骨折概論
一、骨折的定義、分類、穩(wěn)定性、成因、移位 骨折
骨的完整性和連續(xù)性中斷
開放性骨折
骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通者
恥骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折刺破直腸均屬于開放性骨折
閉合性骨折
骨折處皮膚或粘膜完整，骨折端與外界不相通者
穩(wěn)定性骨折
如裂縫骨折、青枝骨折、橫形骨折、椎體壓縮性骨折(<1/4)、嵌插骨折
不穩(wěn)定性骨折
如粉碎性骨折、螺旋形骨折、斜形骨折
完全骨折
如嵌插骨折、壓縮性骨折、骨骺分離、凹陷骨折
不完全骨折
如裂縫骨折、青枝骨折
骨折成因
直接暴力、間接暴力、積累性勞損
骨折段移位
成角移位、側(cè)方移位、縮短移位、分離移位、旋轉(zhuǎn)移位
二、骨折的臨床表現(xiàn)、x線表現(xiàn)和并發(fā)癥考試重點
1．骨折臨床表現(xiàn) 骨折全身表現(xiàn)
骨折局部表現(xiàn)
骨折專有體征
X線表現(xiàn)
休克
發(fā)熱
疼痛
腫脹
功能障礙
局部畸形
異?；顒?BR> 骨擦音或骨擦感
急診拍片陰性者2周后復(fù)查
2．骨折的早期并發(fā)癥有休克、脂肪栓塞綜合征、重要臟器損傷(肝脾破裂、肺損傷、膀胱和尿道損傷、直腸損傷)、重要周圍組織損傷(血管神經(jīng)、脊髓)、骨筋膜室綜合征。
3．骨折的晚期并發(fā)癥有墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓形成、感染、損傷性骨化(骨化性肌炎)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、急性骨萎縮、缺血性骨壞死、缺血性肌攣縮。
4．骨折并發(fā)癥(重要血管、神經(jīng)損傷) 骨折部位
合并傷
骨折部位
合并傷
鎖骨骨折
臂叢損傷
肱骨中下1／3骨折
橈神經(jīng)
伸直型肱骨髁上骨折
肱動脈、正中神經(jīng)
伸直型肱骨髁上骨折
前臂骨筋膜室綜合征
脛骨上1／3骨折
小腿骨筋膜室綜合征
股骨頸骨折
股骨頭壞死
股骨下1／3骨折
胴動脈、靜脈、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)
腓骨頸骨折
腓總神經(jīng)
恥骨骨折
尿道
尾骨骨折
直腸
三、骨折愈合
1．骨折愈合過程
骨折愈合分三個階段：血腫炎癥機化期、原始骨痂形成期、骨板形成塑形期。
2．影響骨折愈合的因素 年齡
兒童愈合快于成人。如新生兒股骨骨折2周愈合，成人則需3個月左右
健康狀況
健康狀況不良者，骨折愈合時間延長
骨折部位的血供
這是影響骨折愈合的主要因素，血供不良者延遲愈合。
①骨折兩斷端血液供應(yīng)良好，則愈合快——多見于干骺端骨折，如脛骨髁骨折
②骨折段一端血液供應(yīng)差，則愈合慢——如脛骨中、下1／3骨折
③骨折段兩端血液供應(yīng)都差，則愈合更慢
④骨折段完全喪失血液供應(yīng)——如股骨頸關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折易導(dǎo)致股骨頭缺血壞死
軟組織嵌入
可導(dǎo)致骨折難愈合甚至不愈合
感染
開放骨折、局部感染可嚴(yán)重影響骨折愈合
治療方法的影響
多次手法復(fù)位失敗、術(shù)中軟組織和骨膜剝離過多、碎片摘除過多、骨折固定不牢固、骨牽引不當(dāng)、過早和不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻挾伎墒构钦塾涎舆t
3．骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)
(1)局部無壓痛及縱向叩擊痛；
(2)局部無異?；顒?；
(3)X線顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線模糊；
(4)拆除外固定后，上肢平舉1kg重物持續(xù)達1分鐘；下肢不扶拐平地連續(xù)行走3分鐘，并不少于30步，連續(xù)2周骨折處不變形。
4．骨折的非正常愈合
(1)延遲愈合系指骨折在正常愈合時閭內(nèi)，未達到骨折完全愈合的標(biāo)準(zhǔn)。
(2)骨折不愈合指骨折8個月內(nèi)兩骨折端未達到骨性連接的骨折。
(3)骨折畸形愈合即骨折愈合的位置未達到功能復(fù)位的要求，存在成角、旋轉(zhuǎn)或重疊畸形。
四、骨折的急救和治療
骨折急救的目的是用最簡單而有效的方法搶救生命、保護患肢、迅速轉(zhuǎn)運、以便盡快得到妥善處理。
1．搶救休克對可疑骨折按骨折處理。搶救生命為主，首先抗休克。
2．包扎傷口
徹底止血，記錄上止血帶的時間。創(chuàng)口用無菌敷料包扎，以減少污染。若骨折端戳出傷口，并已污染，嚴(yán)禁復(fù)位，以免污物帶到傷口深處，應(yīng)送至醫(yī)院經(jīng)清創(chuàng)后再復(fù)位。
3．妥善固定
是急救時最重要的一項?？杀苊鈸p傷重要神經(jīng)、血管及內(nèi)臟；減輕疼痛；便于運送。
4．迅速轉(zhuǎn)運
五、骨折復(fù)位
1．骨折復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)
解剖復(fù)位是骨折復(fù)位的理想境界，若不能達到解剖復(fù)位，必須達到功能復(fù)位。其標(biāo)準(zhǔn)為：
(1)旋轉(zhuǎn)移位、分離移位必須完全矯正；
(2)縮短移位，成人下肢骨縮短<1cm；兒童若無骨骺損傷，下肢縮短2cm以內(nèi)可自行矯正；
(3)成角移位，與關(guān)節(jié)方向一致者可自行矯正；側(cè)方移位、與關(guān)節(jié)活動方向垂直的移位必須完全復(fù)位；
(4)長骨干橫形骨折，骨折端對位至少1／3左右；干骺端骨折至少應(yīng)對位3／4左右。
2．切開復(fù)位的指征
(1)骨折端間有軟組織嵌入手法復(fù)位失敗者；
(2)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手法復(fù)位后對位不良；
(3)手法復(fù)位后未達到功能復(fù)位者；
(4)并發(fā)重要血管、神經(jīng)損傷者；
(5)多處骨折。
六、開放性骨折及開放性關(guān)節(jié)損傷的處理原則
1．開放性骨折的處理原則
及時正確處理創(chuàng)口，防止感染，力爭將開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折。
(1)盡早清創(chuàng)
越早清創(chuàng)，感染機會越少。傷后6～8小時內(nèi)清創(chuàng)，傷口大多能一期愈合。
(2)清創(chuàng)原則
①切除創(chuàng)緣皮膚1～2mm，盡量保留肌腱、神經(jīng)和血管的完整性。
②關(guān)節(jié)韌帶和關(guān)節(jié)囊，若無嚴(yán)重挫傷，應(yīng)盡量修復(fù)，對術(shù)后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和功能恢復(fù)十分重要。
③粉碎性骨折的骨片應(yīng)妥善處理：游離的小骨片可以切除，與組織尚有聯(lián)系的小骨片應(yīng)予保留，有助于骨折愈合；大塊骨片，即使已完全游離，也不能切除，以免造成骨缺損，影響骨折愈合，甚至導(dǎo)致骨不連接。
2．開放性關(guān)節(jié)損傷的處理
原則上與開放性骨折處理類似，治療目的是防止關(guān)節(jié)感染、恢復(fù)功能。
一、骨折的定義、分類、穩(wěn)定性、成因、移位 骨折
骨的完整性和連續(xù)性中斷
開放性骨折
骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通者
恥骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折刺破直腸均屬于開放性骨折
閉合性骨折
骨折處皮膚或粘膜完整，骨折端與外界不相通者
穩(wěn)定性骨折
如裂縫骨折、青枝骨折、橫形骨折、椎體壓縮性骨折(<1/4)、嵌插骨折
不穩(wěn)定性骨折
如粉碎性骨折、螺旋形骨折、斜形骨折
完全骨折
如嵌插骨折、壓縮性骨折、骨骺分離、凹陷骨折
不完全骨折
如裂縫骨折、青枝骨折
骨折成因
直接暴力、間接暴力、積累性勞損
骨折段移位
成角移位、側(cè)方移位、縮短移位、分離移位、旋轉(zhuǎn)移位
二、骨折的臨床表現(xiàn)、x線表現(xiàn)和并發(fā)癥考試重點
1．骨折臨床表現(xiàn) 骨折全身表現(xiàn)
骨折局部表現(xiàn)
骨折專有體征
X線表現(xiàn)
休克
發(fā)熱
疼痛
腫脹
功能障礙
局部畸形
異?；顒?BR> 骨擦音或骨擦感
急診拍片陰性者2周后復(fù)查
2．骨折的早期并發(fā)癥有休克、脂肪栓塞綜合征、重要臟器損傷(肝脾破裂、肺損傷、膀胱和尿道損傷、直腸損傷)、重要周圍組織損傷(血管神經(jīng)、脊髓)、骨筋膜室綜合征。
3．骨折的晚期并發(fā)癥有墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓形成、感染、損傷性骨化(骨化性肌炎)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、急性骨萎縮、缺血性骨壞死、缺血性肌攣縮。
4．骨折并發(fā)癥(重要血管、神經(jīng)損傷) 骨折部位
合并傷
骨折部位
合并傷
鎖骨骨折
臂叢損傷
肱骨中下1／3骨折
橈神經(jīng)
伸直型肱骨髁上骨折
肱動脈、正中神經(jīng)
伸直型肱骨髁上骨折
前臂骨筋膜室綜合征
脛骨上1／3骨折
小腿骨筋膜室綜合征
股骨頸骨折
股骨頭壞死
股骨下1／3骨折
胴動脈、靜脈、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)
腓骨頸骨折
腓總神經(jīng)
恥骨骨折
尿道
尾骨骨折
直腸
三、骨折愈合
1．骨折愈合過程
骨折愈合分三個階段：血腫炎癥機化期、原始骨痂形成期、骨板形成塑形期。
2．影響骨折愈合的因素 年齡
兒童愈合快于成人。如新生兒股骨骨折2周愈合，成人則需3個月左右
健康狀況
健康狀況不良者，骨折愈合時間延長
骨折部位的血供
這是影響骨折愈合的主要因素，血供不良者延遲愈合。
①骨折兩斷端血液供應(yīng)良好，則愈合快——多見于干骺端骨折，如脛骨髁骨折
②骨折段一端血液供應(yīng)差，則愈合慢——如脛骨中、下1／3骨折
③骨折段兩端血液供應(yīng)都差，則愈合更慢
④骨折段完全喪失血液供應(yīng)——如股骨頸關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折易導(dǎo)致股骨頭缺血壞死
軟組織嵌入
可導(dǎo)致骨折難愈合甚至不愈合
感染
開放骨折、局部感染可嚴(yán)重影響骨折愈合
治療方法的影響
多次手法復(fù)位失敗、術(shù)中軟組織和骨膜剝離過多、碎片摘除過多、骨折固定不牢固、骨牽引不當(dāng)、過早和不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻挾伎墒构钦塾涎舆t
3．骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)
(1)局部無壓痛及縱向叩擊痛；
(2)局部無異?；顒?；
(3)X線顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線模糊；
(4)拆除外固定后，上肢平舉1kg重物持續(xù)達1分鐘；下肢不扶拐平地連續(xù)行走3分鐘，并不少于30步，連續(xù)2周骨折處不變形。
4．骨折的非正常愈合
(1)延遲愈合系指骨折在正常愈合時閭內(nèi)，未達到骨折完全愈合的標(biāo)準(zhǔn)。
(2)骨折不愈合指骨折8個月內(nèi)兩骨折端未達到骨性連接的骨折。
(3)骨折畸形愈合即骨折愈合的位置未達到功能復(fù)位的要求，存在成角、旋轉(zhuǎn)或重疊畸形。
四、骨折的急救和治療
骨折急救的目的是用最簡單而有效的方法搶救生命、保護患肢、迅速轉(zhuǎn)運、以便盡快得到妥善處理。
1．搶救休克對可疑骨折按骨折處理。搶救生命為主，首先抗休克。
2．包扎傷口
徹底止血，記錄上止血帶的時間。創(chuàng)口用無菌敷料包扎，以減少污染。若骨折端戳出傷口，并已污染，嚴(yán)禁復(fù)位，以免污物帶到傷口深處，應(yīng)送至醫(yī)院經(jīng)清創(chuàng)后再復(fù)位。
3．妥善固定
是急救時最重要的一項?？杀苊鈸p傷重要神經(jīng)、血管及內(nèi)臟；減輕疼痛；便于運送。
4．迅速轉(zhuǎn)運
五、骨折復(fù)位
1．骨折復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)
解剖復(fù)位是骨折復(fù)位的理想境界，若不能達到解剖復(fù)位，必須達到功能復(fù)位。其標(biāo)準(zhǔn)為：
(1)旋轉(zhuǎn)移位、分離移位必須完全矯正；
(2)縮短移位，成人下肢骨縮短<1cm；兒童若無骨骺損傷，下肢縮短2cm以內(nèi)可自行矯正；
(3)成角移位，與關(guān)節(jié)方向一致者可自行矯正；側(cè)方移位、與關(guān)節(jié)活動方向垂直的移位必須完全復(fù)位；
(4)長骨干橫形骨折，骨折端對位至少1／3左右；干骺端骨折至少應(yīng)對位3／4左右。
2．切開復(fù)位的指征
(1)骨折端間有軟組織嵌入手法復(fù)位失敗者；
(2)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手法復(fù)位后對位不良；
(3)手法復(fù)位后未達到功能復(fù)位者；
(4)并發(fā)重要血管、神經(jīng)損傷者；
(5)多處骨折。
六、開放性骨折及開放性關(guān)節(jié)損傷的處理原則
1．開放性骨折的處理原則
及時正確處理創(chuàng)口，防止感染，力爭將開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折。
(1)盡早清創(chuàng)
越早清創(chuàng)，感染機會越少。傷后6～8小時內(nèi)清創(chuàng)，傷口大多能一期愈合。
(2)清創(chuàng)原則
①切除創(chuàng)緣皮膚1～2mm，盡量保留肌腱、神經(jīng)和血管的完整性。
②關(guān)節(jié)韌帶和關(guān)節(jié)囊，若無嚴(yán)重挫傷，應(yīng)盡量修復(fù)，對術(shù)后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和功能恢復(fù)十分重要。
③粉碎性骨折的骨片應(yīng)妥善處理：游離的小骨片可以切除，與組織尚有聯(lián)系的小骨片應(yīng)予保留，有助于骨折愈合；大塊骨片，即使已完全游離，也不能切除，以免造成骨缺損，影響骨折愈合，甚至導(dǎo)致骨不連接。
2．開放性關(guān)節(jié)損傷的處理
原則上與開放性骨折處理類似，治療目的是防止關(guān)節(jié)感染、恢復(fù)功能。