建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響報告表

建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響報告表
    （試行）
    項(xiàng)目名稱:
    建設(shè)單位(蓋章):
    編制日期 年 月 日
    國家環(huán)境保護(hù)總局制
    環(huán) 境 影 響 評 價 資 格 證 書
    (彩色原件縮印1/3)
    評價單位 (公章)
    項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：
    評價人員情況
    姓 名
    從事專業(yè)
    職稱
    上崗證書號
    職責(zé)
    
    建設(shè)項(xiàng)目基本情況
    項(xiàng)目名稱
    建設(shè)單位
    法人代表
    聯(lián)系人
    通訊地址
    省(自治區(qū)、直轄市) 市(縣)
    聯(lián)系電話
    傳真
    郵政編碼
    建設(shè)地點(diǎn)
    立項(xiàng)審批部門
    批準(zhǔn)文號
    建設(shè)性質(zhì)
    新建□改擴(kuò)建□技改□
    行業(yè)類別
    及代碼
    占地面積
    (平方米)
    綠化面積
    (平方米)
    總投資
    (萬元)
    其中：環(huán)保投資(萬元)
    環(huán)保投資占總投資比例
    評價經(jīng)費(fèi)
    (萬元)
    預(yù)期投產(chǎn)日期
     年 月
    工程內(nèi)容及規(guī)模：
    與本項(xiàng)目有關(guān)的原有污染情況及主要環(huán)境問題：