急性腎衰竭(ARF)
1．定義
廣義的急性-腎衰竭是指各種原因引起的腎功能在短期內(nèi)(幾小時(shí)至幾周)突然下降而出現(xiàn)的氮質(zhì)廢物滯留和尿量減少綜合征。狹義的急性腎衰竭指急性腎小管壞死。大多數(shù)急性腎衰竭是可逆性的。
腎前性
有效血容量減少(脫水、出血、休克、膿毒血癥、急性胰腺炎、腹膜炎等)
心排出量減少(心功能不全、靜脈壓力降低)
腎血管病變(腎血管收縮、肝腎綜合征)
腎后性
腎出口梗阻(結(jié)石、腫瘤、血塊、前列腺肥大、尿道狹窄、神經(jīng)源性膀胱等)
腎性
各種原因所致的急性腎小管壞死(腎中毒、腎缺血等)
腎血管阻塞(腎動(dòng)脈阻塞如栓塞、血栓形成；腎靜脈阻塞)
腎小球病變(腎小球腎炎、血管炎、血小板減少性紫癜等)
間質(zhì)性腎炎(過(guò)敏性、感染性、浸潤(rùn)性、特發(fā)性)
腎損的藥物(慶大霉素、卡那霉素等)
3．發(fā)病機(jī)制 以下為缺血所致急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制。
(1)小管因素低氧／缺血、腎毒性物質(zhì)可引起近端腎小管損傷，導(dǎo)致腎小管對(duì)鈉重吸收減少，管．球反饋增強(qiáng)，小管管管型形成導(dǎo)致小管梗阻，管內(nèi)壓增加，腎小球?yàn)V過(guò)率下降。小管?chē)?yán)重受損可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)液的反漏，通過(guò)受損的上皮或小管基底膜漏出，致腎間質(zhì)水腫和腎實(shí)質(zhì)進(jìn)一步損傷。
(2)血管因素 腎缺血可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷和炎癥反應(yīng)，引起血管收縮因子(內(nèi)皮素、腎內(nèi)腎素、血管緊張素系統(tǒng)、血栓素A2等)產(chǎn)生過(guò)多，而血管舒張因子(N0、PGl2、PGE2)合成減少。這些變化可進(jìn)一步引起血流動(dòng)力學(xué)異常，引起腎小球?yàn)V過(guò)率下降。
(3)炎癥因子的參與 腎缺血可通過(guò)炎癥反應(yīng)直接使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，也可通過(guò)小管細(xì)胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)(IL-6、IL-18、TNFα、TGFβ、MCP-1等)使內(nèi)皮細(xì)胞受損，并通過(guò)ICAM-l增加和P選擇素增加，使白細(xì)胞粘附及移行增加，炎癥反應(yīng)導(dǎo)致腎組織的進(jìn)一步損傷，腎小球?yàn)V過(guò)率下降。
4．臨床表現(xiàn)急性腎功衰在病理上有腎小管壞死和修復(fù)兩個(gè)階段。少尿型急性腎功衰臨床表現(xiàn)分為起始期、維持期(少尿期)、恢復(fù)期(多尿期)三期?；謴?fù)期時(shí)，腎功能可逐步恢復(fù)至正常，尿量正?；蛘Ｆ唷?BR> 急性腎功衰少尿期
急性腎功衰多尿期
尿量
<400ml／24h
>400mL／24h
持續(xù)時(shí)間
一般7～14天，可長(zhǎng)達(dá)1月；少尿期越長(zhǎng)，病情越重
一般l4天
水
水中毒
尿量大時(shí)，可有脫水
氮平衡
BUN升高、CR升高、氮質(zhì)血癥
早期BUN升高、cR升高，氮質(zhì)血癥
血鉀
高鉀
早期高鉀，晚期低鉀(隨尿排出)
血鈉
水中毒，稀釋性低鈉、低氯
低鈉，大量脫水時(shí)可高鈉
鈣
低鈣
低鈣
其他
高鎂、高磷、出血傾向(DIC)、代酸
低血壓(尿量增加，體液減少)
主要死因
高鉀血癥、水中毒
低鉀血癥、感染
成人尿量<400ml／24h稱少尿，尿量<1OOml／24h稱為無(wú)尿。成人尿量>400ml／24h，即進(jìn)入多尿期。
非少尿型腎功能衰竭成人尿量>800ml/24h(外科學(xué)為800ml／24h，內(nèi)科學(xué)為400ml／24h)，但腎功能指標(biāo)BUN、CR仍進(jìn)行性升高，升幅不高，很少出現(xiàn)高鉀血癥，預(yù)后較好。
5．實(shí)驗(yàn)室檢查
(1)血液檢查有輕、中度貧血，血肌酐和尿素氮進(jìn)行性上升，pH常降低，血鉀升高，血鈉正?；蚱停}降低，血磷升高。
(2)尿液檢查尿蛋白±～+，尿比重降低且較固定，多在1．015以下，尿滲透壓<350mmol／L。
(3)影像學(xué)檢查包括B超、CT、MRl、放射性核素檢查等。
(4)腎活檢是重要的診斷手段。排除腎前性及腎后性原因后，對(duì)于不能明確原因的腎性急性腎衰竭都有腎活檢指征。
6．診斷急性腎衰竭一般是基于血肌酐的絕對(duì)或相對(duì)值的變化進(jìn)行診斷，如血肌酐絕對(duì)值每日平均增加44．2μmol／L～88．4μmol／L；或在24～72小時(shí)內(nèi)血肌酐相對(duì)增加25％～100％，考試大。
7．腎前性和缺血性急性腎衰竭的鑒別 診斷指標(biāo)
腎前性急性腎衰竭
缺血性腎性急性腎衰竭
尿比重
>1.020(6版為>1.018)
<1.015(6版為<1．O1O)
尿滲透壓(mmoL／L)
>500
<300(6版為<350)
尿鈉濃度(mmoL／L)
<20
>40(6版為>20)
血尿素氮／血肌酐
>20
<20(7版已刪除此指標(biāo))
腎衰指數(shù)
<1
>1
濾過(guò)鈉分?jǐn)?shù)(％)
<1
>1
尿沉渣
透明管型
棕色顆粒管型
8．急性腎衰竭的治療
(1)糾正可逆的病因
(2)維持體液平衡24小時(shí)補(bǔ)液量=前24小時(shí)顯性失水量+不顯性失水量一內(nèi)生水量。
(3)飲食和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素以維持機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況和正常代謝。
(4)處理水電解質(zhì)紊亂糾正高鉀血癥，及時(shí)治療代謝性酸中毒。
(5)預(yù)防和治療感染選用腎毒性小的藥物。
(6)透析治療透析指征見(jiàn)下表。 外科腎透析指征
內(nèi)科腎透析指征
①cR>4421μmol／L
②K+>6.5mmol／L
③嚴(yán)重代酸
④尿毒癥癥狀加重
⑤水中毒出現(xiàn)癥狀和體征
①CR每日升高>176.8Ixmol／L(或>442μmol／L)
②K+每日升高>1mmol／L(或>6.5mmol／L)
③BuN每日升高>8.9retool／L(或>21.4mmol／L)
④酸中毒、C02CP<13mmol／L、pH<7.25
⑤出現(xiàn)水中毒癥狀和體征
⑥急性肺水腫
⑦無(wú)明顯高分解代謝，但無(wú)尿2天或少尿4天以上
1．定義
廣義的急性-腎衰竭是指各種原因引起的腎功能在短期內(nèi)(幾小時(shí)至幾周)突然下降而出現(xiàn)的氮質(zhì)廢物滯留和尿量減少綜合征。狹義的急性腎衰竭指急性腎小管壞死。大多數(shù)急性腎衰竭是可逆性的。
腎前性
有效血容量減少(脫水、出血、休克、膿毒血癥、急性胰腺炎、腹膜炎等)
心排出量減少(心功能不全、靜脈壓力降低)
腎血管病變(腎血管收縮、肝腎綜合征)
腎后性
腎出口梗阻(結(jié)石、腫瘤、血塊、前列腺肥大、尿道狹窄、神經(jīng)源性膀胱等)
腎性
各種原因所致的急性腎小管壞死(腎中毒、腎缺血等)
腎血管阻塞(腎動(dòng)脈阻塞如栓塞、血栓形成；腎靜脈阻塞)
腎小球病變(腎小球腎炎、血管炎、血小板減少性紫癜等)
間質(zhì)性腎炎(過(guò)敏性、感染性、浸潤(rùn)性、特發(fā)性)
腎損的藥物(慶大霉素、卡那霉素等)
3．發(fā)病機(jī)制 以下為缺血所致急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制。
(1)小管因素低氧／缺血、腎毒性物質(zhì)可引起近端腎小管損傷，導(dǎo)致腎小管對(duì)鈉重吸收減少，管．球反饋增強(qiáng)，小管管管型形成導(dǎo)致小管梗阻，管內(nèi)壓增加，腎小球?yàn)V過(guò)率下降。小管?chē)?yán)重受損可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)液的反漏，通過(guò)受損的上皮或小管基底膜漏出，致腎間質(zhì)水腫和腎實(shí)質(zhì)進(jìn)一步損傷。
(2)血管因素 腎缺血可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷和炎癥反應(yīng)，引起血管收縮因子(內(nèi)皮素、腎內(nèi)腎素、血管緊張素系統(tǒng)、血栓素A2等)產(chǎn)生過(guò)多，而血管舒張因子(N0、PGl2、PGE2)合成減少。這些變化可進(jìn)一步引起血流動(dòng)力學(xué)異常，引起腎小球?yàn)V過(guò)率下降。
(3)炎癥因子的參與 腎缺血可通過(guò)炎癥反應(yīng)直接使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，也可通過(guò)小管細(xì)胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)(IL-6、IL-18、TNFα、TGFβ、MCP-1等)使內(nèi)皮細(xì)胞受損，并通過(guò)ICAM-l增加和P選擇素增加，使白細(xì)胞粘附及移行增加，炎癥反應(yīng)導(dǎo)致腎組織的進(jìn)一步損傷，腎小球?yàn)V過(guò)率下降。
4．臨床表現(xiàn)急性腎功衰在病理上有腎小管壞死和修復(fù)兩個(gè)階段。少尿型急性腎功衰臨床表現(xiàn)分為起始期、維持期(少尿期)、恢復(fù)期(多尿期)三期?；謴?fù)期時(shí)，腎功能可逐步恢復(fù)至正常，尿量正?；蛘Ｆ唷?BR> 急性腎功衰少尿期
急性腎功衰多尿期
尿量
<400ml／24h
>400mL／24h
持續(xù)時(shí)間
一般7～14天，可長(zhǎng)達(dá)1月；少尿期越長(zhǎng)，病情越重
一般l4天
水
水中毒
尿量大時(shí)，可有脫水
氮平衡
BUN升高、CR升高、氮質(zhì)血癥
早期BUN升高、cR升高，氮質(zhì)血癥
血鉀
高鉀
早期高鉀，晚期低鉀(隨尿排出)
血鈉
水中毒，稀釋性低鈉、低氯
低鈉，大量脫水時(shí)可高鈉
鈣
低鈣
低鈣
其他
高鎂、高磷、出血傾向(DIC)、代酸
低血壓(尿量增加，體液減少)
主要死因
高鉀血癥、水中毒
低鉀血癥、感染
成人尿量<400ml／24h稱少尿，尿量<1OOml／24h稱為無(wú)尿。成人尿量>400ml／24h，即進(jìn)入多尿期。
非少尿型腎功能衰竭成人尿量>800ml/24h(外科學(xué)為800ml／24h，內(nèi)科學(xué)為400ml／24h)，但腎功能指標(biāo)BUN、CR仍進(jìn)行性升高，升幅不高，很少出現(xiàn)高鉀血癥，預(yù)后較好。
5．實(shí)驗(yàn)室檢查
(1)血液檢查有輕、中度貧血，血肌酐和尿素氮進(jìn)行性上升，pH常降低，血鉀升高，血鈉正?；蚱停}降低，血磷升高。
(2)尿液檢查尿蛋白±～+，尿比重降低且較固定，多在1．015以下，尿滲透壓<350mmol／L。
(3)影像學(xué)檢查包括B超、CT、MRl、放射性核素檢查等。
(4)腎活檢是重要的診斷手段。排除腎前性及腎后性原因后，對(duì)于不能明確原因的腎性急性腎衰竭都有腎活檢指征。
6．診斷急性腎衰竭一般是基于血肌酐的絕對(duì)或相對(duì)值的變化進(jìn)行診斷，如血肌酐絕對(duì)值每日平均增加44．2μmol／L～88．4μmol／L；或在24～72小時(shí)內(nèi)血肌酐相對(duì)增加25％～100％，考試大。
7．腎前性和缺血性急性腎衰竭的鑒別 診斷指標(biāo)
腎前性急性腎衰竭
缺血性腎性急性腎衰竭
尿比重
>1.020(6版為>1.018)
<1.015(6版為<1．O1O)
尿滲透壓(mmoL／L)
>500
<300(6版為<350)
尿鈉濃度(mmoL／L)
<20
>40(6版為>20)
血尿素氮／血肌酐
>20
<20(7版已刪除此指標(biāo))
腎衰指數(shù)
<1
>1
濾過(guò)鈉分?jǐn)?shù)(％)
<1
>1
尿沉渣
透明管型
棕色顆粒管型
8．急性腎衰竭的治療
(1)糾正可逆的病因
(2)維持體液平衡24小時(shí)補(bǔ)液量=前24小時(shí)顯性失水量+不顯性失水量一內(nèi)生水量。
(3)飲食和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素以維持機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況和正常代謝。
(4)處理水電解質(zhì)紊亂糾正高鉀血癥，及時(shí)治療代謝性酸中毒。
(5)預(yù)防和治療感染選用腎毒性小的藥物。
(6)透析治療透析指征見(jiàn)下表。 外科腎透析指征
內(nèi)科腎透析指征
①cR>4421μmol／L
②K+>6.5mmol／L
③嚴(yán)重代酸
④尿毒癥癥狀加重
⑤水中毒出現(xiàn)癥狀和體征
①CR每日升高>176.8Ixmol／L(或>442μmol／L)
②K+每日升高>1mmol／L(或>6.5mmol／L)
③BuN每日升高>8.9retool／L(或>21.4mmol／L)
④酸中毒、C02CP<13mmol／L、pH<7.25
⑤出現(xiàn)水中毒癥狀和體征
⑥急性肺水腫
⑦無(wú)明顯高分解代謝，但無(wú)尿2天或少尿4天以上