案例分析題6
背景材料
【事故經(jīng)過(guò)】
2005年1月18日零時(shí)15分，由于外線電路進(jìn)線發(fā)生電壓波動(dòng)，導(dǎo)致北京某化工廠聚氯乙烯分廠8×104噸／年聚合裝置B聚合釜攪拌停止、冷卻水停供。8×104噸／年聚合裝置當(dāng)班班長(zhǎng)聶某、主操作工龔某、副操作工詹某、巡視工徐某4人在控制室，另1人巡視工康某升溫；B釜已反應(yīng)2小時(shí)16分；C釜反應(yīng)結(jié)束等待出料。
龔某首先從集散控制系統(tǒng)(DCS)顯示器上發(fā)現(xiàn)動(dòng)力設(shè)備停電，報(bào)告聶某，并讓徐某到47號(hào)變配電室值班室找人。聶某打電話通知聚氯乙烯分廠調(diào)度王某，匯報(bào)停電及裝置情況。徐某到變配電室，向電修當(dāng)班班長(zhǎng)趙某申請(qǐng)給聚合釜攪拌及循環(huán)水泵送電，然后跑到現(xiàn)場(chǎng)B釜處等待攪拌的啟動(dòng)。
聶某見(jiàn)電仍然沒(méi)有送上，再次跑到變配電室申請(qǐng)送電，然后和康某一起到現(xiàn)場(chǎng)，將B釜的循環(huán)水調(diào)節(jié)閥手動(dòng)全開(kāi)，回到控制室，聶某發(fā)現(xiàn)B釜壓力仍在迅速上升，通知操作工往B釜加穩(wěn)抗劑，因斷電，穩(wěn)抗系統(tǒng)未能啟動(dòng)，隨后又再次去變配電室要求送電，此時(shí)王某正在要求趙某與另一名值班電工許某一起送電。由于操作不當(dāng)，送電未能成功。
聶某見(jiàn)狀隨即跑回主控室，此時(shí)B釜壓力已達(dá)1．3兆帕(正常反應(yīng)壓力1．1兆帕)，決定將B釜排氣管線閥門(mén)打開(kāi)，向出料槽排氣泄壓。此時(shí)聚氯乙烯分廠值班人員(8×104噸／年聚合車間副主任)黃某也趕到操作室，見(jiàn)正在排氣，便到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，并將步話機(jī)交與徐某，讓其與控制室保持聯(lián)系。
當(dāng)B釜釜壓達(dá)到1．4兆帕，龔某提醒聶某往B釜加人緊急事故終止劑，聶某通知現(xiàn)場(chǎng)巡視工打開(kāi)氮?dú)怃撈块y門(mén)，現(xiàn)場(chǎng)人員發(fā)現(xiàn)鋼瓶氮?dú)鈮毫Σ蛔?，黃某、徐某、康某3人迅速卸下2個(gè)舊鋼瓶，同時(shí)跑到20米遠(yuǎn)處搬回2個(gè)新鋼瓶。聶某此時(shí)也趕到現(xiàn)場(chǎng)，4人一起將氮?dú)怃撈繐Q好。聶某迅速跑回控制室，見(jiàn)此時(shí)釜壓已升到1．6兆帕，他立即按下了B釜緊急事故終止劑加入按鈕，同時(shí)聽(tīng)到了一聲巨響?？刂剖胰藛T迅速躲在DCS操作臺(tái)下；響聲過(guò)后，人員跑出控制室，聶某及龔某又返回控制臺(tái)，按下了A釜、C釜的緊急事故終止劑加入按鈕，然后撤離現(xiàn)場(chǎng)。現(xiàn)場(chǎng)人員也迅速撤離了現(xiàn)場(chǎng)。
事故發(fā)生后，公司當(dāng)班調(diào)度主任趙某在18日零時(shí)44分向119報(bào)警，并命令新、老氧氯化裝置停止單體輸出，關(guān)閉相關(guān)閥門(mén)。當(dāng)班調(diào)度及公司辦主任孫某用電話分別通知公司領(lǐng)導(dǎo)，1時(shí)5分，公司領(lǐng)導(dǎo)相繼到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)行指揮。全廠所有裝置陸續(xù)停車。
事故發(fā)生后，企業(yè)消防隊(duì)首先到達(dá)火場(chǎng)撲救；接警后，北京市消防總隊(duì)先后派出18個(gè)中隊(duì)55部車輛270余人到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行撲救、控制火勢(shì)。北京市消防總隊(duì)的消防車于1月18日1時(shí)3分到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)?；饎?shì)于1月18日2時(shí)14分被控制。為防止二次爆燃和意外事故發(fā)生，對(duì)殘余物料控制燃燒，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)裝置進(jìn)行不問(wèn)斷噴淋冷卻，殘留余火于2005年1月19日6時(shí)5分自行熄滅。
問(wèn)題
1．試分析事故的直接原因。
2．試分析事故的間接原因。
3．從這次事故中吸取的教訓(xùn)是什么?對(duì)待此類事故，應(yīng)采取什么防范措施?
參加答案
1．這次事故的直接原因
安全防爆膜破裂后放空管傾倒。
B聚合釜安全防爆膜正常破裂后，大量易燃易爆氣體通過(guò)放空管向大氣排放，在噴射反作用力的影響下，放空管急速向后傾倒，噴出的大量易燃易爆氣體彌漫在反應(yīng)釜頂上部空間，由于廠房為半封閉式，影響了氣體的擴(kuò)散；倒下的放空管產(chǎn)生火花，引起空間臻燃，是此次事故的直接原因。
2．這次事故的間接原因
以下因素導(dǎo)致B聚合釜釜壓升高，是安全防爆膜破裂的直接原因，是此次事故的重要間接原因：
(1)緊急事故終止劑沒(méi)有及時(shí)加入。
操作法規(guī)定：反應(yīng)期間，DCS不斷地監(jiān)測(cè)反應(yīng)溫度和壓力。如果當(dāng)電氣故障時(shí)間大于10秒或攪拌失敗時(shí)，則ESS(緊急事故終止劑)系統(tǒng)被激活。啟動(dòng)開(kāi)始后，操作人員溉監(jiān)測(cè)Ess系統(tǒng)的操作和反應(yīng)釜溫度、壓力。若系統(tǒng)失敗或溫度、壓力繼續(xù)升高，ESS必須手動(dòng)啟動(dòng)。
變更后工藝操作：反應(yīng)期間，DCs不斷地監(jiān)測(cè)反應(yīng)溫度和壓力。當(dāng)DCs監(jiān)測(cè)已滿足攪拌轉(zhuǎn)速小于20轉(zhuǎn)／分、攪拌功率小于30千瓦，DCs打出請(qǐng)求加入Ess信息，操作人員應(yīng)立刻進(jìn)行判斷是否加入緊急事故終止劑。
實(shí)際操作中：當(dāng)DCs打出請(qǐng)求加入ESs信息后，操作人員未及時(shí)啟動(dòng)ESS系統(tǒng)。
停電事故發(fā)生后，DCs彈出請(qǐng)求加入Ess信息，主操作工龔某向班長(zhǎng)聶某請(qǐng)示加入ESS終止劑，班長(zhǎng)聶某沒(méi)有同意，而采取了向出料槽排氣泄壓、循環(huán)水閥門(mén)手動(dòng)全部打開(kāi)等必要的處理措施，但聚合釜溫度、壓力仍繼續(xù)上升。聶某存在判斷不準(zhǔn)確、處理不果斷，致使錯(cuò)過(guò)了加入緊急事故終止劑的佳時(shí)間，是導(dǎo)致這一事故的主要原因。
(2)．恢復(fù)送電不及時(shí)。
操作法中規(guī)定：低電壓跳閘的原因：或是開(kāi)關(guān)誤動(dòng)作，或是保護(hù)裝置誤動(dòng)作，或是線路低電壓(70％以下)；其現(xiàn)象是：喇叭響，進(jìn)線柜綠燈閃光，低電壓信號(hào)繼電器動(dòng)作，鈴響，掉牌未復(fù)歸光字牌亮。
正確操作方法是：解除音響，低電壓繼電器復(fù)位，斷掉主線路開(kāi)關(guān)，將聯(lián)絡(luò)開(kāi)關(guān)由自動(dòng)轉(zhuǎn)為手動(dòng)，然后合上聯(lián)絡(luò)開(kāi)關(guān)，即送電成功。
實(shí)際的錯(cuò)誤操作是：線路失電后，主進(jìn)線開(kāi)關(guān)并沒(méi)跳，紅色(合閘狀態(tài))指示燈亮、喇叭響、鈴響、進(jìn)線柜綠燈未閃光，操作人員解除音響后，沒(méi)有首先斷掉進(jìn)線開(kāi)關(guān)而是直接手動(dòng)合閘聯(lián)絡(luò)開(kāi)關(guān)，所以聯(lián)絡(luò)開(kāi)關(guān)合不上，即送電未成功。
由于操作的錯(cuò)誤，電修車間47號(hào)變配電室值班人員接到送電申請(qǐng)后，未能及時(shí)準(zhǔn)確地恢復(fù)送電，致使循環(huán)水泵和聚合釜攪拌較長(zhǎng)時(shí)間未能啟動(dòng)，導(dǎo)致B聚合釜的溫度、壓力失控；在送電過(guò)程中未能按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行操作，是造成這一事故的重要原因。
(3)因高壓氮?dú)鈮毫Σ蛔?，延誤了加入緊急事故終止劑的時(shí)間。
巡視人員在巡視過(guò)程中，未能發(fā)現(xiàn)緊急事故終止劑系統(tǒng)的高壓氮?dú)怃撈繅毫Σ蛔愕那闆r，致使決定加入緊急事故終止劑時(shí)，又臨時(shí)更換氮?dú)怃撈?，延誤了加入緊急事故終止劑的時(shí)間，是導(dǎo)致這一事故的重要原因。
(4)制度執(zhí)行不到位。
裝置負(fù)責(zé)人對(duì)操作手冊(cè)及巡視制度執(zhí)行不力、檢查不嚴(yán)。聚氯乙烯分廠于1998年2月對(duì)加入緊急事故終止劑的程序增加了人工確認(rèn)的條件，經(jīng)當(dāng)時(shí)分廠技術(shù)組對(duì)此變更進(jìn)行了可行性研究，在工人遵守操作規(guī)程的情況下，可以保證生產(chǎn)安全，此變更未報(bào)公司技術(shù)部門(mén)審批備案，違反了該公司技術(shù)管理制度中《工藝技術(shù)參數(shù)變更管理制度》有關(guān)工藝變更的規(guī)定，是導(dǎo)致這一事故的次要原因。
3．事故教訓(xùn)及防范措施是：
為深刻吸取事故拗II，防止類似事故發(fā)生，該化工廠在全廠范圍內(nèi)要迅速開(kāi)展以下工作：
(1)嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理制度及安全生產(chǎn)責(zé)任制，認(rèn)真貫徹“安全第一、預(yù)防為主、全員動(dòng)手、綜合治理”的安全生產(chǎn)方針，以“嚴(yán)、細(xì)、實(shí)、全、恒”的工作作風(fēng)切實(shí)抓好安全工作，正確協(xié)調(diào)安全生產(chǎn)與經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系。
(2)進(jìn)一步提高預(yù)防和處置各類突發(fā)性事故的能力，完善事故應(yīng)急預(yù)案(含停電、停水、停氣等極端惡劣條件)，加強(qiáng)演練；嚴(yán)格工藝規(guī)程及崗位操作法的執(zhí)行，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)關(guān)鍵裝置及重點(diǎn)部位工藝控制的管理；嚴(yán)格執(zhí)行交接班制、崗位責(zé)任制、巡回檢查制等工藝技術(shù)管理制度；加強(qiáng)職工培訓(xùn)教育，提高員工素質(zhì)，強(qiáng)化崗位練兵，提高應(yīng)對(duì)意外事故和險(xiǎn)情的處理能力。
(3)對(duì)聚合釜安全防爆膜放空管重新設(shè)計(jì)，正確安裝，確保安全放空；對(duì)現(xiàn)有聚合廠房的建筑結(jié)構(gòu)進(jìn)行審核，拆除原設(shè)計(jì)的防風(fēng)墻；重新審定、審核緊急事故終止劑的加入程序，完善其管理制度。
(4)加強(qiáng)對(duì)電氣安全運(yùn)行專業(yè)人員的培訓(xùn)。
(5)在公司范圍內(nèi)對(duì)放空管的固定方式進(jìn)行專項(xiàng)普查，對(duì)工藝流程進(jìn)行核實(shí)。
(6)查找管理上是否存在著空位、缺位。
背景材料
【事故經(jīng)過(guò)】
2005年1月18日零時(shí)15分，由于外線電路進(jìn)線發(fā)生電壓波動(dòng)，導(dǎo)致北京某化工廠聚氯乙烯分廠8×104噸／年聚合裝置B聚合釜攪拌停止、冷卻水停供。8×104噸／年聚合裝置當(dāng)班班長(zhǎng)聶某、主操作工龔某、副操作工詹某、巡視工徐某4人在控制室，另1人巡視工康某升溫；B釜已反應(yīng)2小時(shí)16分；C釜反應(yīng)結(jié)束等待出料。
龔某首先從集散控制系統(tǒng)(DCS)顯示器上發(fā)現(xiàn)動(dòng)力設(shè)備停電，報(bào)告聶某，并讓徐某到47號(hào)變配電室值班室找人。聶某打電話通知聚氯乙烯分廠調(diào)度王某，匯報(bào)停電及裝置情況。徐某到變配電室，向電修當(dāng)班班長(zhǎng)趙某申請(qǐng)給聚合釜攪拌及循環(huán)水泵送電，然后跑到現(xiàn)場(chǎng)B釜處等待攪拌的啟動(dòng)。
聶某見(jiàn)電仍然沒(méi)有送上，再次跑到變配電室申請(qǐng)送電，然后和康某一起到現(xiàn)場(chǎng)，將B釜的循環(huán)水調(diào)節(jié)閥手動(dòng)全開(kāi)，回到控制室，聶某發(fā)現(xiàn)B釜壓力仍在迅速上升，通知操作工往B釜加穩(wěn)抗劑，因斷電，穩(wěn)抗系統(tǒng)未能啟動(dòng)，隨后又再次去變配電室要求送電，此時(shí)王某正在要求趙某與另一名值班電工許某一起送電。由于操作不當(dāng)，送電未能成功。
聶某見(jiàn)狀隨即跑回主控室，此時(shí)B釜壓力已達(dá)1．3兆帕(正常反應(yīng)壓力1．1兆帕)，決定將B釜排氣管線閥門(mén)打開(kāi)，向出料槽排氣泄壓。此時(shí)聚氯乙烯分廠值班人員(8×104噸／年聚合車間副主任)黃某也趕到操作室，見(jiàn)正在排氣，便到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，并將步話機(jī)交與徐某，讓其與控制室保持聯(lián)系。
當(dāng)B釜釜壓達(dá)到1．4兆帕，龔某提醒聶某往B釜加人緊急事故終止劑，聶某通知現(xiàn)場(chǎng)巡視工打開(kāi)氮?dú)怃撈块y門(mén)，現(xiàn)場(chǎng)人員發(fā)現(xiàn)鋼瓶氮?dú)鈮毫Σ蛔?，黃某、徐某、康某3人迅速卸下2個(gè)舊鋼瓶，同時(shí)跑到20米遠(yuǎn)處搬回2個(gè)新鋼瓶。聶某此時(shí)也趕到現(xiàn)場(chǎng)，4人一起將氮?dú)怃撈繐Q好。聶某迅速跑回控制室，見(jiàn)此時(shí)釜壓已升到1．6兆帕，他立即按下了B釜緊急事故終止劑加入按鈕，同時(shí)聽(tīng)到了一聲巨響?？刂剖胰藛T迅速躲在DCS操作臺(tái)下；響聲過(guò)后，人員跑出控制室，聶某及龔某又返回控制臺(tái)，按下了A釜、C釜的緊急事故終止劑加入按鈕，然后撤離現(xiàn)場(chǎng)。現(xiàn)場(chǎng)人員也迅速撤離了現(xiàn)場(chǎng)。
事故發(fā)生后，公司當(dāng)班調(diào)度主任趙某在18日零時(shí)44分向119報(bào)警，并命令新、老氧氯化裝置停止單體輸出，關(guān)閉相關(guān)閥門(mén)。當(dāng)班調(diào)度及公司辦主任孫某用電話分別通知公司領(lǐng)導(dǎo)，1時(shí)5分，公司領(lǐng)導(dǎo)相繼到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)行指揮。全廠所有裝置陸續(xù)停車。
事故發(fā)生后，企業(yè)消防隊(duì)首先到達(dá)火場(chǎng)撲救；接警后，北京市消防總隊(duì)先后派出18個(gè)中隊(duì)55部車輛270余人到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行撲救、控制火勢(shì)。北京市消防總隊(duì)的消防車于1月18日1時(shí)3分到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)?；饎?shì)于1月18日2時(shí)14分被控制。為防止二次爆燃和意外事故發(fā)生，對(duì)殘余物料控制燃燒，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)裝置進(jìn)行不問(wèn)斷噴淋冷卻，殘留余火于2005年1月19日6時(shí)5分自行熄滅。
問(wèn)題
1．試分析事故的直接原因。
2．試分析事故的間接原因。
3．從這次事故中吸取的教訓(xùn)是什么?對(duì)待此類事故，應(yīng)采取什么防范措施?
參加答案
1．這次事故的直接原因
安全防爆膜破裂后放空管傾倒。
B聚合釜安全防爆膜正常破裂后，大量易燃易爆氣體通過(guò)放空管向大氣排放，在噴射反作用力的影響下，放空管急速向后傾倒，噴出的大量易燃易爆氣體彌漫在反應(yīng)釜頂上部空間，由于廠房為半封閉式，影響了氣體的擴(kuò)散；倒下的放空管產(chǎn)生火花，引起空間臻燃，是此次事故的直接原因。
2．這次事故的間接原因
以下因素導(dǎo)致B聚合釜釜壓升高，是安全防爆膜破裂的直接原因，是此次事故的重要間接原因：
(1)緊急事故終止劑沒(méi)有及時(shí)加入。
操作法規(guī)定：反應(yīng)期間，DCS不斷地監(jiān)測(cè)反應(yīng)溫度和壓力。如果當(dāng)電氣故障時(shí)間大于10秒或攪拌失敗時(shí)，則ESS(緊急事故終止劑)系統(tǒng)被激活。啟動(dòng)開(kāi)始后，操作人員溉監(jiān)測(cè)Ess系統(tǒng)的操作和反應(yīng)釜溫度、壓力。若系統(tǒng)失敗或溫度、壓力繼續(xù)升高，ESS必須手動(dòng)啟動(dòng)。
變更后工藝操作：反應(yīng)期間，DCs不斷地監(jiān)測(cè)反應(yīng)溫度和壓力。當(dāng)DCs監(jiān)測(cè)已滿足攪拌轉(zhuǎn)速小于20轉(zhuǎn)／分、攪拌功率小于30千瓦，DCs打出請(qǐng)求加入Ess信息，操作人員應(yīng)立刻進(jìn)行判斷是否加入緊急事故終止劑。
實(shí)際操作中：當(dāng)DCs打出請(qǐng)求加入ESs信息后，操作人員未及時(shí)啟動(dòng)ESS系統(tǒng)。
停電事故發(fā)生后，DCs彈出請(qǐng)求加入Ess信息，主操作工龔某向班長(zhǎng)聶某請(qǐng)示加入ESS終止劑，班長(zhǎng)聶某沒(méi)有同意，而采取了向出料槽排氣泄壓、循環(huán)水閥門(mén)手動(dòng)全部打開(kāi)等必要的處理措施，但聚合釜溫度、壓力仍繼續(xù)上升。聶某存在判斷不準(zhǔn)確、處理不果斷，致使錯(cuò)過(guò)了加入緊急事故終止劑的佳時(shí)間，是導(dǎo)致這一事故的主要原因。
(2)．恢復(fù)送電不及時(shí)。
操作法中規(guī)定：低電壓跳閘的原因：或是開(kāi)關(guān)誤動(dòng)作，或是保護(hù)裝置誤動(dòng)作，或是線路低電壓(70％以下)；其現(xiàn)象是：喇叭響，進(jìn)線柜綠燈閃光，低電壓信號(hào)繼電器動(dòng)作，鈴響，掉牌未復(fù)歸光字牌亮。
正確操作方法是：解除音響，低電壓繼電器復(fù)位，斷掉主線路開(kāi)關(guān)，將聯(lián)絡(luò)開(kāi)關(guān)由自動(dòng)轉(zhuǎn)為手動(dòng)，然后合上聯(lián)絡(luò)開(kāi)關(guān)，即送電成功。
實(shí)際的錯(cuò)誤操作是：線路失電后，主進(jìn)線開(kāi)關(guān)并沒(méi)跳，紅色(合閘狀態(tài))指示燈亮、喇叭響、鈴響、進(jìn)線柜綠燈未閃光，操作人員解除音響后，沒(méi)有首先斷掉進(jìn)線開(kāi)關(guān)而是直接手動(dòng)合閘聯(lián)絡(luò)開(kāi)關(guān)，所以聯(lián)絡(luò)開(kāi)關(guān)合不上，即送電未成功。
由于操作的錯(cuò)誤，電修車間47號(hào)變配電室值班人員接到送電申請(qǐng)后，未能及時(shí)準(zhǔn)確地恢復(fù)送電，致使循環(huán)水泵和聚合釜攪拌較長(zhǎng)時(shí)間未能啟動(dòng)，導(dǎo)致B聚合釜的溫度、壓力失控；在送電過(guò)程中未能按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行操作，是造成這一事故的重要原因。
(3)因高壓氮?dú)鈮毫Σ蛔?，延誤了加入緊急事故終止劑的時(shí)間。
巡視人員在巡視過(guò)程中，未能發(fā)現(xiàn)緊急事故終止劑系統(tǒng)的高壓氮?dú)怃撈繅毫Σ蛔愕那闆r，致使決定加入緊急事故終止劑時(shí)，又臨時(shí)更換氮?dú)怃撈?，延誤了加入緊急事故終止劑的時(shí)間，是導(dǎo)致這一事故的重要原因。
(4)制度執(zhí)行不到位。
裝置負(fù)責(zé)人對(duì)操作手冊(cè)及巡視制度執(zhí)行不力、檢查不嚴(yán)。聚氯乙烯分廠于1998年2月對(duì)加入緊急事故終止劑的程序增加了人工確認(rèn)的條件，經(jīng)當(dāng)時(shí)分廠技術(shù)組對(duì)此變更進(jìn)行了可行性研究，在工人遵守操作規(guī)程的情況下，可以保證生產(chǎn)安全，此變更未報(bào)公司技術(shù)部門(mén)審批備案，違反了該公司技術(shù)管理制度中《工藝技術(shù)參數(shù)變更管理制度》有關(guān)工藝變更的規(guī)定，是導(dǎo)致這一事故的次要原因。
3．事故教訓(xùn)及防范措施是：
為深刻吸取事故拗II，防止類似事故發(fā)生，該化工廠在全廠范圍內(nèi)要迅速開(kāi)展以下工作：
(1)嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理制度及安全生產(chǎn)責(zé)任制，認(rèn)真貫徹“安全第一、預(yù)防為主、全員動(dòng)手、綜合治理”的安全生產(chǎn)方針，以“嚴(yán)、細(xì)、實(shí)、全、恒”的工作作風(fēng)切實(shí)抓好安全工作，正確協(xié)調(diào)安全生產(chǎn)與經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系。
(2)進(jìn)一步提高預(yù)防和處置各類突發(fā)性事故的能力，完善事故應(yīng)急預(yù)案(含停電、停水、停氣等極端惡劣條件)，加強(qiáng)演練；嚴(yán)格工藝規(guī)程及崗位操作法的執(zhí)行，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)關(guān)鍵裝置及重點(diǎn)部位工藝控制的管理；嚴(yán)格執(zhí)行交接班制、崗位責(zé)任制、巡回檢查制等工藝技術(shù)管理制度；加強(qiáng)職工培訓(xùn)教育，提高員工素質(zhì)，強(qiáng)化崗位練兵，提高應(yīng)對(duì)意外事故和險(xiǎn)情的處理能力。
(3)對(duì)聚合釜安全防爆膜放空管重新設(shè)計(jì)，正確安裝，確保安全放空；對(duì)現(xiàn)有聚合廠房的建筑結(jié)構(gòu)進(jìn)行審核，拆除原設(shè)計(jì)的防風(fēng)墻；重新審定、審核緊急事故終止劑的加入程序，完善其管理制度。
(4)加強(qiáng)對(duì)電氣安全運(yùn)行專業(yè)人員的培訓(xùn)。
(5)在公司范圍內(nèi)對(duì)放空管的固定方式進(jìn)行專項(xiàng)普查，對(duì)工藝流程進(jìn)行核實(shí)。
(6)查找管理上是否存在著空位、缺位。