術(shù)前準(zhǔn)備
1．術(shù)前準(zhǔn)備的目的
圍手術(shù)期處理就是為病人手術(shù)做準(zhǔn)備和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。術(shù)前準(zhǔn)備的根本目的是使病人具有充分的思想準(zhǔn)備和良好的機(jī)體條件，以便更安全地耐受手術(shù)。
2．手術(shù)分類(lèi)分急癥手術(shù)、限期手術(shù)、擇期手術(shù)3類(lèi)。
3．術(shù)前準(zhǔn)備 能量
擇期手術(shù)術(shù)前1周供給熱量、蛋白質(zhì)、維生素。營(yíng)養(yǎng)不良患者給予營(yíng)養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥
胃腸道
準(zhǔn)備
①成人術(shù)前12h禁食，4h禁飲；小兒禁食4～8h，禁水2～3h，以防術(shù)中誤吸
②胃腸道手術(shù)者，術(shù)前1～2日進(jìn)流質(zhì)飲食。③幽門(mén)梗阻者，術(shù)前應(yīng)洗胃
④結(jié)直腸手術(shù)者，術(shù)前2～3天開(kāi)始口服腸道制菌劑，術(shù)前1天或當(dāng)天清晨作清潔灌腸
腦血管病
近期有腦卒中史者，擇期手術(shù)至少推遲2周，6周
心血管病
血壓在160／100mmHg以下，不作特殊準(zhǔn)備
急性心梗者6月內(nèi)勿施行擇期手術(shù)。心衰者在心衰控制3～4周后手術(shù)
腎疾病
根據(jù)24小時(shí)肌酐廓清率、血尿素氮等估計(jì)腎功能損害的程度
呼吸功
能障礙
②鼓勵(lì)病人深吸氣和咳嗽，以增加肺通氣量、排出痰液
③對(duì)急性呼吸道感染者，急癥手術(shù)應(yīng)加用抗生素；對(duì)慢阻肺者，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑
④對(duì)經(jīng)常哮喘者，口服地塞米松，以減輕支氣管水腫。
肝疾病
①術(shù)前檢查肝功能，明確有無(wú)肝炎、肝硬化。②小量多次輸新鮮血、白蛋白，糾正低蛋白血癥③補(bǔ)充維生素K，增加凝血因子。④?chē)?yán)重肝損害者，除非急癥搶救，不宜施行擇期手術(shù)
糖尿病
①僅以飲食控制病情者，術(shù)前不需特殊準(zhǔn)備
②普通降糖藥服至手術(shù)前一天晚，長(zhǎng)效降糖藥術(shù)前2～3天停藥；平時(shí)用胰島素者，手術(shù)日晨停用
③術(shù)前控制血糖在5.6～11.2mmol／L，尿糖在+一++。
④糾正水電解質(zhì)失調(diào)和酸中毒
⑤縮短術(shù)前禁食時(shí)間，避免酮癥酸中毒。
⑥術(shù)中按葡萄糖：胰島素=5：1，給予5％葡萄糖溶液
術(shù)后處理
1．拔管拔管時(shí)間乳膠片在術(shù)后1～2天；煙卷引流3天內(nèi)；T型管14天；胃腸減壓管在肛門(mén)排氣后。
2．拆線頭面頸部在術(shù)后4～5天；下腹部、會(huì)陰6～7天；胸部、上腹部、背部、臀部7～9天；四肢10～12天；減張縫合14天。
3．切口分類(lèi)與愈合
切口
傷口
分類(lèi)
Ⅰ類(lèi)：清潔切口
Ⅱ類(lèi)：可能污染切口
Ⅲ類(lèi)：污染切口
清潔傷口：無(wú)菌傷口
可能污染傷口：手術(shù)時(shí)可能帶污染的傷口
污染傷口：直接暴露于污染物的傷口
愈合
甲級(jí)：愈合優(yōu)良，無(wú)不良反應(yīng)
乙級(jí)：愈合處有炎癥，但未化膿
丙級(jí)：切口已化膿，需切開(kāi)引流
一期愈合：組織損傷小，創(chuàng)緣整齊，無(wú)感染，傷口愈合陜，呈線性瘢痕愈合
二期愈合：傷口大，組織缺損多，創(chuàng)緣分離遠(yuǎn)，污染重，只能在控制感染、壞死組織清除后，才能開(kāi)始再生，愈合時(shí)間長(zhǎng)、遺留明顯瘢痕
延遲愈合：某些開(kāi)放性傷口，觀察48～72h后無(wú)明顯感染，再行縫合
4．臥位 全麻未清醒
平臥
蛛網(wǎng)膜下腔麻醉
去枕平臥或頭低臥位12h
顱腦手術(shù)，無(wú)休克或昏迷
15度～30度頭高腳低斜坡臥位
頸胸手術(shù)
高半坐位
腹部手術(shù)
低半坐位，或斜坡臥位
脊柱、臀部手術(shù)
仰臥位，或俯臥位
休克病人
6版外科學(xué)：下肢抬高15度～20度，頭和軀干抬高20度～30度的特殊體位
5版外科學(xué)：平臥位，或下肢抬高20度，頭和軀干抬高5度的特殊體位
5．術(shù)后不適的處理
原因
處理
疼痛
麻藥作用消失后，切口受到刺激會(huì)出現(xiàn)疼痛
促進(jìn)腸功能恢復(fù)，使用鎮(zhèn)痛泵。
惡心嘔吐
①常見(jiàn)為麻醉反應(yīng)
②胃擴(kuò)張、腸梗阻、顱匱噌高、糖尿病酸中毒、尿毒癥、低鉀、低鈉
鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐
呃逆
①為中樞神經(jīng)或膈肌受到刺激所致
②上腹術(shù)后頑固性呃逆可能為吻合口或十二指腸殘端瘺
早期鎮(zhèn)靜、解痙
B超或x線明確診斷
腹脹
為咽下的空氣積存在腸腔內(nèi)過(guò)多所致
胃腸減壓、放置肛管、灌腸
非胃腸手術(shù)者給予新斯的明
尿潴留
①麻醉后排尿反射受抑制；②不習(xí)慣床上小便
③切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣
導(dǎo)尿(尿量超過(guò)500ml，應(yīng)留置導(dǎo)尿管1～2天)
6．活動(dòng)
手術(shù)后，原則上應(yīng)早期活動(dòng)。早期活動(dòng)有利于增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，改善全身血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合，減少因靜脈血流緩慢并發(fā)深靜脈血栓形成的發(fā)生率。此外，尚有利于腸道蠕動(dòng)和膀胱收縮功能的恢復(fù)，從而減少腹脹和尿潴留的發(fā)生。
7．飲食管理見(jiàn)下面例題
術(shù)后并發(fā)癥的處理 并發(fā)癥
原因
預(yù)防及處理
發(fā)熱
術(shù)后最常見(jiàn)的癥狀。①非感染因素、組織損傷、致熱原、脫水；②感染因素
查明原因，對(duì)癥處理
術(shù)后出血
術(shù)中止血不徹底，創(chuàng)面滲血不止
結(jié)扎線脫落，凝血功能障礙
手術(shù)時(shí)嚴(yán)格止血，結(jié)扎必需規(guī)范牢靠
關(guān)腹前仔細(xì)檢查
切口感染
細(xì)菌入侵
血腫、異物、局部血供不良
機(jī)體抵抗力降低
①?lài)?yán)格無(wú)菌操作；②嚴(yán)格止血；③增強(qiáng)抗感染能力
④切口紅腫處拆除縫線，使膿液流出
已形成膿腫者，敞開(kāi)引流
切口裂開(kāi)
營(yíng)養(yǎng)不良、縫合技術(shù)欠佳
腹內(nèi)壓突然增加
①減張縫合； ②及時(shí)處理腹脹
③咳嗽時(shí)平臥；④適當(dāng)?shù)母共堪?BR> 肺不張
原有急慢性呼吸道感染
術(shù)后呼吸活動(dòng)受限
肺內(nèi)分泌物積聚，堵塞支氣管
術(shù)前鍛煉深呼吸
術(shù)后避免限制呼吸運(yùn)動(dòng)的腹部固定或綁扎
術(shù)前6周禁煙(5版數(shù)據(jù)為2周)
防止誤吸
尿路感染
尿潴留是基本原因
防止和及時(shí)處理尿潴留，抗生素的應(yīng)用
1．術(shù)前準(zhǔn)備的目的
圍手術(shù)期處理就是為病人手術(shù)做準(zhǔn)備和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。術(shù)前準(zhǔn)備的根本目的是使病人具有充分的思想準(zhǔn)備和良好的機(jī)體條件，以便更安全地耐受手術(shù)。
2．手術(shù)分類(lèi)分急癥手術(shù)、限期手術(shù)、擇期手術(shù)3類(lèi)。
3．術(shù)前準(zhǔn)備 能量
擇期手術(shù)術(shù)前1周供給熱量、蛋白質(zhì)、維生素。營(yíng)養(yǎng)不良患者給予營(yíng)養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥
胃腸道
準(zhǔn)備
①成人術(shù)前12h禁食，4h禁飲；小兒禁食4～8h，禁水2～3h，以防術(shù)中誤吸
②胃腸道手術(shù)者，術(shù)前1～2日進(jìn)流質(zhì)飲食。③幽門(mén)梗阻者，術(shù)前應(yīng)洗胃
④結(jié)直腸手術(shù)者，術(shù)前2～3天開(kāi)始口服腸道制菌劑，術(shù)前1天或當(dāng)天清晨作清潔灌腸
腦血管病
近期有腦卒中史者，擇期手術(shù)至少推遲2周，6周
心血管病
血壓在160／100mmHg以下，不作特殊準(zhǔn)備
急性心梗者6月內(nèi)勿施行擇期手術(shù)。心衰者在心衰控制3～4周后手術(shù)
腎疾病
根據(jù)24小時(shí)肌酐廓清率、血尿素氮等估計(jì)腎功能損害的程度
呼吸功
能障礙
②鼓勵(lì)病人深吸氣和咳嗽，以增加肺通氣量、排出痰液
③對(duì)急性呼吸道感染者，急癥手術(shù)應(yīng)加用抗生素；對(duì)慢阻肺者，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑
④對(duì)經(jīng)常哮喘者，口服地塞米松，以減輕支氣管水腫。
肝疾病
①術(shù)前檢查肝功能，明確有無(wú)肝炎、肝硬化。②小量多次輸新鮮血、白蛋白，糾正低蛋白血癥③補(bǔ)充維生素K，增加凝血因子。④?chē)?yán)重肝損害者，除非急癥搶救，不宜施行擇期手術(shù)
糖尿病
①僅以飲食控制病情者，術(shù)前不需特殊準(zhǔn)備
②普通降糖藥服至手術(shù)前一天晚，長(zhǎng)效降糖藥術(shù)前2～3天停藥；平時(shí)用胰島素者，手術(shù)日晨停用
③術(shù)前控制血糖在5.6～11.2mmol／L，尿糖在+一++。
④糾正水電解質(zhì)失調(diào)和酸中毒
⑤縮短術(shù)前禁食時(shí)間，避免酮癥酸中毒。
⑥術(shù)中按葡萄糖：胰島素=5：1，給予5％葡萄糖溶液
術(shù)后處理
1．拔管拔管時(shí)間乳膠片在術(shù)后1～2天；煙卷引流3天內(nèi)；T型管14天；胃腸減壓管在肛門(mén)排氣后。
2．拆線頭面頸部在術(shù)后4～5天；下腹部、會(huì)陰6～7天；胸部、上腹部、背部、臀部7～9天；四肢10～12天；減張縫合14天。
3．切口分類(lèi)與愈合
切口
傷口
分類(lèi)
Ⅰ類(lèi)：清潔切口
Ⅱ類(lèi)：可能污染切口
Ⅲ類(lèi)：污染切口
清潔傷口：無(wú)菌傷口
可能污染傷口：手術(shù)時(shí)可能帶污染的傷口
污染傷口：直接暴露于污染物的傷口
愈合
甲級(jí)：愈合優(yōu)良，無(wú)不良反應(yīng)
乙級(jí)：愈合處有炎癥，但未化膿
丙級(jí)：切口已化膿，需切開(kāi)引流
一期愈合：組織損傷小，創(chuàng)緣整齊，無(wú)感染，傷口愈合陜，呈線性瘢痕愈合
二期愈合：傷口大，組織缺損多，創(chuàng)緣分離遠(yuǎn)，污染重，只能在控制感染、壞死組織清除后，才能開(kāi)始再生，愈合時(shí)間長(zhǎng)、遺留明顯瘢痕
延遲愈合：某些開(kāi)放性傷口，觀察48～72h后無(wú)明顯感染，再行縫合
4．臥位 全麻未清醒
平臥
蛛網(wǎng)膜下腔麻醉
去枕平臥或頭低臥位12h
顱腦手術(shù)，無(wú)休克或昏迷
15度～30度頭高腳低斜坡臥位
頸胸手術(shù)
高半坐位
腹部手術(shù)
低半坐位，或斜坡臥位
脊柱、臀部手術(shù)
仰臥位，或俯臥位
休克病人
6版外科學(xué)：下肢抬高15度～20度，頭和軀干抬高20度～30度的特殊體位
5版外科學(xué)：平臥位，或下肢抬高20度，頭和軀干抬高5度的特殊體位
5．術(shù)后不適的處理
原因
處理
疼痛
麻藥作用消失后，切口受到刺激會(huì)出現(xiàn)疼痛
促進(jìn)腸功能恢復(fù)，使用鎮(zhèn)痛泵。
惡心嘔吐
①常見(jiàn)為麻醉反應(yīng)
②胃擴(kuò)張、腸梗阻、顱匱噌高、糖尿病酸中毒、尿毒癥、低鉀、低鈉
鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐
呃逆
①為中樞神經(jīng)或膈肌受到刺激所致
②上腹術(shù)后頑固性呃逆可能為吻合口或十二指腸殘端瘺
早期鎮(zhèn)靜、解痙
B超或x線明確診斷
腹脹
為咽下的空氣積存在腸腔內(nèi)過(guò)多所致
胃腸減壓、放置肛管、灌腸
非胃腸手術(shù)者給予新斯的明
尿潴留
①麻醉后排尿反射受抑制；②不習(xí)慣床上小便
③切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣
導(dǎo)尿(尿量超過(guò)500ml，應(yīng)留置導(dǎo)尿管1～2天)
6．活動(dòng)
手術(shù)后，原則上應(yīng)早期活動(dòng)。早期活動(dòng)有利于增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，改善全身血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合，減少因靜脈血流緩慢并發(fā)深靜脈血栓形成的發(fā)生率。此外，尚有利于腸道蠕動(dòng)和膀胱收縮功能的恢復(fù)，從而減少腹脹和尿潴留的發(fā)生。
7．飲食管理見(jiàn)下面例題
術(shù)后并發(fā)癥的處理 并發(fā)癥
原因
預(yù)防及處理
發(fā)熱
術(shù)后最常見(jiàn)的癥狀。①非感染因素、組織損傷、致熱原、脫水；②感染因素
查明原因，對(duì)癥處理
術(shù)后出血
術(shù)中止血不徹底，創(chuàng)面滲血不止
結(jié)扎線脫落，凝血功能障礙
手術(shù)時(shí)嚴(yán)格止血，結(jié)扎必需規(guī)范牢靠
關(guān)腹前仔細(xì)檢查
切口感染
細(xì)菌入侵
血腫、異物、局部血供不良
機(jī)體抵抗力降低
①?lài)?yán)格無(wú)菌操作；②嚴(yán)格止血；③增強(qiáng)抗感染能力
④切口紅腫處拆除縫線，使膿液流出
已形成膿腫者，敞開(kāi)引流
切口裂開(kāi)
營(yíng)養(yǎng)不良、縫合技術(shù)欠佳
腹內(nèi)壓突然增加
①減張縫合； ②及時(shí)處理腹脹
③咳嗽時(shí)平臥；④適當(dāng)?shù)母共堪?BR> 肺不張
原有急慢性呼吸道感染
術(shù)后呼吸活動(dòng)受限
肺內(nèi)分泌物積聚，堵塞支氣管
術(shù)前鍛煉深呼吸
術(shù)后避免限制呼吸運(yùn)動(dòng)的腹部固定或綁扎
術(shù)前6周禁煙(5版數(shù)據(jù)為2周)
防止誤吸
尿路感染
尿潴留是基本原因
防止和及時(shí)處理尿潴留，抗生素的應(yīng)用