正文：
人身保險個人投保單(二)
編碼：
投
保 人 資 料
姓 名： 有效證件類型：□身份證 □軍人證 □護照 □其他
證件號碼：□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日期： 年 月 日 周歲
性 別：□男 □女 婚姻狀況：□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 與被保險人關系：
住 址： 郵編：□□□□□□ 電話：
收費地址： 郵編：□□□□□□ 電話：
工作單位： 電話：
職業(yè)(工種)： 兼職： 職業(yè)代碼：□□□□□□□ 類別：
被 保 險 人 資 料
姓 名： 有效證件類型：□身份證 □軍人證 □護照 □其他
證件號碼：□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日期： 年 月 日 周歲
性 別：□男 □女 婚姻狀況：□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他
住 址： 郵編：□□□□□□ 電話：
收費地址： 郵編：□□□□□□ 電話：
工作單位： 電話：
職業(yè)(工種)： 兼職： 職業(yè)代碼：□□□□□□□ 類別：
家庭
保單
請
填寫
配偶姓名
性別
出生日期
年 月 日
子女姓名
性別
出生日期
年 月 日
子女姓名
性別
出生日期
年 月 日
子女姓名
性別
出生日期
年 月 日
受 益 人 資 料 滿期、生存保險金受益人：姓名： 性別：□男 □女 與被保險人關系：
證件類型： 證件號碼：□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日期： 年 月 日
身故保險金受益人：姓名： 性別：□男 □女 與被保險人關系：
證件類型： 證件號碼：□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日期： 年 月 日
若受益人超過一人，請在特別約定欄內(nèi)注明，除另指定分配方式外，本保單之利益由相對應的所有受益人平均分配。附加家庭保單時，被保險人之配偶及子女身故受益人為被保險人本人。
投
保
事
項
交別： □年交 □半年交 □季交 □月交 □躉交
保費交付方式：□自動轉帳：_________________□自交 □人工收取
開戶銀行：_________________________帳號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
利差返還方式(本項僅適用于“利差返還”型險種)：
□抵交保費 □儲存生息 (本欄如未選擇，本公司按“儲存生息”方式處理)
保險起期：自 年 月 日起 保險期限：□終身 □定期( 年) 交費期： 年 約定領取年齡： 周歲
主
險
投 保 項 目
保險金額或份數(shù)
投 保 檔 次
標 準 保 費
元
附
險
投保項目
保險金額
保險費
投保項目
保險金額
保險費
意外傷害保險
萬元
元
意外傷害醫(yī)療保險
萬元
元
住院醫(yī)療保險
檔次：
元
住院安心保險
檔次：
元
萬壽兩全保險
萬元
元
保費合計：(大寫) 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元
業(yè)務員姓名： 投保單號碼： 業(yè)務員代碼：
險 別： 營 業(yè) 部： 暫收收據(jù)號：
業(yè)務員BP機：
說明欄
上述健康、財務及其各項告知，若答復“有”或“是”時，請注明序號及對象(投保人或被保險人)，并在說明欄中詳細說明。如有診治，請告知原因、日期、醫(yī)院名稱及診治結果；如有負債請告知債務情況。對本投保書及告知內(nèi)容，本公司承擔保密義務。
序號
說明對象
說 明 內(nèi) 容
特別約定：
投保聲明欄
本人對投保須知及所投保險種的條款，尤其是保險人責任免除條款均已了解并同意遵守。如有告知不實，保險人有權解除保險合同，對于合同解除前發(fā)生的保險事故，保險人不承擔保險責任。
投保人簽章： 監(jiān)護人簽章： 被保險人簽章：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
(公司內(nèi)部作業(yè)欄，客戶無須填寫)
業(yè)務員報告書
1.投保人或被保險人有無身體缺陷或其他疾病?________________________________________________□有 □無
(不涉及投保人保費豁免的，只回答被保險人)若“有”請說明：
2.投保人、被保險人是否有危險嗜好或從事危險活動? □有 □無
若“有”請說明：
3.您估計投保人的年收入約為________萬元，來源：
4.投保人的家庭財產(chǎn)約________ 萬元。
業(yè)務員聲明
所投保險種的條款、投保單各欄及詢問事項確經(jīng)本人如實向投保人說明，由投保人、被保險人親自告知并簽章。如有不實見證或報告，本人愿負法律責任。
營業(yè)部經(jīng)理簽名： 業(yè)務員代碼： 業(yè)務員簽名： 年 月 日
核保意見欄
□標準體承保____ □次標準體承保____ □附加特別約定____ □延期____□拒保____□其他
核保要求
生調(diào)重點
核保結論
核準保費：(大寫) 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元
核保人簽章： 日期：
初審
暫收：
復核：
預收
問題件
處理
編碼：A001
健康告知(如保險條款中涉及投保人保費豁免事項，投保人欄必須填寫)
投保人
被保險人
詢問事項
有 無
有 無
□ □
□ □
1.近期體況：
最近6個月內(nèi)是否有新發(fā)的或以往既有的任何身體不適癥狀或體癥?如反復持續(xù)頭痛、眩暈、胸痛、咯血、氣喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦(體重短期內(nèi)下降超過5公斤)、視力下降。
□ □
□ □
2.近期診治：
最近6個月內(nèi)是否接受過醫(yī)師的診察、治療、用藥，對其結果醫(yī)師是否提出檢查、治療、住院或手術建議?
□ □
□ □
3.2年內(nèi)健康檢查：
過去2年內(nèi)接受的健康檢查(如血壓、尿液、血液、肝功能、腎功能、心電圖、X光、B超、CT、核磁共振、腦部等)檢查結果有無異常情形或被醫(yī)師建議接受其他檢查?
□ □
□ □
4.住院史：過去5年內(nèi)曾否住院?
□ □
□ □
5.過去曾否患有下列疾病?
霍亂、肺結核、脊髓灰質(zhì)炎、肝炎病毒攜帶；癌癥、腫瘤、何杰金氏病、囊腫、結石；甲狀腺疾病、糖尿病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、高脂血癥、痛風；貧血、血友病、紫癜、脾臟疾?。痪窦不肌⒁钟舭Y、神經(jīng)官能性疾患、兒童多動癥；腦膜炎、腦炎、脊髓炎、神經(jīng)麻痹、癲癇、腦部疾病、脊髓疾病、白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜或視神經(jīng)病變；風濕熱、風濕性心臟病、高血壓病、繼發(fā)性高血壓、冠心病、肺心病、心肌炎、傳導阻滯、心律失常、心臟病、腦中風、血管疾病、下肢靜脈曲張；肺炎、支氣管炎、肺氣腫、哮喘、支氣管擴張、肺大泡、胸膜炎、氣胸；慢性胃炎、腸炎、消化道潰瘍或出血、疝、腸梗阻、肝炎、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝功異常、膽石病、胰腺疾?。荒I炎、腎病、腎衰竭、腎盂積水、多囊腎、性?。患t斑狼瘡、脊椎疾病、類風濕性關節(jié)炎、風濕病、肌肉、骨骼、關節(jié)疾病；結締組織疾??；自體免疫性疾?。幌忍煨约膊?、遺傳性疾?。荒X外傷后綜合癥、內(nèi)臟損傷、中毒。
□ □
□ □
6.身體殘障情況：
有無智能障礙；有無失明、聾啞、跛行或小兒麻痹后遺癥；有無語言、咀嚼、視力、聽力、嗅覺、四肢及中樞神經(jīng)系統(tǒng)機能障礙；有無脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或畸形?
□ □
□ □
7.您或您的配偶是否曾接受驗血而得知為艾滋病毒陽性反應?
□ □
□ □
8.婦女欄(女性請?zhí)顚?：
①目前是否懷孕，若有，懷孕____周?
②目前是否有*腫塊、疼痛、血性溢乳等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn)?
③目前是否有陰道不規(guī)則流血、白帶異常、下腹痛等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn)?
④過去曾否患*、子宮、子宮內(nèi)膜移位、卵巢等的疾病而接受醫(yī)師的診察、治療、用藥和住院手術?
⑤過去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術(包括剖腹生產(chǎn))?
□ □
□ □
9.少兒欄(2周歲以下填寫)
①出生時體重____千克，有無難產(chǎn)、窒息、先天性疾病或畸形?
②有無體重不增或增長緩慢?有無肺炎 抽搐、腹瀉等疾病?
□ □
□ □
10.不良嗜好及過敏史：
過去有無使用鎮(zhèn)靜安眠劑、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機溶劑、毒品、或有酒精中毒、藥物中毒?有無對某物過敏的歷史?
□ □
□ □
11.有無職業(yè)病，如塵肺、慢性鉛中毒等?
□ □
□ □
12.有無參加飛行、潛水、拳擊、賽車等危險運動或嗜好?
□ □
□ □
13.被保險人有無吸煙習慣?每天 支，約有 年歷史。
□ □
□ □
14.被保險人有無飲酒習慣?(若有，請在說明欄內(nèi)說明酒的品種、酒精度數(shù)、每周飲酒數(shù)量及歷史?)
□ □
□ □
15.被保險人有無機動車駕駛執(zhí)照?
□ □
□ □
16.家族史：
被保險人的雙親、子女、兄弟姐妹是否患有心臟病、中風、高血壓、腎臟疾病、癌癥、血友病、糖尿病、甲狀腺疾病、高脂血癥、風濕性疾病、精神病患、肺結核、哮喘、病毒性肝炎、性病、艾滋病等遺傳性疾病?
□ □
□ □
17.家庭欄：被保險人配偶及子女是否有以上1-12項情況?(附加家庭保單時，請告知)
身高體重欄：被保險人身高_____厘米，體重_____千克。
財務及其他告知
□ □
□ □
18.有無負債?
萬元
萬元
19.每年固定收入約：
□ □
□ □
20.主要收入來源：(請?zhí)顚懀汗ば?、個體、私營、房屋出租、證券投資、銀行利息，其他請說明)
□ □
□ □
21.目前是否有人身保險單或已在申請本保險以外的人身保險?
□ □
□ □
22.過去兩年內(nèi)是否曾被保險公司解除合同或申請人身保險而未被承保、延期或附加條件承保?
□ □
□ □
23.過去有無人身保險金的索賠?
人身保險個人投保單(二)
編碼：
投
保 人 資 料
姓 名： 有效證件類型：□身份證 □軍人證 □護照 □其他
證件號碼：□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日期： 年 月 日 周歲
性 別：□男 □女 婚姻狀況：□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 與被保險人關系：
住 址： 郵編：□□□□□□ 電話：
收費地址： 郵編：□□□□□□ 電話：
工作單位： 電話：
職業(yè)(工種)： 兼職： 職業(yè)代碼：□□□□□□□ 類別：
被 保 險 人 資 料
姓 名： 有效證件類型：□身份證 □軍人證 □護照 □其他
證件號碼：□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日期： 年 月 日 周歲
性 別：□男 □女 婚姻狀況：□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他
住 址： 郵編：□□□□□□ 電話：
收費地址： 郵編：□□□□□□ 電話：
工作單位： 電話：
職業(yè)(工種)： 兼職： 職業(yè)代碼：□□□□□□□ 類別：
家庭
保單
請
填寫
配偶姓名
性別
出生日期
年 月 日
子女姓名
性別
出生日期
年 月 日
子女姓名
性別
出生日期
年 月 日
子女姓名
性別
出生日期
年 月 日
受 益 人 資 料 滿期、生存保險金受益人：姓名： 性別：□男 □女 與被保險人關系：
證件類型： 證件號碼：□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日期： 年 月 日
身故保險金受益人：姓名： 性別：□男 □女 與被保險人關系：
證件類型： 證件號碼：□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日期： 年 月 日
若受益人超過一人，請在特別約定欄內(nèi)注明，除另指定分配方式外，本保單之利益由相對應的所有受益人平均分配。附加家庭保單時，被保險人之配偶及子女身故受益人為被保險人本人。
投
保
事
項
交別： □年交 □半年交 □季交 □月交 □躉交
保費交付方式：□自動轉帳：_________________□自交 □人工收取
開戶銀行：_________________________帳號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
利差返還方式(本項僅適用于“利差返還”型險種)：
□抵交保費 □儲存生息 (本欄如未選擇，本公司按“儲存生息”方式處理)
保險起期：自 年 月 日起 保險期限：□終身 □定期( 年) 交費期： 年 約定領取年齡： 周歲
主
險
投 保 項 目
保險金額或份數(shù)
投 保 檔 次
標 準 保 費
元
附
險
投保項目
保險金額
保險費
投保項目
保險金額
保險費
意外傷害保險
萬元
元
意外傷害醫(yī)療保險
萬元
元
住院醫(yī)療保險
檔次：
元
住院安心保險
檔次：
元
萬壽兩全保險
萬元
元
保費合計：(大寫) 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元
業(yè)務員姓名： 投保單號碼： 業(yè)務員代碼：
險 別： 營 業(yè) 部： 暫收收據(jù)號：
業(yè)務員BP機：
說明欄
上述健康、財務及其各項告知，若答復“有”或“是”時，請注明序號及對象(投保人或被保險人)，并在說明欄中詳細說明。如有診治，請告知原因、日期、醫(yī)院名稱及診治結果；如有負債請告知債務情況。對本投保書及告知內(nèi)容，本公司承擔保密義務。
序號
說明對象
說 明 內(nèi) 容
特別約定：
投保聲明欄
本人對投保須知及所投保險種的條款，尤其是保險人責任免除條款均已了解并同意遵守。如有告知不實，保險人有權解除保險合同，對于合同解除前發(fā)生的保險事故，保險人不承擔保險責任。
投保人簽章： 監(jiān)護人簽章： 被保險人簽章：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
(公司內(nèi)部作業(yè)欄，客戶無須填寫)
業(yè)務員報告書
1.投保人或被保險人有無身體缺陷或其他疾病?________________________________________________□有 □無
(不涉及投保人保費豁免的，只回答被保險人)若“有”請說明：
2.投保人、被保險人是否有危險嗜好或從事危險活動? □有 □無
若“有”請說明：
3.您估計投保人的年收入約為________萬元，來源：
4.投保人的家庭財產(chǎn)約________ 萬元。
業(yè)務員聲明
所投保險種的條款、投保單各欄及詢問事項確經(jīng)本人如實向投保人說明，由投保人、被保險人親自告知并簽章。如有不實見證或報告，本人愿負法律責任。
營業(yè)部經(jīng)理簽名： 業(yè)務員代碼： 業(yè)務員簽名： 年 月 日
核保意見欄
□標準體承保____ □次標準體承保____ □附加特別約定____ □延期____□拒保____□其他
核保要求
生調(diào)重點
核保結論
核準保費：(大寫) 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元
核保人簽章： 日期：
初審
暫收：
復核：
預收
問題件
處理
編碼：A001
健康告知(如保險條款中涉及投保人保費豁免事項，投保人欄必須填寫)
投保人
被保險人
詢問事項
有 無
有 無
□ □
□ □
1.近期體況：
最近6個月內(nèi)是否有新發(fā)的或以往既有的任何身體不適癥狀或體癥?如反復持續(xù)頭痛、眩暈、胸痛、咯血、氣喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦(體重短期內(nèi)下降超過5公斤)、視力下降。
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2.近期診治：
最近6個月內(nèi)是否接受過醫(yī)師的診察、治療、用藥，對其結果醫(yī)師是否提出檢查、治療、住院或手術建議?
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3.2年內(nèi)健康檢查：
過去2年內(nèi)接受的健康檢查(如血壓、尿液、血液、肝功能、腎功能、心電圖、X光、B超、CT、核磁共振、腦部等)檢查結果有無異常情形或被醫(yī)師建議接受其他檢查?
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4.住院史：過去5年內(nèi)曾否住院?
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5.過去曾否患有下列疾病?
霍亂、肺結核、脊髓灰質(zhì)炎、肝炎病毒攜帶；癌癥、腫瘤、何杰金氏病、囊腫、結石；甲狀腺疾病、糖尿病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、高脂血癥、痛風；貧血、血友病、紫癜、脾臟疾?。痪窦不肌⒁钟舭Y、神經(jīng)官能性疾患、兒童多動癥；腦膜炎、腦炎、脊髓炎、神經(jīng)麻痹、癲癇、腦部疾病、脊髓疾病、白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜或視神經(jīng)病變；風濕熱、風濕性心臟病、高血壓病、繼發(fā)性高血壓、冠心病、肺心病、心肌炎、傳導阻滯、心律失常、心臟病、腦中風、血管疾病、下肢靜脈曲張；肺炎、支氣管炎、肺氣腫、哮喘、支氣管擴張、肺大泡、胸膜炎、氣胸；慢性胃炎、腸炎、消化道潰瘍或出血、疝、腸梗阻、肝炎、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝功異常、膽石病、胰腺疾?。荒I炎、腎病、腎衰竭、腎盂積水、多囊腎、性?。患t斑狼瘡、脊椎疾病、類風濕性關節(jié)炎、風濕病、肌肉、骨骼、關節(jié)疾病；結締組織疾??；自體免疫性疾?。幌忍煨约膊?、遺傳性疾?。荒X外傷后綜合癥、內(nèi)臟損傷、中毒。
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6.身體殘障情況：
有無智能障礙；有無失明、聾啞、跛行或小兒麻痹后遺癥；有無語言、咀嚼、視力、聽力、嗅覺、四肢及中樞神經(jīng)系統(tǒng)機能障礙；有無脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或畸形?
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7.您或您的配偶是否曾接受驗血而得知為艾滋病毒陽性反應?
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8.婦女欄(女性請?zhí)顚?：
①目前是否懷孕，若有，懷孕____周?
②目前是否有*腫塊、疼痛、血性溢乳等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn)?
③目前是否有陰道不規(guī)則流血、白帶異常、下腹痛等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn)?
④過去曾否患*、子宮、子宮內(nèi)膜移位、卵巢等的疾病而接受醫(yī)師的診察、治療、用藥和住院手術?
⑤過去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術(包括剖腹生產(chǎn))?
□ □
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9.少兒欄(2周歲以下填寫)
①出生時體重____千克，有無難產(chǎn)、窒息、先天性疾病或畸形?
②有無體重不增或增長緩慢?有無肺炎 抽搐、腹瀉等疾病?
□ □
□ □
10.不良嗜好及過敏史：
過去有無使用鎮(zhèn)靜安眠劑、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機溶劑、毒品、或有酒精中毒、藥物中毒?有無對某物過敏的歷史?
□ □
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11.有無職業(yè)病，如塵肺、慢性鉛中毒等?
□ □
□ □
12.有無參加飛行、潛水、拳擊、賽車等危險運動或嗜好?
□ □
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13.被保險人有無吸煙習慣?每天 支，約有 年歷史。
□ □
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14.被保險人有無飲酒習慣?(若有，請在說明欄內(nèi)說明酒的品種、酒精度數(shù)、每周飲酒數(shù)量及歷史?)
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15.被保險人有無機動車駕駛執(zhí)照?
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16.家族史：
被保險人的雙親、子女、兄弟姐妹是否患有心臟病、中風、高血壓、腎臟疾病、癌癥、血友病、糖尿病、甲狀腺疾病、高脂血癥、風濕性疾病、精神病患、肺結核、哮喘、病毒性肝炎、性病、艾滋病等遺傳性疾病?
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17.家庭欄：被保險人配偶及子女是否有以上1-12項情況?(附加家庭保單時，請告知)
身高體重欄：被保險人身高_____厘米，體重_____千克。
財務及其他告知
□ □
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18.有無負債?
萬元
萬元
19.每年固定收入約：
□ □
□ □
20.主要收入來源：(請?zhí)顚懀汗ば?、個體、私營、房屋出租、證券投資、銀行利息，其他請說明)
□ □
□ □
21.目前是否有人身保險單或已在申請本保險以外的人身保險?
□ □
□ □
22.過去兩年內(nèi)是否曾被保險公司解除合同或申請人身保險而未被承保、延期或附加條件承保?
□ □
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23.過去有無人身保險金的索賠?