執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格證書遺失補辦申請表
姓 名
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性別
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近期小一寸免冠正面相片
出生日期
民族
畢業(yè)學(xué)校
學(xué)歷
身份證號碼
工作單位
通迅地址
郵政編碼
聯(lián)系電話
執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格類別：□臨床 □口腔 □公共衛(wèi)生 □中醫(yī)（含中西醫(yī)結(jié)合）
執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格級別：□執(zhí)業(yè)醫(yī)師 □執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師
原執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格證書編碼：
遺失原因說明：
申請人簽名： 年 月 日
單位初審意見：
負責(zé)人簽名：
年 月 日
縣級衛(wèi)生行政部門意見：
年 月 日
地市衛(wèi)生行政部門意見：
年 月 日
廣東省衛(wèi)生廳醫(yī)師資格認定部門意見：
注：1、此表一式二份
2、個人申請書、單位證明、遺失聲明（請?zhí)峤豢堑膱蠹堅?、身份證復(fù)印件、畢業(yè)證書復(fù)印件、專業(yè)技術(shù)資格證書復(fù)印件、近期小一寸免冠相片三張
3、提交的復(fù)印件請驗印
姓 名
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性別
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出生日期
民族
畢業(yè)學(xué)校
學(xué)歷
身份證號碼
工作單位
通迅地址
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執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格類別：□臨床 □口腔 □公共衛(wèi)生 □中醫(yī)（含中西醫(yī)結(jié)合）
執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格級別：□執(zhí)業(yè)醫(yī)師 □執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師
原執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格證書編碼：
遺失原因說明：
申請人簽名： 年 月 日
單位初審意見：
負責(zé)人簽名：
年 月 日
縣級衛(wèi)生行政部門意見：
年 月 日
地市衛(wèi)生行政部門意見：
年 月 日
廣東省衛(wèi)生廳醫(yī)師資格認定部門意見：
注：1、此表一式二份
2、個人申請書、單位證明、遺失聲明（請?zhí)峤豢堑膱蠹堅?、身份證復(fù)印件、畢業(yè)證書復(fù)印件、專業(yè)技術(shù)資格證書復(fù)印件、近期小一寸免冠相片三張
3、提交的復(fù)印件請驗印