湖南省公務(wù)員考試申論考前大沖刺
作者：齊麗華 新天地公務(wù)員考試研究院研究員
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我國原有醫(yī)療體制改革“基本上不成功”，具體表現(xiàn)包括：對于醫(yī)療保健體系建設(shè)，政府投入資金不足；醫(yī)療保險覆蓋率低，我國實行的“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險”覆蓋人口1.4億(國務(wù)院辦公廳，2006年)，而農(nóng)村地區(qū)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療只有3.96億人參加，占農(nóng)業(yè)人口的44.7％(衛(wèi)生部，2006年)；保險覆蓋的疾病少，一些大病不在醫(yī)療保險范圍內(nèi)；報銷體系有局限，平均只有30%-40%；醫(yī)療服務(wù)人員的收入與處方和醫(yī)療檢查掛鉤；政府對醫(yī)療體系的監(jiān)管不夠；醫(yī)療資源配置不合理，大醫(yī)院集中了主要的醫(yī)療設(shè)備和人才，社區(qū)和農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生體系缺乏投入；衛(wèi)生資源分配不公，據(jù)中科院的一項調(diào)查，在政府投入的醫(yī)療費用中，80％是為了850萬以黨政干部為主的群體服務(wù)的。
政府職責的缺位，導致我國公共衛(wèi)生服務(wù)的效率低，公平性差。2000年，WHO對成員國在衛(wèi)生籌資與分配公平性進行評價，中國列188位，在191個成員國中倒數(shù)第4。而衛(wèi)生投入的效率低下，在191個國家中列第144位。
按照建設(shè)社會主義和諧社會的要求，政府“要建立國家基本藥物制度，加強醫(yī)藥服務(wù)監(jiān)管，整頓藥品生產(chǎn)和流通秩序，保證群眾基本用藥。建立國家基本藥物制度。由國家確定基本藥物目錄，實行定點生產(chǎn)、統(tǒng)一價格、集中采購、統(tǒng)一配送，農(nóng)村、社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)應全部使用基本藥物，醫(yī)院也必須明確使用國家基本藥物的比重，保證群眾基本用藥；規(guī)范生產(chǎn)流通秩序；加強藥品和藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)的準入；改革藥品價格管理，提高藥品價格的科學性、合理性，嚴禁虛高定價?！弊罱醒虢?jīng)濟工作會議提出努力實現(xiàn)國民經(jīng)濟又好又快發(fā)展，其中涉及醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的有兩點：一，加快社會保障體系建設(shè)，積極擴大城鎮(zhèn)社會保障覆蓋面，盡快使養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、工傷保險覆蓋到各種所有制企業(yè)；二，要堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，完善公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)體系，抓緊研究醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案。
這些觀點意味著：政府將加大對公立醫(yī)療機構(gòu)的投入，改變其以藥養(yǎng)醫(yī)的局面，特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將成為政府首先解決的問題；對現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)進行改革，部分公立醫(yī)療機構(gòu)可能改制，實現(xiàn)民營化；鼓勵社會力量辦醫(yī)療，建立滿足不同消費層次居民的醫(yī)療保健需求；未來醫(yī)保覆蓋面進一步擴大，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民都能享有的基本醫(yī)療保障；政府將承擔對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應對責任，對影響重大的傳染性疾病提供無償診療。這些措施不僅對人民群眾的醫(yī)療保障需求有積極意義，也對醫(yī)藥行業(yè)生產(chǎn)重要影響。
問題到底出現(xiàn)在哪里？新天地公務(wù)員考試研究院認為主要問題在于：
醫(yī)療保障不完善，新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度存在明顯的缺陷，老百姓看病難、看病貴。2004年年底，衛(wèi)生部公布的《第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果》顯示：我國醫(yī)療服務(wù)費用的增速已超過人均收入的增長，醫(yī)藥費用居高不下的直接后果是48.9%的居民生了病不去醫(yī)院看病，29.6%的患者該住院卻未住院治療。由于經(jīng)濟原因，在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，一些衛(wèi)生、健康指標惡化。在世界衛(wèi)生組織對191個成員國的衛(wèi)生總體績效評估排序中，中國名列144位。在目前的衛(wèi)生總費用中，大約有60%靠居民自費，25%靠集體負擔，政府投入僅占15%。“看病貴，看病難”已是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的痼疾
原因何在呢？新天地公務(wù)員考試研究院認為主要有以下原因：
1．醫(yī)療資源總體不足；
2．醫(yī)療資源分布不均衡，80%在城市，20%在農(nóng)村；
3．醫(yī)療保障覆蓋面太小，44.8%的城鎮(zhèn)人口和79.1%的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障；
4．藥品市場不健全，醫(yī)療費用上漲過快，以藥養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)療腐敗推動不合理的醫(yī)療費用增長；
5．政府投入資金不足。從醫(yī)療費用的來源和去路分析，醫(yī)療費用主要是從藥品流通領(lǐng)域和醫(yī)生兩個點發(fā)生，而由醫(yī)療保險和患者兩個點負擔。患者和醫(yī)生這兩個點是醫(yī)療費用增長的基礎(chǔ)。
我們可以從哪些方面提出對策？新天地公務(wù)員考試研究院認為主要有以下幾點：
第一、醫(yī)療體制改革必須政府支持、法律保證、人民擁護
要對現(xiàn)行醫(yī)療體制進行改革，中央及地方各級政府必須統(tǒng)一思想，必須逐漸出臺一些關(guān)于醫(yī)療體制改革的一些條例，適當提供醫(yī)療體制改革所需要的資金，實行專款專用。在醫(yī)療體制改革的過程中，由于涉及到團體利益和個人利益，這些人必設(shè)阻力，甚至搞一些違法行為，對這樣的人該撤職的撤職、該開除的開除，對于違法者要依法制裁。醫(yī)療體制改革有可能打破傳統(tǒng)習慣和觀念，有許多改動的地方不能立即適應廣大醫(yī)患的要求，因此，大家要有耐心，逐漸完善體制改革、逐漸學會在新的制度下從事醫(yī)療行業(yè)的工作和就醫(yī)。媒體宣傳要引導全民充分理解和支持醫(yī)療體制改革，真正使政府、醫(yī)院及市民意識到醫(yī)療體制改革是全國的醫(yī)療體制改革、是全民的醫(yī)療體制改革。
第二、打破城鄉(xiāng)、所有制等界限，建立覆蓋全民的、一體化的體制
一直以來，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制建設(shè)是按城鄉(xiāng)、所有制、就業(yè)狀態(tài)來分別組織實施的。專家認為，這種制度建設(shè)方式有失公平，其具體表現(xiàn)就是現(xiàn)行醫(yī)療保險制度覆蓋面太小。
目前在城鎮(zhèn)地區(qū)，醫(yī)療保障（保險）制度所覆蓋的人群大約有1億人左右，不足全部城鎮(zhèn)從業(yè)人員的半數(shù)；在農(nóng)村地區(qū)，則只有全部人口的10％左右。城鎮(zhèn)醫(yī)保的目標人群只包括就業(yè)人員及符合條件的退休人員，將絕大部分少年兒童、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、非公有制部門的從業(yè)人員，以及以農(nóng)民工為代表的流動人員排斥在外。農(nóng)村醫(yī)保由于采取自愿參加的原則，事實上只有農(nóng)村中相對富裕的群體才能參加。而最貧困的農(nóng)村居民，通常也是最需要幫助的人，卻因為缺乏繳費能力而無法參加醫(yī)保。有人形象地稱，現(xiàn)在的醫(yī)療保障是“富人的俱樂部”。
在未來改革中，必須打破城鄉(xiāng)、所有制等界限，建立一個覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制。這樣不僅可以更好地實現(xiàn)社會公平，保障全體公民的基本健康權(quán)益，也可以避免體制分割所造成的利益集團分化以及由此產(chǎn)生矛盾和沖突。更為重要的是，通過城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制建設(shè)，可以真正增進對農(nóng)民權(quán)益的保護。
第三、將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)分為三個層次，實行不同的保障方式
醫(yī)院商業(yè)化運作以后，由于優(yōu)勝劣汰，導致大醫(yī)院的技術(shù)水平、設(shè)備條件越來越高，而初級機構(gòu)，尤其是農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、城市社區(qū)醫(yī)院等逐步萎縮，很多甚至到了無法生存的地步。更糟糕的是，政府衛(wèi)生投入也越來越向大醫(yī)院傾斜，加劇了這種分化的程度。目前，全國80％的醫(yī)療資源集中在大城市，其中30％又集中在大醫(yī)院。所以在看病時，人們都往大醫(yī)院跑，農(nóng)村人就往城市跑。最后的結(jié)果就是大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀。
現(xiàn)在，有關(guān)改革政策的基本導向是“抓大放小”。這種思路存在重大缺陷。要想解決老百姓看病難的問題，需要優(yōu)先發(fā)展和確保的是初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，而不是那些三級以上的大型綜合醫(yī)院。從這個意義上講，可能“抓小放大”比“抓大放小”更為合理。
新的改革框架將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)分為公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務(wù)和非基本醫(yī)療服務(wù)三個層次。公共衛(wèi)生服務(wù)包括計劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、職業(yè)衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生和健康教育等，應由政府向全體社會成員免費提供。
在基本醫(yī)療方面，以政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發(fā)病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫(yī)療服務(wù)包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項目目錄，政府統(tǒng)一組織、采購，并以盡可能低的統(tǒng)一價格提供給所有疾病患者。其間所發(fā)生的大部分成本由政府財政承擔。為控制浪費，個人需少量付費。對于一些特殊困難群體，自付部分可進行減免。
對于基本醫(yī)療服務(wù)包以外的醫(yī)療衛(wèi)生需求，政府不提供統(tǒng)一的保障，由居民自己承擔經(jīng)濟責任。為了降低個人和家庭的風險，鼓勵發(fā)展自愿性質(zhì)的商業(yè)醫(yī)療保險，推動社會成員之間的“互?！薄Ｕ峁┒愂諟p免等優(yōu)惠政策，鼓勵企業(yè)在自愿和自主的基礎(chǔ)上，為職工購買補充形式的商業(yè)醫(yī)療保險；也鼓勵有條件的農(nóng)村集體參加多種形式的商業(yè)醫(yī)療保險。
第四、打破“醫(yī)藥合謀”，全面推進醫(yī)藥分開
醫(yī)療費用增長過快的主要原因是藥品濫用及藥品價格失控。目前中國的藥品銷售主要是通過醫(yī)生的處方，在醫(yī)院的藥房實現(xiàn)的。由于醫(yī)院普遍推行分配制度、技術(shù)承包責任制等改革措施，醫(yī)生個人的收入與醫(yī)療服務(wù)收入緊密掛鉤，形成醫(yī)生“開大處方、多做檢查”的激勵機制。最普遍的是“醫(yī)藥合謀”，靠向患者出售藥品特別是貴重藥品牟利。與一般消費品不同，消費者在藥品消費方面缺乏足夠的選擇能力，無法擺脫對醫(yī)生的依賴，因此常常被迫花了很多冤枉錢。
主要的調(diào)控手段一是在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的基礎(chǔ)上嚴格限定醫(yī)院的收入比例，全面推行醫(yī)藥分開，二是輔之以嚴格的價格監(jiān)管和相應的懲戒手段，限度地控制醫(yī)藥合謀。