xiàn)出良好的警戒性。30分鐘后，人捕捉信號(hào)的能力明顯下降，這種現(xiàn)象便被稱之為30分鐘效應(yīng)。
11.行動(dòng)前征兆確定法：
事故都是組織的和人的失誤的累積結(jié)果。主要通過使用各種行動(dòng)前的征兆確定失誤類型，就可以找到有效的預(yù)防人為失誤的措施。
瑞森提出了三類行動(dòng)前征兆：長(zhǎng)時(shí)期傾向征兆、中期測(cè)驗(yàn)征兆和短期警告征兆
長(zhǎng)時(shí)期傾向征兆是整個(gè)組織安全文化的整體顯示。
中期測(cè)驗(yàn)征兆可以評(píng)估系統(tǒng)當(dāng)前操作的安全狀況和效率。
短期警告征兆能警告風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)即將進(jìn)入事故危險(xiǎn)區(qū)。
1.事故是由物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為造成的。在過去相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，關(guān)于事故的原因，主要是從兩個(gè)方面：人的因素和物的因素來進(jìn)行分析。大多數(shù)事故是人為造成的。
2.例題P303某鋼鐵廠的案例分析
對(duì)該事故發(fā)生的原因有三種解釋的觀點(diǎn)：
①工人們認(rèn)為，出事地點(diǎn)已經(jīng)多次發(fā)生類似的事件，但沒有造成重大傷亡。領(lǐng)導(dǎo)沒有重視這一點(diǎn)，未采取有效的防范措施。
②廠領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為，陶某違反了安全操作規(guī)定，冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)，這是造成事故發(fā)生的直接原因。
③上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)認(rèn)為，企業(yè)內(nèi)部管理不嚴(yán)，制度沒有落實(shí)。
宏觀工效學(xué)和組織系統(tǒng)理論的觀點(diǎn)認(rèn)為，企業(yè)是一個(gè)由各種子系統(tǒng)構(gòu)成的完整體系。包括心理社會(huì)系統(tǒng)、技術(shù)任務(wù)系統(tǒng)及管理系統(tǒng)。
3.關(guān)于事故的原因，主要是從兩個(gè)方面：人的因素和物的因素來進(jìn)行分析。
許多科學(xué)家在研究事故發(fā)生原因的基礎(chǔ)上，提出了以人的因素為中心的兩大事故分析模式。一是行為模式，二是生理學(xué)模式。
4.以人的因素為中心的行為模式有哪幾種？
行為模式理論認(rèn)為，事故是由人機(jī)系統(tǒng)中操作人員的某些行為缺陷或心理特征造成的。
行為模式主要包括三個(gè)方面的理論：
①學(xué)習(xí)理論。操作人員的工作技能，是后天習(xí)得的行為模式。只有在實(shí)際工作過程中，對(duì)安全行為給予積極的正面強(qiáng)化，同時(shí)給不安全行為以負(fù)面強(qiáng)化。這樣其他的操作人員就會(huì)去學(xué)習(xí)正確的操作規(guī)范，學(xué)會(huì)安全行為。
②記憶錯(cuò)誤。記憶錯(cuò)誤主要表現(xiàn)為“錯(cuò)、忘、漏”。它反映人的記憶系統(tǒng)的職業(yè)安全防護(hù)體系還不完善。
③ 個(gè)性特征理論。個(gè)性特征理論認(rèn)為，人們存在著某種個(gè)性傾向，容易造成事故的稱之為“事故傾向個(gè)性”。還有一些與事故關(guān)系比較密切的個(gè)性特征。年齡和經(jīng)驗(yàn)也與事故發(fā)生率有密切關(guān)系。一般認(rèn)為，青年工人缺乏經(jīng)驗(yàn)、注意力容易分散、紀(jì)律觀念不強(qiáng)、能力不足，因而更容易發(fā)生事故。老年人由于工作記憶能力下降，容易疲勞，容易發(fā)生錯(cuò)誤，因而導(dǎo)致事故的發(fā)生。
5.生理學(xué)模式提出，事故的主要原因是職工的身體不能適應(yīng)任務(wù)的要求。影響的兩個(gè)因素是生理節(jié)律和藥物的使用。
生理節(jié)律：每個(gè)人都具有節(jié)律調(diào)節(jié)功能的系統(tǒng)。其中，節(jié)律最明顯的是心率，它經(jīng)常保持在每分鐘60－80次
6.影響事故發(fā)生的人的因素主要有以下幾個(gè)方面：
①視覺與視知覺。沒有達(dá)到視覺標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)體，就會(huì)有更高的事故發(fā)生率。
②經(jīng)驗(yàn)。經(jīng)驗(yàn)與事故的發(fā)生有很高的相關(guān)關(guān)系，經(jīng)驗(yàn)總是能把事故控制在最小的可能發(fā)生率上。
③年齡。隨著年齡的增長(zhǎng)，人體的某些能力會(huì)下降，比如視力。同時(shí)，年齡增加，經(jīng)驗(yàn)增長(zhǎng)。
④人格特質(zhì)。一般工人有20％的時(shí)間陷于情緒低潮，有一半的事故是發(fā)生在這20％的情緒低潮期。
⑤疲勞。在某種意義上來說，疲勞導(dǎo)致了事故的發(fā)生，這是自然而然的事情。
7.事故傾向：就是所有決定事故因素的總體，事故傾向性就是在危險(xiǎn)性相同的條件下，決定個(gè)人間的事故率差異的人格因素。
8.較為有害的心理因素包括8種：
①習(xí)慣心理
②麻痹心理
③僥幸心理
④緊張心理
⑤自負(fù)心理
⑥求快心理
⑦厭倦心理
⑧逆反心理
9.減少事故一般有兩種方法：一是減低環(huán)境的危險(xiǎn)性；二是控制人的因素，減少人的不安全行為。
10.30分鐘效應(yīng)：在警戒性的研究中，要特別注意30分鐘效應(yīng)。指人在覺醒狀態(tài)下，注意力高度集中于某一事物時(shí)，在30分鐘內(nèi)，人能表現(xiàn)出良好的警戒性。30分鐘后，人捕捉信號(hào)的能力明顯下降，這種現(xiàn)象便被稱之為30分鐘效應(yīng)。
11.行動(dòng)前征兆確定法：
事故都是組織的和人的失誤的累積結(jié)果。主要通過使用各種行動(dòng)前的征兆確定失誤類型，就可以找到有效的預(yù)防人為失誤的措施。
瑞森提出了三類行動(dòng)前征兆：長(zhǎng)時(shí)期傾向征兆、中期測(cè)驗(yàn)征兆和短期警告征兆
長(zhǎng)時(shí)期傾向征兆是整個(gè)組織安全文化的整體顯示。
中期測(cè)驗(yàn)征兆可以評(píng)估系統(tǒng)當(dāng)前操作的安全狀況和效率。
短期警告征兆能警告風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)即將進(jìn)入事故危險(xiǎn)區(qū)。