慢性支氣管炎
一、臨床表現(xiàn)：
癥狀：
1.咳嗽：晨間較重，白天較輕，睡前有陣咳或排痰
2.咳痰：清晨排痰較多，白色粘液或獎(jiǎng)掖泡沫性
3.喘息或氣促
體征：
急性發(fā)作期可有散在的干濕羅音，在背部及肺底部；喘息型者可聽(tīng)到哮鳴音及呼氣延長(zhǎng)
分型：?jiǎn)渭冃?、喘息?BR> 分期：a.急性發(fā)作期：一周內(nèi)出現(xiàn)膿性或黏液膿性痰，痰量明顯增加，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)或咳、痰、喘等任何一項(xiàng)加劇
b.慢性遷延期：遷延一個(gè)月以上
c.臨床緩解期：癥狀基本消失，保持兩個(gè)月以上者
二、實(shí)驗(yàn)室檢查：
1.X線：紋理增粗、紊亂、呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影，下肺野較明顯
2.呼吸功能：
有小氣道阻賽時(shí)：呼氣流量－容量曲線在50％與25％肺容量時(shí)，流量 明顯降低
氣道狹窄或有阻賽時(shí)：第一秒用力呼氣量占用力肺活量的比值減少，通氣量減少
三、診斷：
咳嗽咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)兩年或以上，排除其它心、肺疾患時(shí)，可作出診斷。
每年發(fā)病中蛔個(gè)月，而有明確的客觀檢查依據(jù)亦可診斷。
阻塞性肺氣腫
一、臨床表現(xiàn)：
癥狀：在咳嗽、咳痰的基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難
體征：捅狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱或消失：
叩診呈過(guò)清音，心濁音界縮小或不易叩出，肺下界和肝濁音界下移；
聽(tīng)診心音遙遠(yuǎn)，呼吸音普遍減弱，呼氣延長(zhǎng)；
二、實(shí)驗(yàn)室檢查：
1.X線：胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬，肋骨平行，活動(dòng)減弱，膈降低且變平，兩肺野的透亮度增加
2.呼吸功能檢查：FEV1/FVC%<60% ， 通氣量低于預(yù)計(jì)值的80％，殘氣量占肺總量的百分比增加
三、并發(fā)癥：
1.自發(fā)性氣胸
2.肺部急性感染
3.慢性肺心病
四、診斷：
1.氣腫型：隱襲起病，病程漫長(zhǎng)，常發(fā)生過(guò)度通氣，呈喘息外貌
2.支氣管炎型：易反復(fù)發(fā)生呼吸道感染導(dǎo)致呼吸衰竭和右心衰竭
3.混合型：
慢性肺源性心臟病
一、病因：
1.支氣管、肺疾病
2.胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病
3.肺血管疾病
二、發(fā)病機(jī)理：
1.肺動(dòng)脈高壓的形成：
（1）肺血管阻力增加的功能性因素：缺氧、高碳酸血癥、呼吸性酸中毒使肺血管收縮、痙攣
（2）解剖學(xué)因素：肺小動(dòng)脈血管炎甚至完全閉塞，肺泡內(nèi)壓增高，壓迫肺泡毛細(xì)血管，毛細(xì)血管網(wǎng)毀損，肺血管收縮與肺血管的重構(gòu)。
（3）血容量增多和血液粘稠度增加：
繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，血液粘稠度增加，缺氧使醛固酮增加、腎小動(dòng)脈收縮，導(dǎo)致鈉水儲(chǔ)留，血容量增多。
2.心臟病變和心衰
3.其它重要器官的損害
三、臨床表現(xiàn)：
1.肺心功能代償期：
慢阻肺的表現(xiàn)。
肺氣腫征，呼吸音減弱，心濁音界不易叩出，心音遙遠(yuǎn)，P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音，尖突下心臟搏動(dòng)
頸靜脈充盈
肝上界及下緣明顯下移
2.肺心功能失代償期：
呼衰
心衰
四、實(shí)驗(yàn)室檢查：
1.X線：右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，橫徑>＝15mm，橫徑與氣管橫徑之比>＝1.07；肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度>=3mm；右心室肥大征
2.心電圖：電軸右偏，重度順時(shí)針向轉(zhuǎn)位，RV1+SV5>=1.05mv，肺性p波，RBBB，低電壓圖形
五、并發(fā)癥：
1.肺性腦病
2.酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂
3.心律失常
4.休克
5.消化道出血
6.DIC
六、治療：
（一）急性加重期：
7.控制感染
8.通暢呼吸道糾正缺氧和二氧化碳潴留
9.控制心衰：
（1）利尿劑：作用輕，劑量小
（2）正性肌力藥：劑量小，作用快，排泄快
應(yīng)用指征：a. 感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能得到良好的療效而反復(fù)浮腫的心衰患者
b.以右心衰為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯感染的患者
c.出現(xiàn)急性左心衰
（3）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用
4.控制心律失常
（二）緩解期
（三）營(yíng)養(yǎng)療法
支氣管哮喘
一、臨床表現(xiàn)：
癥狀：
發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，嚴(yán)重者被迫采取坐位，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)紺
體征：
胸部呈過(guò)度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)；嚴(yán)重哮喘患者出現(xiàn)：心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)。
二、實(shí)驗(yàn)室檢查
1.呼吸功能檢查：有關(guān)呼氣流速的全部指標(biāo)均顯著下降，殘氣量增加，功能殘氣量和肺總量增加。
2.血?dú)夥治觯?BR> 3.X線：發(fā)作時(shí)兩肺透亮度增加，緩解期多無(wú)明顯異常，并發(fā)感染可見(jiàn)肺紋理增加及炎性浸潤(rùn)陰影
三、診斷：
1.反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)有關(guān)。
2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣象延長(zhǎng)
3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解
4.癥狀不典型者至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽(yáng)性：
a 支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性
b 支氣管舒張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性
c 呼氣流量峰值日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率>=20%
緩解期：癥狀體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。
四、鑒別診斷：
1 心源性哮喘
2 喘息性慢支
3 支氣管肺癌
4 變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)
五、治療：
（一） 脫離變應(yīng)原
（二） 藥物治療：
1.支氣管舒張藥
（1）B2腎上腺素受體激動(dòng)劑
（2）茶堿類(lèi)：日注射量不超過(guò)1.0g
（3）抗膽堿藥
2.抗炎藥：
（1）糖皮質(zhì)激素
（2）色苷酸鈉
3.其它藥：
酮替酚，白三烯調(diào)節(jié)劑
（三）急性發(fā)作期的治療：
1.輕度：吸入短效B2受體激動(dòng)劑
效果不佳時(shí)加用口服B2受體激動(dòng)劑控釋片
夜間哮喘可以吸入長(zhǎng)效B2受體激動(dòng)劑或口服
2.中度：規(guī)則吸入B2受體激動(dòng)劑或口服長(zhǎng)效B2受體激動(dòng)劑
氨茶堿靜滴
仍不能緩解，加用抗膽堿氣霧劑吸入，加用口服白三烯拮抗劑，同時(shí)加大糖皮質(zhì)激素用量
3.重度：持續(xù)霧化吸入B2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥，靜滴氨茶堿、糖皮質(zhì)激素，口服白三烯拮抗劑，維持水電平衡，氧療，機(jī)械通氣，預(yù)防下呼吸道感染
（四）非急性發(fā)作期的治療：
支氣管擴(kuò)張
一、臨床表現(xiàn)：
有麻疹、百日咳或支氣管肺炎遷延不愈病史，后常有反復(fù)發(fā)作的下呼吸道感染，慢性咳嗽伴大量膿痰，痰量與體位改變有關(guān)，痰液可分層，反復(fù)咯血，全身中毒癥狀。
二、實(shí)驗(yàn)室檢查：
1.x線：早期輕癥患者一側(cè)或雙側(cè)下肺紋理局部增多及增粗，典型表現(xiàn)為粗亂肺紋理中有多個(gè)不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影或沿支氣管的卷發(fā)狀陰影
2.CT：管壁增厚的柱狀擴(kuò)張或成串成族的囊樣改變
三、治療：
1.保持呼吸道引流通暢：
（1）怯痰劑
（2）支氣管舒張藥
（3）體位引流0.
（4）吸痰
2.控制感染
3.手術(shù)治療
4.咯血處理
呼吸衰竭
各種原因引起的肺通氣和換氣功能?chē)?yán)重障礙，一直在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，從而引起一系列勝利功能和代謝紊亂的臨床綜合癥。
病因：
1.呼吸道阻塞性病變
2.肺組織病變
3.肺血管病變
4.胸廓胸膜病變
5.神經(jīng)中樞及其傳導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸肌疾患
慢性呼吸衰竭
一、臨床表現(xiàn)：
1.呼吸困難：
呼吸頻率、節(jié)律、幅度的改變：
慢阻肺開(kāi)始時(shí)為呼吸費(fèi)力伴呼氣延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)發(fā)展為淺快呼吸、輔助呼吸肌活動(dòng)增強(qiáng)，呈點(diǎn)頭或提肩呼吸，并發(fā)二氧化碳麻醉時(shí)，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸。
中樞神經(jīng)抑制性藥物中毒表現(xiàn)為呼吸勻緩、昏睡，危重者呈潮式、暫?；虺槠鼧雍粑?BR> 2.發(fā)紺
3.精神神經(jīng)癥狀：
急性缺氧：精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐
慢性缺氧：智力或定向功能障礙
二氧化碳潴留：先興奮后抑制
肺性腦?。荷裰堑?、肌肉震顫、撲翼樣震顫、間歇抽搐、昏睡、甚至昏迷。
4.血液循環(huán)系統(tǒng)：
二氧化碳潴留：外周體表靜脈充盈、皮膚充血、溫暖多汗、血壓升高、心排血量增多，心率加快，搏動(dòng)性頭痛。
嚴(yán)重缺氧、酸中毒：心肌損害，周?chē)h(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心搏停搏。
慢性缺氧和二氧化碳潴留：肺動(dòng)脈高壓，右心衰竭
5.消化和泌尿系統(tǒng)
二、治療：
1.建立通暢的氣道
2.氧療：
缺氧不伴二氧化碳潴留：高濃度吸氧
缺氧伴二氧化碳潴留：低濃度持續(xù)給氧（<35%）
3.增加通氣量、減少二氧化碳潴留
（1）呼吸興奮劑：低通氣量因中樞抑制為主；慢阻肺患者有明顯嗜睡狀態(tài)，有利于維持清醒狀態(tài)和自主咳痰。
（2）機(jī)械通氣：
指征：a.意識(shí)障礙，呼吸不規(guī)則
b.氣道分泌物多且有排痰障礙
c.有較大的嘔吐反吸的可能性
d.全身狀態(tài)較差，疲乏明顯者
e.嚴(yán)重低氧血癥或（和）二氧化碳潴留，達(dá)危及生命的程度
f.合并多器官功能損害
4.糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂
5.抗感染治療：
慢阻肺肺心病反復(fù)感染時(shí)，常以氣促加重、痰量增加、胃納減退等為主要表現(xiàn)
6.合并癥的防治：
7.營(yíng)養(yǎng)支持
急性呼吸窘迫綜合征
多發(fā)生于原心肺功能正常的患者，由于肺外或肺內(nèi)的嚴(yán)重疾病引起肺毛細(xì)血管炎癥性損傷，通透性增加，繼發(fā)急性高通透性肺水腫和進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭。
一、臨床表現(xiàn)：
突發(fā)性進(jìn)行性呼吸窘迫、氣促、發(fā)紺，常伴有煩躁、焦慮、出汗。
呼吸深快、用力，伴明顯的發(fā)紺，且不能用通常的吸氧療法改善，亦不能用其他原發(fā)心肺疾病解釋
二、實(shí)驗(yàn)室檢查：
1.X線：早期輕度間質(zhì)改變，繼之出現(xiàn)斑片狀，以致融合成大片狀浸潤(rùn)陰影，大片陰影中可見(jiàn)支氣管充氣征。
2.血?dú)夥治觯貉鹾现笖?shù)<200mmhg
三、診斷：
以往無(wú)心肺疾患史，有引起ARDS的基礎(chǔ)疾患，經(jīng)一段潛伏期，出現(xiàn)急性進(jìn)行呼吸窘迫，呼吸加快>28次/分，明顯缺氧表現(xiàn)，常用給氧方法不能緩解
x線符合ARDS表現(xiàn)
動(dòng)脈血?dú)怙@示明顯的低氧血癥和氧合功能異常，無(wú)低通氣量的表現(xiàn)，氧合指數(shù)
四、治療：
1.氧療：高濃度給氧
2.機(jī)械通氣
3.維持適當(dāng)?shù)囊后w平衡：血壓穩(wěn)定的前提下，輕度負(fù)平衡
4.積極治療基礎(chǔ)疾病
肺炎
一、病因分類(lèi)：
1.細(xì)菌性：
（1）需氧格蘭陽(yáng)性球菌
（2）需氧革蘭陰性菌
（3）厭氧桿菌
2.病毒性
3.支原體
4.真菌性
5.其他病原體：立克次氏體、衣原體、弓形體、原蟲(chóng)、寄生蟲(chóng)
二、解剖分類(lèi)：
1.大葉性：肺炎球菌、葡萄球菌、結(jié)核菌、部分革蘭陰性桿菌。
2.小葉性：肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒、肺炎支原體。
x線：沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊。
3.間質(zhì)性：x線：一側(cè)或雙測(cè)肺下部不規(guī)則條索狀陰影，從肺門(mén)向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間有小片肺不長(zhǎng)影。
肺炎球菌肺炎：
一、臨床表現(xiàn)：
癥狀：起病急遽，高熱、寒戰(zhàn)，全身肌肉酸痛，患側(cè)胸部疼痛，痰少，可帶血或呈鐵銹色，胃納銳減，急性熱病容；病變廣泛可出現(xiàn)發(fā)紺；有敗血癥可出現(xiàn)皮膚粘膜出血點(diǎn)、鞏膜黃染；累及腦膜可有頸抵抗及病理性反射。
體征：早期肺部體征無(wú)明顯異常，肺實(shí)變時(shí)有叩濁、語(yǔ)顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音，消散期可聞及濕啰音；重癥可有腸充氣。
自然病程大致1～2周
二、并發(fā)癥：
感染性休克，胸膜炎，肺膿腫
三、x線：
早期肺紋理增粗，肺段肺葉稍模糊，實(shí)變陰影中可見(jiàn)支氣管氣道征，消散期炎性浸潤(rùn)逐漸吸收，出現(xiàn)“假空洞”征。
四、鑒別診斷：
1.干酪性肺炎：
x線：肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。
2.其他病原體所致：
3.急性肺膿腫：
大量膿臭痰
4.肺癌：
無(wú)顯著急性感染中毒癥狀，伴發(fā)阻塞性肺炎。
葡萄球菌肺炎
一、臨床表現(xiàn)：
癥狀：起病急驟，高熱、寒戰(zhàn)、胸痛，膿性痰，量多，帶血絲或呈粉紅色lu狀。
二、x線：
肺段或肺葉實(shí)變，或呈小葉狀浸潤(rùn)，其中有單個(gè)或多發(fā)的液氣囊腔，陰影的易變性（一處炎性浸潤(rùn)消失而在另一處出現(xiàn)新的病灶，很小的單一病灶發(fā)展為大片陰影）
三、治療：
院外感染：青霉素G
院內(nèi)感染：耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素，合并使用氨基糖甙類(lèi)
克雷白桿菌肺炎：
一、臨床表現(xiàn)：
中年以上男性多見(jiàn)，起病急，高熱，咳嗽，痰多及胸痛，可早期出現(xiàn)休克，痰呈粘稠膿性，量多、帶血、灰綠色或磚紅色
二、x線：
多樣性，好發(fā)于右肺上葉、雙肺下葉，多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫、葉間隙下墜。
三、治療：
第二、三代頭孢聯(lián)合氨基糖甙類(lèi)
軍團(tuán)菌肺炎
一、臨床表現(xiàn)：
亞急性起病或經(jīng)2～10天潛伏期后急驟起病，早期消化道癥狀明顯：腹痛、腹瀉、嘔吐，神經(jīng)癥狀常見(jiàn)。
二、x線：
片狀肺泡浸潤(rùn)，繼而肺實(shí)變，多見(jiàn)于下葉，單側(cè)或雙側(cè)，臨床治療有效時(shí)x線病變?nèi)猿蔬M(jìn)展?fàn)顟B(tài)。
肺炎支原體肺炎：
起病緩慢，陣發(fā)性刺激性嗆咳，咳少量粘液。
x線：肺部多種形態(tài)的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見(jiàn)。
起病兩周后，約2/3患者冷凝聚試驗(yàn)陽(yáng)性。
肺膿腫
一、病因：
1.吸入性：?jiǎn)伟l(fā)，右肺多
2.繼發(fā)性：
3.血性
二、臨床表現(xiàn)：
癥狀：
急性起病，多有齒、口、咽喉感染灶，手術(shù)、勞累、受涼病史，畏寒、高熱；咳嗽，咳粘液痰或粘液膿性痰；胸痛；全身毒性癥狀；咯血，累及胸膜有膿氣胸，慢性有貧血、消瘦，血源性先有全身膿毒血癥表現(xiàn)，后出現(xiàn)呼吸道癥狀。
體征：
初起無(wú)陽(yáng)性體征，繼續(xù)發(fā)出現(xiàn)實(shí)變體征；
肺膿腔增大出現(xiàn)空甕音
累計(jì)胸膜出現(xiàn)胸膜摩擦音，胸腔積液體征
慢性有杵狀指
三、x線：
早期：大片濃密模糊浸潤(rùn)影或團(tuán)片狀濃密陰影；
肺組織壞死膿腫形成后：膿腔出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及液平，四周被濃密炎癥浸潤(rùn)環(huán)繞。
慢性：腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，周?chē)w維組織增生及臨近胸膜增厚，縱隔移位。
四、治療：
抗菌和痰液引流
青霉素、林可霉素、克林霉素、甲硝cuo
肺結(jié)核
一、病因與發(fā)病機(jī)制：
1.結(jié)核菌：
A群：生長(zhǎng)繁殖旺盛，致病力強(qiáng)，傳染性大，易被抗結(jié)核藥物殺滅
B群：存在于巨噬細(xì)胞內(nèi)，繁殖緩慢
C群：偶爾繁殖菌，呈休眠狀態(tài)
D群：休眠菌，無(wú)致病力及傳染性
二、發(fā)生發(fā)展及分類(lèi)：
1.原發(fā)性肺結(jié)核：
上葉底部、中葉或下葉上部
x線：肺部原發(fā)灶、淋巴管炎、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大
2.血行播散性肺結(jié)核：
起病急，有全身毒血癥狀
x線：滿布粟粒狀陰影，大小及密度均大體相等
3.浸潤(rùn)性肺結(jié)核：
鎖骨上下
x線：片狀、絮狀陰影，邊緣模糊
伴大片干酪樣壞死灶時(shí)，呈急性進(jìn)展，嚴(yán)重毒性癥狀
干酪樣壞死灶部分消散后，周?chē)w維包膜，形成結(jié)核球
4.慢性纖維空洞型肺結(jié)核：
x線：一側(cè)或兩側(cè)單個(gè)或多個(gè)厚壁空洞，多伴有支氣管播散病灶及明顯的胸膜增厚，肺門(mén)牽拉向上，肺紋呈垂柳狀縱隔牽向病側(cè)
三、臨床表現(xiàn)：
癥狀：
1.全身：午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗
2.呼吸系統(tǒng)：干咳或少量粘液痰，咯血，累計(jì)胸膜時(shí)有胸痛，慢性重癥時(shí)出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難
體征：
鎖骨上下、肩胛間區(qū)叩濁，咳嗽后可聞及濕啰音
四、實(shí)驗(yàn)室檢查：
1.影像學(xué)：
x線：纖維鈣化的硬結(jié)病灶：密度較高、邊緣清晰的斑點(diǎn)、條索或結(jié)節(jié)
浸潤(rùn)型病灶：密度較淡，邊緣模糊的云霧狀陰影
干酪樣病灶：密度較高、濃淡不一，有環(huán)形邊界透光區(qū)的空洞
2.結(jié)核菌素試驗(yàn)：
皮內(nèi)注射0.1ml硬結(jié)平均直徑>=5mm為陽(yáng)性。
陽(yáng)性意義：對(duì)嬰幼兒診斷價(jià)值較大，3歲以下強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)視為有新近感染的活動(dòng)性結(jié)核??；2年內(nèi)結(jié)素反應(yīng)從<10mm增加至10mm以上，并增加6mm以上時(shí)可認(rèn)為有新感染。
陰性意義：結(jié)核感染后需4～8周建立充分變態(tài)反應(yīng)。
應(yīng)用免疫抑制藥、營(yíng)養(yǎng)不良、麻疹、百日咳，結(jié)素反應(yīng)可暫時(shí)消失。
嚴(yán)重結(jié)核病及危重患者對(duì)結(jié)素?zé)o反應(yīng)。
淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)缺陷及年老體弱者亦為陰性。
五、并發(fā)癥：
結(jié)核性膿氣胸
慢纖洞型并發(fā)肺氣腫、肺大皰引起自發(fā)性氣胸，可導(dǎo)致慢性肺心病
繼發(fā)性支擴(kuò)
六、治療：
1.化療：
短程為6～9個(gè)月
全殺菌劑：異煙肼、利福平
半殺菌劑：鏈霉素（胞外）吡嗪酰胺（胞內(nèi)）
抑菌劑：乙胺丁醇、對(duì)氨基水楊酸鈉
INH：周?chē)窠?jīng)炎、CNS中毒、肝臟損害
RFP：消化道不適、流感癥候群、肝功能損害
鏈霉素：VIII顱神經(jīng)損害、腎功能損害、過(guò)敏反應(yīng)
PZA：高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛、胃腸不適、肝損害
EMB：胃腸不適、球后視神經(jīng)炎、視力減退、視野縮小
2.對(duì)癥治療：
（1）毒性癥狀：加用糖皮質(zhì)激素，在抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上慎用
（2）咯血：小量：對(duì)癥治療為主，年老體弱慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥
中大量：側(cè)臥，垂體后葉素
咯血窒息前癥狀：胸悶、氣憋、唇甲發(fā)紺、面色蒼白、冷汗、煩躁不安-
原發(fā)性支氣管肺癌：
一、病理和分類(lèi)：
1.按解剖學(xué)：
中央型，周?chē)?BR> 2.組織學(xué)：
鱗癌：中央型多見(jiàn)
小細(xì)胞癌：惡性度，多發(fā)于肺門(mén)附近
副癌綜合癥：癌細(xì)胞內(nèi)有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，具有內(nèi)分泌和化學(xué)受體功能，能分泌5－羥色胺、兒茶酚胺、組胺，激肽等肽類(lèi)物質(zhì)
大細(xì)胞未分化癌
腺癌：局部浸潤(rùn)和血行轉(zhuǎn)移較早
二、臨床表現(xiàn)：
1.原發(fā)腫瘤引起的癥狀：
咳嗽、咯血、喘鳴、胸悶氣急、體重下降、發(fā)熱
2.腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀：
胸痛、呼吸困難、咽下困難、聲音嘶啞
上腔靜脈壓迫綜合癥
Horner綜合癥：病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁無(wú)汗或少汗
3.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀：
腦、CNS：
骨骼
肝
淋巴結(jié)
4.作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)：
肥大性肺性骨關(guān)節(jié)?。鸿茽钪浮⒎蚀笮怨顷P(guān)節(jié)病，多見(jiàn)于鱗癌
分泌促性激素：男性顱房發(fā)育
促腎上腺皮質(zhì)激素樣物：Cushing
神經(jīng)肌肉綜合癥：小腦皮質(zhì)變性、周?chē)窠?jīng)病變、重癥肌無(wú)力
高鈣血癥
三、X線：
1.中央型：肺門(mén)類(lèi)圓形陰影，邊緣毛慥；可以肺不張或阻塞性肺炎并存，形成“S”型表現(xiàn)
2.周?chē)停壕窒扌孕“咂瑺铌幱?、可發(fā)生肺癌空洞
3.細(xì)支氣管肺泡癌：結(jié)節(jié)型
彌漫型：兩肺大小不等的結(jié)節(jié)狀播散病灶
四、診斷：
早期排查：
無(wú)明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2～3周，治療無(wú)效
原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變者
持續(xù)或反復(fù)在短期內(nèi)痰中帶血而無(wú)其他原因可解釋者
反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎，特別是段性肺炎
原因不明的肺膿腫，無(wú)中毒癥狀，無(wú)大量膿痰、物異物吸入史，抗感染治療效果不顯著
原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指
X線的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張
孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺們陰影增大者
原有肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定，形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變
無(wú)中毒癥狀的胸腔積液，尤以血性、進(jìn)行性增加者
胸腔積液：
一、病因：
1.胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高
2.胸膜毛細(xì)血管通透性增加
3.胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低
4.壁層胸膜淋巴引流障礙
5.損傷所至胸腔內(nèi)出血
滲出性 漏出性
外觀 >1.018 <1.016~1.018
細(xì)胞 >500×106
膿胸時(shí)達(dá)10000×106/L
RBC>5×109/L，惡性腫瘤、結(jié)核
RBC>100×109/L，創(chuàng)傷，腫瘤，肺梗死 <100×106/L,淋巴、間皮為主
PH 結(jié)核性 <7.3
膿胸，食管破裂 <7 急性胰腺炎 >7.3
惡性 >7.4
蛋白質(zhì) 胸液/血清>0.5 1.
類(lèi)脂 2.
葡萄糖 <3.35mmol/L 結(jié)核性、惡性、類(lèi)風(fēng)關(guān)、化膿性 3.
酶 LDH>200u/L，胸液/血清>0.6
>500u/L,惡性腫瘤，并發(fā)細(xì)菌感染 4.
一、臨床表現(xiàn)：
癥狀：
1.咳嗽：晨間較重，白天較輕，睡前有陣咳或排痰
2.咳痰：清晨排痰較多，白色粘液或獎(jiǎng)掖泡沫性
3.喘息或氣促
體征：
急性發(fā)作期可有散在的干濕羅音，在背部及肺底部；喘息型者可聽(tīng)到哮鳴音及呼氣延長(zhǎng)
分型：?jiǎn)渭冃?、喘息?BR> 分期：a.急性發(fā)作期：一周內(nèi)出現(xiàn)膿性或黏液膿性痰，痰量明顯增加，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)或咳、痰、喘等任何一項(xiàng)加劇
b.慢性遷延期：遷延一個(gè)月以上
c.臨床緩解期：癥狀基本消失，保持兩個(gè)月以上者
二、實(shí)驗(yàn)室檢查：
1.X線：紋理增粗、紊亂、呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影，下肺野較明顯
2.呼吸功能：
有小氣道阻賽時(shí)：呼氣流量－容量曲線在50％與25％肺容量時(shí)，流量 明顯降低
氣道狹窄或有阻賽時(shí)：第一秒用力呼氣量占用力肺活量的比值減少，通氣量減少
三、診斷：
咳嗽咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)兩年或以上，排除其它心、肺疾患時(shí)，可作出診斷。
每年發(fā)病中蛔個(gè)月，而有明確的客觀檢查依據(jù)亦可診斷。
阻塞性肺氣腫
一、臨床表現(xiàn)：
癥狀：在咳嗽、咳痰的基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難
體征：捅狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱或消失：
叩診呈過(guò)清音，心濁音界縮小或不易叩出，肺下界和肝濁音界下移；
聽(tīng)診心音遙遠(yuǎn)，呼吸音普遍減弱，呼氣延長(zhǎng)；
二、實(shí)驗(yàn)室檢查：
1.X線：胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬，肋骨平行，活動(dòng)減弱，膈降低且變平，兩肺野的透亮度增加
2.呼吸功能檢查：FEV1/FVC%<60% ， 通氣量低于預(yù)計(jì)值的80％，殘氣量占肺總量的百分比增加
三、并發(fā)癥：
1.自發(fā)性氣胸
2.肺部急性感染
3.慢性肺心病
四、診斷：
1.氣腫型：隱襲起病，病程漫長(zhǎng)，常發(fā)生過(guò)度通氣，呈喘息外貌
2.支氣管炎型：易反復(fù)發(fā)生呼吸道感染導(dǎo)致呼吸衰竭和右心衰竭
3.混合型：
慢性肺源性心臟病
一、病因：
1.支氣管、肺疾病
2.胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病
3.肺血管疾病
二、發(fā)病機(jī)理：
1.肺動(dòng)脈高壓的形成：
（1）肺血管阻力增加的功能性因素：缺氧、高碳酸血癥、呼吸性酸中毒使肺血管收縮、痙攣
（2）解剖學(xué)因素：肺小動(dòng)脈血管炎甚至完全閉塞，肺泡內(nèi)壓增高，壓迫肺泡毛細(xì)血管，毛細(xì)血管網(wǎng)毀損，肺血管收縮與肺血管的重構(gòu)。
（3）血容量增多和血液粘稠度增加：
繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，血液粘稠度增加，缺氧使醛固酮增加、腎小動(dòng)脈收縮，導(dǎo)致鈉水儲(chǔ)留，血容量增多。
2.心臟病變和心衰
3.其它重要器官的損害
三、臨床表現(xiàn)：
1.肺心功能代償期：
慢阻肺的表現(xiàn)。
肺氣腫征，呼吸音減弱，心濁音界不易叩出，心音遙遠(yuǎn)，P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音，尖突下心臟搏動(dòng)
頸靜脈充盈
肝上界及下緣明顯下移
2.肺心功能失代償期：
呼衰
心衰
四、實(shí)驗(yàn)室檢查：
1.X線：右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，橫徑>＝15mm，橫徑與氣管橫徑之比>＝1.07；肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度>=3mm；右心室肥大征
2.心電圖：電軸右偏，重度順時(shí)針向轉(zhuǎn)位，RV1+SV5>=1.05mv，肺性p波，RBBB，低電壓圖形
五、并發(fā)癥：
1.肺性腦病
2.酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂
3.心律失常
4.休克
5.消化道出血
6.DIC
六、治療：
（一）急性加重期：
7.控制感染
8.通暢呼吸道糾正缺氧和二氧化碳潴留
9.控制心衰：
（1）利尿劑：作用輕，劑量小
（2）正性肌力藥：劑量小，作用快，排泄快
應(yīng)用指征：a. 感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能得到良好的療效而反復(fù)浮腫的心衰患者
b.以右心衰為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯感染的患者
c.出現(xiàn)急性左心衰
（3）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用
4.控制心律失常
（二）緩解期
（三）營(yíng)養(yǎng)療法
支氣管哮喘
一、臨床表現(xiàn)：
癥狀：
發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，嚴(yán)重者被迫采取坐位，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)紺
體征：
胸部呈過(guò)度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)；嚴(yán)重哮喘患者出現(xiàn)：心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)。
二、實(shí)驗(yàn)室檢查
1.呼吸功能檢查：有關(guān)呼氣流速的全部指標(biāo)均顯著下降，殘氣量增加，功能殘氣量和肺總量增加。
2.血?dú)夥治觯?BR> 3.X線：發(fā)作時(shí)兩肺透亮度增加，緩解期多無(wú)明顯異常，并發(fā)感染可見(jiàn)肺紋理增加及炎性浸潤(rùn)陰影
三、診斷：
1.反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)有關(guān)。
2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣象延長(zhǎng)
3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解
4.癥狀不典型者至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽(yáng)性：
a 支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性
b 支氣管舒張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性
c 呼氣流量峰值日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率>=20%
緩解期：癥狀體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。
四、鑒別診斷：
1 心源性哮喘
2 喘息性慢支
3 支氣管肺癌
4 變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)
五、治療：
（一） 脫離變應(yīng)原
（二） 藥物治療：
1.支氣管舒張藥
（1）B2腎上腺素受體激動(dòng)劑
（2）茶堿類(lèi)：日注射量不超過(guò)1.0g
（3）抗膽堿藥
2.抗炎藥：
（1）糖皮質(zhì)激素
（2）色苷酸鈉
3.其它藥：
酮替酚，白三烯調(diào)節(jié)劑
（三）急性發(fā)作期的治療：
1.輕度：吸入短效B2受體激動(dòng)劑
效果不佳時(shí)加用口服B2受體激動(dòng)劑控釋片
夜間哮喘可以吸入長(zhǎng)效B2受體激動(dòng)劑或口服
2.中度：規(guī)則吸入B2受體激動(dòng)劑或口服長(zhǎng)效B2受體激動(dòng)劑
氨茶堿靜滴
仍不能緩解，加用抗膽堿氣霧劑吸入，加用口服白三烯拮抗劑，同時(shí)加大糖皮質(zhì)激素用量
3.重度：持續(xù)霧化吸入B2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥，靜滴氨茶堿、糖皮質(zhì)激素，口服白三烯拮抗劑，維持水電平衡，氧療，機(jī)械通氣，預(yù)防下呼吸道感染
（四）非急性發(fā)作期的治療：
支氣管擴(kuò)張
一、臨床表現(xiàn)：
有麻疹、百日咳或支氣管肺炎遷延不愈病史，后常有反復(fù)發(fā)作的下呼吸道感染，慢性咳嗽伴大量膿痰，痰量與體位改變有關(guān)，痰液可分層，反復(fù)咯血，全身中毒癥狀。
二、實(shí)驗(yàn)室檢查：
1.x線：早期輕癥患者一側(cè)或雙側(cè)下肺紋理局部增多及增粗，典型表現(xiàn)為粗亂肺紋理中有多個(gè)不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影或沿支氣管的卷發(fā)狀陰影
2.CT：管壁增厚的柱狀擴(kuò)張或成串成族的囊樣改變
三、治療：
1.保持呼吸道引流通暢：
（1）怯痰劑
（2）支氣管舒張藥
（3）體位引流0.
（4）吸痰
2.控制感染
3.手術(shù)治療
4.咯血處理
呼吸衰竭
各種原因引起的肺通氣和換氣功能?chē)?yán)重障礙，一直在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，從而引起一系列勝利功能和代謝紊亂的臨床綜合癥。
病因：
1.呼吸道阻塞性病變
2.肺組織病變
3.肺血管病變
4.胸廓胸膜病變
5.神經(jīng)中樞及其傳導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸肌疾患
慢性呼吸衰竭
一、臨床表現(xiàn)：
1.呼吸困難：
呼吸頻率、節(jié)律、幅度的改變：
慢阻肺開(kāi)始時(shí)為呼吸費(fèi)力伴呼氣延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)發(fā)展為淺快呼吸、輔助呼吸肌活動(dòng)增強(qiáng)，呈點(diǎn)頭或提肩呼吸，并發(fā)二氧化碳麻醉時(shí)，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸。
中樞神經(jīng)抑制性藥物中毒表現(xiàn)為呼吸勻緩、昏睡，危重者呈潮式、暫?；虺槠鼧雍粑?BR> 2.發(fā)紺
3.精神神經(jīng)癥狀：
急性缺氧：精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐
慢性缺氧：智力或定向功能障礙
二氧化碳潴留：先興奮后抑制
肺性腦?。荷裰堑?、肌肉震顫、撲翼樣震顫、間歇抽搐、昏睡、甚至昏迷。
4.血液循環(huán)系統(tǒng)：
二氧化碳潴留：外周體表靜脈充盈、皮膚充血、溫暖多汗、血壓升高、心排血量增多，心率加快，搏動(dòng)性頭痛。
嚴(yán)重缺氧、酸中毒：心肌損害，周?chē)h(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心搏停搏。
慢性缺氧和二氧化碳潴留：肺動(dòng)脈高壓，右心衰竭
5.消化和泌尿系統(tǒng)
二、治療：
1.建立通暢的氣道
2.氧療：
缺氧不伴二氧化碳潴留：高濃度吸氧
缺氧伴二氧化碳潴留：低濃度持續(xù)給氧（<35%）
3.增加通氣量、減少二氧化碳潴留
（1）呼吸興奮劑：低通氣量因中樞抑制為主；慢阻肺患者有明顯嗜睡狀態(tài)，有利于維持清醒狀態(tài)和自主咳痰。
（2）機(jī)械通氣：
指征：a.意識(shí)障礙，呼吸不規(guī)則
b.氣道分泌物多且有排痰障礙
c.有較大的嘔吐反吸的可能性
d.全身狀態(tài)較差，疲乏明顯者
e.嚴(yán)重低氧血癥或（和）二氧化碳潴留，達(dá)危及生命的程度
f.合并多器官功能損害
4.糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂
5.抗感染治療：
慢阻肺肺心病反復(fù)感染時(shí)，常以氣促加重、痰量增加、胃納減退等為主要表現(xiàn)
6.合并癥的防治：
7.營(yíng)養(yǎng)支持
急性呼吸窘迫綜合征
多發(fā)生于原心肺功能正常的患者，由于肺外或肺內(nèi)的嚴(yán)重疾病引起肺毛細(xì)血管炎癥性損傷，通透性增加，繼發(fā)急性高通透性肺水腫和進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭。
一、臨床表現(xiàn)：
突發(fā)性進(jìn)行性呼吸窘迫、氣促、發(fā)紺，常伴有煩躁、焦慮、出汗。
呼吸深快、用力，伴明顯的發(fā)紺，且不能用通常的吸氧療法改善，亦不能用其他原發(fā)心肺疾病解釋
二、實(shí)驗(yàn)室檢查：
1.X線：早期輕度間質(zhì)改變，繼之出現(xiàn)斑片狀，以致融合成大片狀浸潤(rùn)陰影，大片陰影中可見(jiàn)支氣管充氣征。
2.血?dú)夥治觯貉鹾现笖?shù)<200mmhg
三、診斷：
以往無(wú)心肺疾患史，有引起ARDS的基礎(chǔ)疾患，經(jīng)一段潛伏期，出現(xiàn)急性進(jìn)行呼吸窘迫，呼吸加快>28次/分，明顯缺氧表現(xiàn)，常用給氧方法不能緩解
x線符合ARDS表現(xiàn)
動(dòng)脈血?dú)怙@示明顯的低氧血癥和氧合功能異常，無(wú)低通氣量的表現(xiàn)，氧合指數(shù)
四、治療：
1.氧療：高濃度給氧
2.機(jī)械通氣
3.維持適當(dāng)?shù)囊后w平衡：血壓穩(wěn)定的前提下，輕度負(fù)平衡
4.積極治療基礎(chǔ)疾病
肺炎
一、病因分類(lèi)：
1.細(xì)菌性：
（1）需氧格蘭陽(yáng)性球菌
（2）需氧革蘭陰性菌
（3）厭氧桿菌
2.病毒性
3.支原體
4.真菌性
5.其他病原體：立克次氏體、衣原體、弓形體、原蟲(chóng)、寄生蟲(chóng)
二、解剖分類(lèi)：
1.大葉性：肺炎球菌、葡萄球菌、結(jié)核菌、部分革蘭陰性桿菌。
2.小葉性：肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒、肺炎支原體。
x線：沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊。
3.間質(zhì)性：x線：一側(cè)或雙測(cè)肺下部不規(guī)則條索狀陰影，從肺門(mén)向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間有小片肺不長(zhǎng)影。
肺炎球菌肺炎：
一、臨床表現(xiàn)：
癥狀：起病急遽，高熱、寒戰(zhàn)，全身肌肉酸痛，患側(cè)胸部疼痛，痰少，可帶血或呈鐵銹色，胃納銳減，急性熱病容；病變廣泛可出現(xiàn)發(fā)紺；有敗血癥可出現(xiàn)皮膚粘膜出血點(diǎn)、鞏膜黃染；累及腦膜可有頸抵抗及病理性反射。
體征：早期肺部體征無(wú)明顯異常，肺實(shí)變時(shí)有叩濁、語(yǔ)顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音，消散期可聞及濕啰音；重癥可有腸充氣。
自然病程大致1～2周
二、并發(fā)癥：
感染性休克，胸膜炎，肺膿腫
三、x線：
早期肺紋理增粗，肺段肺葉稍模糊，實(shí)變陰影中可見(jiàn)支氣管氣道征，消散期炎性浸潤(rùn)逐漸吸收，出現(xiàn)“假空洞”征。
四、鑒別診斷：
1.干酪性肺炎：
x線：肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。
2.其他病原體所致：
3.急性肺膿腫：
大量膿臭痰
4.肺癌：
無(wú)顯著急性感染中毒癥狀，伴發(fā)阻塞性肺炎。
葡萄球菌肺炎
一、臨床表現(xiàn)：
癥狀：起病急驟，高熱、寒戰(zhàn)、胸痛，膿性痰，量多，帶血絲或呈粉紅色lu狀。
二、x線：
肺段或肺葉實(shí)變，或呈小葉狀浸潤(rùn)，其中有單個(gè)或多發(fā)的液氣囊腔，陰影的易變性（一處炎性浸潤(rùn)消失而在另一處出現(xiàn)新的病灶，很小的單一病灶發(fā)展為大片陰影）
三、治療：
院外感染：青霉素G
院內(nèi)感染：耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素，合并使用氨基糖甙類(lèi)
克雷白桿菌肺炎：
一、臨床表現(xiàn)：
中年以上男性多見(jiàn)，起病急，高熱，咳嗽，痰多及胸痛，可早期出現(xiàn)休克，痰呈粘稠膿性，量多、帶血、灰綠色或磚紅色
二、x線：
多樣性，好發(fā)于右肺上葉、雙肺下葉，多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫、葉間隙下墜。
三、治療：
第二、三代頭孢聯(lián)合氨基糖甙類(lèi)
軍團(tuán)菌肺炎
一、臨床表現(xiàn)：
亞急性起病或經(jīng)2～10天潛伏期后急驟起病，早期消化道癥狀明顯：腹痛、腹瀉、嘔吐，神經(jīng)癥狀常見(jiàn)。
二、x線：
片狀肺泡浸潤(rùn)，繼而肺實(shí)變，多見(jiàn)于下葉，單側(cè)或雙側(cè)，臨床治療有效時(shí)x線病變?nèi)猿蔬M(jìn)展?fàn)顟B(tài)。
肺炎支原體肺炎：
起病緩慢，陣發(fā)性刺激性嗆咳，咳少量粘液。
x線：肺部多種形態(tài)的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見(jiàn)。
起病兩周后，約2/3患者冷凝聚試驗(yàn)陽(yáng)性。
肺膿腫
一、病因：
1.吸入性：?jiǎn)伟l(fā)，右肺多
2.繼發(fā)性：
3.血性
二、臨床表現(xiàn)：
癥狀：
急性起病，多有齒、口、咽喉感染灶，手術(shù)、勞累、受涼病史，畏寒、高熱；咳嗽，咳粘液痰或粘液膿性痰；胸痛；全身毒性癥狀；咯血，累及胸膜有膿氣胸，慢性有貧血、消瘦，血源性先有全身膿毒血癥表現(xiàn)，后出現(xiàn)呼吸道癥狀。
體征：
初起無(wú)陽(yáng)性體征，繼續(xù)發(fā)出現(xiàn)實(shí)變體征；
肺膿腔增大出現(xiàn)空甕音
累計(jì)胸膜出現(xiàn)胸膜摩擦音，胸腔積液體征
慢性有杵狀指
三、x線：
早期：大片濃密模糊浸潤(rùn)影或團(tuán)片狀濃密陰影；
肺組織壞死膿腫形成后：膿腔出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及液平，四周被濃密炎癥浸潤(rùn)環(huán)繞。
慢性：腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，周?chē)w維組織增生及臨近胸膜增厚，縱隔移位。
四、治療：
抗菌和痰液引流
青霉素、林可霉素、克林霉素、甲硝cuo
肺結(jié)核
一、病因與發(fā)病機(jī)制：
1.結(jié)核菌：
A群：生長(zhǎng)繁殖旺盛，致病力強(qiáng)，傳染性大，易被抗結(jié)核藥物殺滅
B群：存在于巨噬細(xì)胞內(nèi)，繁殖緩慢
C群：偶爾繁殖菌，呈休眠狀態(tài)
D群：休眠菌，無(wú)致病力及傳染性
二、發(fā)生發(fā)展及分類(lèi)：
1.原發(fā)性肺結(jié)核：
上葉底部、中葉或下葉上部
x線：肺部原發(fā)灶、淋巴管炎、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大
2.血行播散性肺結(jié)核：
起病急，有全身毒血癥狀
x線：滿布粟粒狀陰影，大小及密度均大體相等
3.浸潤(rùn)性肺結(jié)核：
鎖骨上下
x線：片狀、絮狀陰影，邊緣模糊
伴大片干酪樣壞死灶時(shí)，呈急性進(jìn)展，嚴(yán)重毒性癥狀
干酪樣壞死灶部分消散后，周?chē)w維包膜，形成結(jié)核球
4.慢性纖維空洞型肺結(jié)核：
x線：一側(cè)或兩側(cè)單個(gè)或多個(gè)厚壁空洞，多伴有支氣管播散病灶及明顯的胸膜增厚，肺門(mén)牽拉向上，肺紋呈垂柳狀縱隔牽向病側(cè)
三、臨床表現(xiàn)：
癥狀：
1.全身：午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗
2.呼吸系統(tǒng)：干咳或少量粘液痰，咯血，累計(jì)胸膜時(shí)有胸痛，慢性重癥時(shí)出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難
體征：
鎖骨上下、肩胛間區(qū)叩濁，咳嗽后可聞及濕啰音
四、實(shí)驗(yàn)室檢查：
1.影像學(xué)：
x線：纖維鈣化的硬結(jié)病灶：密度較高、邊緣清晰的斑點(diǎn)、條索或結(jié)節(jié)
浸潤(rùn)型病灶：密度較淡，邊緣模糊的云霧狀陰影
干酪樣病灶：密度較高、濃淡不一，有環(huán)形邊界透光區(qū)的空洞
2.結(jié)核菌素試驗(yàn)：
皮內(nèi)注射0.1ml硬結(jié)平均直徑>=5mm為陽(yáng)性。
陽(yáng)性意義：對(duì)嬰幼兒診斷價(jià)值較大，3歲以下強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)視為有新近感染的活動(dòng)性結(jié)核??；2年內(nèi)結(jié)素反應(yīng)從<10mm增加至10mm以上，并增加6mm以上時(shí)可認(rèn)為有新感染。
陰性意義：結(jié)核感染后需4～8周建立充分變態(tài)反應(yīng)。
應(yīng)用免疫抑制藥、營(yíng)養(yǎng)不良、麻疹、百日咳，結(jié)素反應(yīng)可暫時(shí)消失。
嚴(yán)重結(jié)核病及危重患者對(duì)結(jié)素?zé)o反應(yīng)。
淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)缺陷及年老體弱者亦為陰性。
五、并發(fā)癥：
結(jié)核性膿氣胸
慢纖洞型并發(fā)肺氣腫、肺大皰引起自發(fā)性氣胸，可導(dǎo)致慢性肺心病
繼發(fā)性支擴(kuò)
六、治療：
1.化療：
短程為6～9個(gè)月
全殺菌劑：異煙肼、利福平
半殺菌劑：鏈霉素（胞外）吡嗪酰胺（胞內(nèi)）
抑菌劑：乙胺丁醇、對(duì)氨基水楊酸鈉
INH：周?chē)窠?jīng)炎、CNS中毒、肝臟損害
RFP：消化道不適、流感癥候群、肝功能損害
鏈霉素：VIII顱神經(jīng)損害、腎功能損害、過(guò)敏反應(yīng)
PZA：高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛、胃腸不適、肝損害
EMB：胃腸不適、球后視神經(jīng)炎、視力減退、視野縮小
2.對(duì)癥治療：
（1）毒性癥狀：加用糖皮質(zhì)激素，在抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上慎用
（2）咯血：小量：對(duì)癥治療為主，年老體弱慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥
中大量：側(cè)臥，垂體后葉素
咯血窒息前癥狀：胸悶、氣憋、唇甲發(fā)紺、面色蒼白、冷汗、煩躁不安-
原發(fā)性支氣管肺癌：
一、病理和分類(lèi)：
1.按解剖學(xué)：
中央型，周?chē)?BR> 2.組織學(xué)：
鱗癌：中央型多見(jiàn)
小細(xì)胞癌：惡性度，多發(fā)于肺門(mén)附近
副癌綜合癥：癌細(xì)胞內(nèi)有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，具有內(nèi)分泌和化學(xué)受體功能，能分泌5－羥色胺、兒茶酚胺、組胺，激肽等肽類(lèi)物質(zhì)
大細(xì)胞未分化癌
腺癌：局部浸潤(rùn)和血行轉(zhuǎn)移較早
二、臨床表現(xiàn)：
1.原發(fā)腫瘤引起的癥狀：
咳嗽、咯血、喘鳴、胸悶氣急、體重下降、發(fā)熱
2.腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀：
胸痛、呼吸困難、咽下困難、聲音嘶啞
上腔靜脈壓迫綜合癥
Horner綜合癥：病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁無(wú)汗或少汗
3.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀：
腦、CNS：
骨骼
肝
淋巴結(jié)
4.作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)：
肥大性肺性骨關(guān)節(jié)?。鸿茽钪浮⒎蚀笮怨顷P(guān)節(jié)病，多見(jiàn)于鱗癌
分泌促性激素：男性顱房發(fā)育
促腎上腺皮質(zhì)激素樣物：Cushing
神經(jīng)肌肉綜合癥：小腦皮質(zhì)變性、周?chē)窠?jīng)病變、重癥肌無(wú)力
高鈣血癥
三、X線：
1.中央型：肺門(mén)類(lèi)圓形陰影，邊緣毛慥；可以肺不張或阻塞性肺炎并存，形成“S”型表現(xiàn)
2.周?chē)停壕窒扌孕“咂瑺铌幱?、可發(fā)生肺癌空洞
3.細(xì)支氣管肺泡癌：結(jié)節(jié)型
彌漫型：兩肺大小不等的結(jié)節(jié)狀播散病灶
四、診斷：
早期排查：
無(wú)明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2～3周，治療無(wú)效
原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變者
持續(xù)或反復(fù)在短期內(nèi)痰中帶血而無(wú)其他原因可解釋者
反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎，特別是段性肺炎
原因不明的肺膿腫，無(wú)中毒癥狀，無(wú)大量膿痰、物異物吸入史，抗感染治療效果不顯著
原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指
X線的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張
孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺們陰影增大者
原有肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定，形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變
無(wú)中毒癥狀的胸腔積液，尤以血性、進(jìn)行性增加者
胸腔積液：
一、病因：
1.胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高
2.胸膜毛細(xì)血管通透性增加
3.胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低
4.壁層胸膜淋巴引流障礙
5.損傷所至胸腔內(nèi)出血
滲出性 漏出性
外觀 >1.018 <1.016~1.018
細(xì)胞 >500×106
膿胸時(shí)達(dá)10000×106/L
RBC>5×109/L，惡性腫瘤、結(jié)核
RBC>100×109/L，創(chuàng)傷，腫瘤，肺梗死 <100×106/L,淋巴、間皮為主
PH 結(jié)核性 <7.3
膿胸，食管破裂 <7 急性胰腺炎 >7.3
惡性 >7.4
蛋白質(zhì) 胸液/血清>0.5 1.
類(lèi)脂 2.
葡萄糖 <3.35mmol/L 結(jié)核性、惡性、類(lèi)風(fēng)關(guān)、化膿性 3.
酶 LDH>200u/L，胸液/血清>0.6
>500u/L,惡性腫瘤，并發(fā)細(xì)菌感染 4.