中國新一輪衛(wèi)生醫(yī)療體制改革不僅是要解決當(dāng)前人民群眾呼聲很高的“看病難、看病貴”的問題，更重要的，它是在社會主義市場經(jīng)濟條件下所進行的一場涉及衛(wèi)生服務(wù)體系再造、健康干預(yù)模式轉(zhuǎn)變和政府公共服務(wù)模式創(chuàng)新的深層次改革。在醫(yī)改進程中，理論和政策取向的論爭主要圍繞十個方面。中國醫(yī)改的理論探索充滿爭議，創(chuàng)新在漸進中前行。
（一）關(guān)于政府主導(dǎo)還是市場主導(dǎo)的問題
政府和市場誰來主導(dǎo)，實質(zhì)是如何定位政府管理方式，非公經(jīng)濟能否和怎樣介入衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域，以及如何利用市場機制的問題。這個選擇最終將影響政府投入的效率、政府的責(zé)任以及可持續(xù)發(fā)展的問題。
圍繞這一焦點，有學(xué)者提出，中國應(yīng)由政府撥款，建立以“廣覆蓋、低成本”為原則的全民健康保障體系[1]。還有人強調(diào)，衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域要強化政府責(zé)任，包括強化政府的籌資和分配功能以及政府全面干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展的功能[2]。與之相對立，一些學(xué)者主張以市場為主導(dǎo)，認(rèn)為醫(yī)療改革的模式應(yīng)是由政府負(fù)責(zé)籌措基金，而醫(yī)療服務(wù)的提供則應(yīng)盡量由管理有序的市場競爭來完成[3]。
筆者認(rèn)為，關(guān)于政府主導(dǎo)還是市場主導(dǎo)的爭論多是站在經(jīng)濟學(xué)的視角來分析醫(yī)改問題的。如果應(yīng)用公共管理的理論來分析，則會發(fā)現(xiàn)一個新視野，即政府可以用公共治理的價值理念來解決這個問題——建立一個理論分析框架和政策組合框架。中國醫(yī)改按范疇可分為四個領(lǐng)域：公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、藥品生產(chǎn)流通以及醫(yī)療保障。考試大網(wǎng)站收集應(yīng)該按照不同領(lǐng)域所提供服務(wù)的性質(zhì)及各自發(fā)展的規(guī)律，合理發(fā)揮政府和市場的作用，科學(xué)確定不同領(lǐng)域的政策導(dǎo)向。在不同領(lǐng)域，政府和市場所占的地位和所起的作用應(yīng)是不同的：在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，政府理所當(dāng)然要承擔(dān)主要責(zé)任，應(yīng)該采取公共體制，由財政來籌集資金，由政府來主導(dǎo)；在醫(yī)療領(lǐng)域，不管從現(xiàn)實條件來看（我們有國有醫(yī)院，也有非國有醫(yī)院），還是從國際經(jīng)驗來看（國外也分營利醫(yī)院和非營利醫(yī)院），都應(yīng)該采取混合體制，既要有政府籌資興辦的醫(yī)療機構(gòu)，也要有非政府籌資的醫(yī)療機構(gòu)；在藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域，藥品的生產(chǎn)和流通應(yīng)該主要交由市場來解決，而政府主要對準(zhǔn)入資格、價格和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等進行監(jiān)管；在醫(yī)療保障領(lǐng)域，可區(qū)分不同層次，醫(yī)療救助、社會醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險分別由政府承擔(dān)、國家集體個人分擔(dān)、個人承擔(dān)市場運作[4]。
（二）關(guān)于補需方還是補供方的問題
從世界范圍來看，沒有哪個國家會用財政資金單純補助醫(yī)療機構(gòu)或者補助參保者，這是一個常識?？荚嚧缶W(wǎng)站收集在中國醫(yī)改過程中之所以出現(xiàn)“補需方還是補供方”的爭論，分歧在于新一輪醫(yī)改中新增財力是投入非營利醫(yī)療機構(gòu)還是投入醫(yī)療保險，其實質(zhì)是選擇通過醫(yī)療保險的方式還是非醫(yī)療保險的方式來解決中國的“看病難、看病貴”的問題。主張“補需方”者認(rèn)為，政府要采取建立國民基本醫(yī)療保險的路徑，通過市場化競爭的方式來提高機構(gòu)自身運行效率和降低服務(wù)價格，放棄對公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)大幅增加投入。而主張“補供方”者認(rèn)為，在目前我國尚未建立起完善的激勵和制約機制的情況下，建立全民免費醫(yī)療是的醫(yī)改模式[5]。
筆者認(rèn)為，恰當(dāng)?shù)倪x擇應(yīng)該是“補供方和補需方并重”。這里所說的“補供方”，目的不是要實行免費醫(yī)療，而是要非營利醫(yī)療機構(gòu)在政府的財政支持下為患者提供公益性的、質(zhì)優(yōu)價廉的服務(wù)。同時，我們主張“補需方”，也不是認(rèn)為醫(yī)療保險能夠代替醫(yī)院改革或者解決對醫(yī)院的醫(yī)療行為制約問題（即使“醫(yī)患?！比浇Y(jié)構(gòu)確實具有一定的相互制約作用），而是認(rèn)為通過建立全體居民的基本醫(yī)療保險，政府為弱勢群體買單，可以實現(xiàn)最基本的醫(yī)療籌資公平，有效提升我國衛(wèi)生領(lǐng)域的公平性。這種兩頭都要兼顧的建議與政府目前的決策方向是相一致的。
（三）關(guān)于采取英國模式還是采取美國模式的問題
英國以實行全民普惠的衛(wèi)生保健制度而聞名，而美國則以商業(yè)健康保險制度作為醫(yī)療保障的主體。在中國提出采取英國模式還是采取美國模式的問題，不是要照搬哪個國家的模式，而是為解決看病問題，借鑒哪種模式更為有效。因此，這是一個自身制度選擇的問題。
筆者認(rèn)為，英國的醫(yī)療保障模式是在福利國家的基礎(chǔ)上建立的。向居民提供全面的免費醫(yī)療，需要財政政策上的高稅收、醫(yī)療服務(wù)體系上的守門人制度以及發(fā)達的社區(qū)衛(wèi)生組織來支撐，當(dāng)然還有一整套對非營利性醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)，對醫(yī)生的考核、績效評估以及薪酬體制等等。很顯然，目前中國不具備實施這種模式的條件。美國是一個崇尚市場、崇拜市場的國家，因此，政府在醫(yī)療保障方面僅負(fù)責(zé)窮人和老人的部分項目，其他的全部交由市場來運作。這與美國的文化傳統(tǒng)、社會意識有很大關(guān)系，這種模式我國也不能照搬。但在具體的管理方式上這兩種模式都有可借鑒之處，尤其是在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生組織方面，英美確有異曲同工之妙，一個是通過立法強制實施，一個是通過醫(yī)療保險簽約首診醫(yī)生的經(jīng)濟手段實現(xiàn)，值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。
（四）關(guān)于公立醫(yī)院是實行“收支兩條線”還是徹底進行改革的問題
公立醫(yī)院改革是醫(yī)改當(dāng)中的難點，但是對這個問題的討論并不深入，現(xiàn)在主要是圍繞國有醫(yī)院“收支兩條線”來進行。所謂“收支兩條線”，是指國有醫(yī)院所有收入上繳，所需經(jīng)費列入財政預(yù)算撥款，這還是一種“保姆式的管理”?！罢鲗?dǎo)派”贊成通過“收支兩條線”這一醫(yī)院財務(wù)制度來確保公立醫(yī)院的公益性并對公立醫(yī)院進行管理，即公立醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)收費，但必須全額上繳衛(wèi)生行政部門（收），衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)資金分配（支），最后由衛(wèi)生行政部門對這些公立醫(yī)療機構(gòu)實施“績效管理”。對此有很多質(zhì)疑甚至反對意見。例如有學(xué)者提出疑問，采用收支兩條線固然可能會讓醫(yī)療機構(gòu)在收費過程中的貓膩減少，但這一措施能保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量嗎[6]？筆者認(rèn)為，公立醫(yī)院的問題是由“缺錢”引起的，但目前簡單補貼資金已不能解決問題，用“收支兩條線”的辦法，只能在短期內(nèi)緩解一些問題，卻不能根本解決問題。比如大型公立醫(yī)院和非公立非營利醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展等問題用收支兩條線的辦法顯然難以解決。公立醫(yī)院改革需要制度重建。應(yīng)該按照非營利組織的模式改造公立醫(yī)院，按照“科學(xué)管理、賬目透明、經(jīng)費保障、醫(yī)藥分開”的原則組織運行新型公立醫(yī)院。
（五）關(guān)于醫(yī)生的激勵和約束機制如何建立的問題
醫(yī)生管理問題也是醫(yī)改中的一個重點問題。國務(wù)院教科文衛(wèi)司副司長宋瑞霖指出，“無法調(diào)動醫(yī)生積極性的任何改革方案都會有失敗的重大風(fēng)險?！盵7]有學(xué)者提出，醫(yī)生的行為在藥品價格決定中占主導(dǎo)地位，確立良好的醫(yī)風(fēng)不能僅僅冀望于他律，自律也許比他律更為重要[8]。也有學(xué)者提出，應(yīng)讓醫(yī)生得到和他的投入相適應(yīng)的經(jīng)濟回報，這需要有一個制度上的安排[9]；醫(yī)生的待遇應(yīng)比照公務(wù)員，類似于公務(wù)員待遇[10]。
筆者認(rèn)為，針對醫(yī)生的激勵和約束，首先要全面建立醫(yī)生的執(zhí)業(yè)記錄和評價系統(tǒng)，充分發(fā)揮醫(yī)師組織的行業(yè)自律作用，彌補現(xiàn)有重經(jīng)濟指標(biāo)、輕服務(wù)指標(biāo)，重準(zhǔn)入資格和職稱管理而輕醫(yī)療行為管理的傾向，建立醫(yī)療機構(gòu)之外的社會評價系統(tǒng)。同時，要給予科學(xué)的激勵，針對現(xiàn)在醫(yī)生工資偏低的情況，建議參照社會同類人員的工資水平，結(jié)合技術(shù)等級、從業(yè)年限及服務(wù)質(zhì)量等確定醫(yī)生工資報酬標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員工資實行全行業(yè)管理，這樣的標(biāo)準(zhǔn)體系是現(xiàn)有社會條件下形成的，能夠比較合理地反映醫(yī)生的社會地位和應(yīng)有的收入水平[11]。 （六）關(guān)于重點發(fā)展公立還是非公立醫(yī)療機構(gòu)的問題
發(fā)展公立還是非公立醫(yī)院問題是醫(yī)療服務(wù)市場發(fā)展的方向性問題，也是治理醫(yī)療服務(wù)市場的策略性問題，發(fā)展公立或非公立醫(yī)院之間的選擇會對未來多種所有制并存的醫(yī)療機構(gòu)格局產(chǎn)生重大影響。有學(xué)者認(rèn)為，公立醫(yī)院是醫(yī)療市場的主體力量，公立醫(yī)院的發(fā)展關(guān)系到國有資產(chǎn)的保值增值，雖然目前面臨許多問題，但不能因此放慢公立醫(yī)院的發(fā)展步伐[12]。另有學(xué)者提出，應(yīng)大力促進非公立醫(yī)院的發(fā)展，認(rèn)為現(xiàn)在“看病貴”并非是市場競爭過度，而是市場競爭不足，所以要引入非公有制經(jīng)濟成分參與醫(yī)療市場競爭，提高效率，降低價格[13]。
筆者認(rèn)為，既要改革公立醫(yī)院，也要同步改革非公立醫(yī)院，建立一個良好的市場環(huán)境。如果沒有一個規(guī)范的、良性競爭的市場環(huán)境，也就無法通過改制將公立醫(yī)院推向市場。改革是手段，不是目的，形成非營利性醫(yī)療機構(gòu)與營利性醫(yī)療機構(gòu)的良性競爭關(guān)系，通過競爭達到資源優(yōu)化配置和提高效率才是目的。應(yīng)當(dāng)通過制定醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的產(chǎn)業(yè)政策，鼓勵非公有制醫(yī)療機構(gòu)進行集團化、規(guī)?；瓦B鎖化經(jīng)營，引導(dǎo)社會投資，彌補財政對醫(yī)療系統(tǒng)投入的不足，促進非公有制醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展，滿足不同層次群體的醫(yī)療和健康需求，為國有醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)轉(zhuǎn)制創(chuàng)造條件。
（七）關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價格、藥品價格管制是放還是收、是升還是降的問題
2007年底，新醫(yī)改報告在提交全國人大常委會審議時，透露要適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)價格，逐步消除以藥養(yǎng)醫(yī)。醫(yī)和藥是醫(yī)改的關(guān)鍵，醫(yī)療服務(wù)價格和藥品價格管制具有“氣球效應(yīng)”，改革很復(fù)雜，難度也很大，不僅涉及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療機構(gòu)改革、藥價管理和費用分擔(dān)機制調(diào)整，也涉及醫(yī)療機構(gòu)和整個藥品產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。目前對這個問題的討論也并不充分。主張“政府主導(dǎo)”的學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)價格應(yīng)能保證民眾醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性，應(yīng)由政府買單[2]。也有學(xué)者提出，降低藥品價格要依靠對醫(yī)院的合理補償機制，其中政府放開醫(yī)療服務(wù)價格是可行方案[3]。筆者認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)價格長期以來背離基礎(chǔ)價值，從長期來看應(yīng)該解決價格扭曲問題，否則醫(yī)療服務(wù)和護理的質(zhì)量難以提高。但是目前首要的是把藥價降下來，藥價降下來以后，醫(yī)療服務(wù)價格才能適當(dāng)上漲，醫(yī)藥價格結(jié)構(gòu)調(diào)整才能進行。關(guān)于藥品價格管制問題，筆者曾在藥品價格政策研討會上提出四點建議：“限高，保低，長短結(jié)合，良性競爭”?！跋薷摺笔且^續(xù)限制藥價虛高；“保低”就是對臨床必需的廉價藥從生產(chǎn)、流通到使用，整個環(huán)節(jié)都要有所保護，定價過低的要上調(diào)；“長短結(jié)合”是短期依靠政府的價格管制控制藥價，長期理順整個藥品的生產(chǎn)流通秩序，做到疏堵結(jié)合，長短結(jié)合；“良性競爭”是鼓勵研發(fā)，通過調(diào)整產(chǎn)業(yè)政策促進醫(yī)藥企業(yè)的良性競爭，藥價管制要有利于藥品產(chǎn)業(yè)的長期健康發(fā)展。
（八）關(guān)于醫(yī)療保險是“保大病”還是“保小病”的問題
理想的醫(yī)療保障制度應(yīng)該既管大病又管小病，但在目前有限的衛(wèi)生資源條件下，這一點做不到。因此選擇重點保大病還是保小病的問題就提出來了，專家和學(xué)者對此持有不同觀點。在上交國務(wù)院的9套醫(yī)改方案中，北大、國研中心和衛(wèi)生部等機構(gòu)均支持“保小病”，即?！盎踞t(yī)療”，考試大網(wǎng)站收集他們認(rèn)為，基于中國目前的經(jīng)濟條件，由政府主導(dǎo)的保障只能優(yōu)先解決常見病和多發(fā)病問題，在這個基礎(chǔ)之上再盡可能創(chuàng)造條件，解決更多人的醫(yī)療服務(wù)需求。與之相對立，另有專家主張“保大病”，認(rèn)為小病費用低，一般可自己承擔(dān)，而大病的費用往往超出個人能力，需社會統(tǒng)籌，互助共濟[14]。
筆者認(rèn)為，選擇保大病還是保小病關(guān)鍵在于醫(yī)療保障政策目標(biāo)的設(shè)定。究竟醫(yī)療保障的目標(biāo)是促進和維護健康，還是緩解貧富差距？如果是后者，則通過保大病就能有效解決；如果是前者，則保大病無助于問題的解決。我們建議實行積極的疾病干預(yù)政策?！靶〔 焙汀按蟛 辈荒芙厝环珠_，更不能用費用高低來劃分，干預(yù)“多發(fā)病和常見病”從健康角度和經(jīng)濟角度來看是率的。因此，在社會保險領(lǐng)域應(yīng)重新審視衛(wèi)生醫(yī)療的干預(yù)政策，按照社會醫(yī)學(xué)所證明的規(guī)律，既要干預(yù)“大病”，更要干預(yù)“小病”，這樣才能提高健康水平[15]。
（九）關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生組織的定位和發(fā)展方向的問題
社區(qū)衛(wèi)生組織是基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的平臺，在不同國家有不同的功能定位和管理模式。我國政府提出建立城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生組織的指導(dǎo)意見，但如何發(fā)展仍在探索之中。有學(xué)者提出，要轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，推行家庭醫(yī)生等上門服務(wù)方式，使社區(qū)衛(wèi)生組織逐步成為“健康守門人”[16]。還有學(xué)者提出，社區(qū)康復(fù)以其經(jīng)濟、有效、方便的特點，越來越顯示出其在康復(fù)治療方面的優(yōu)越性[17]。
筆者認(rèn)為，社區(qū)衛(wèi)生組織的功能定位不應(yīng)是公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)并重，而應(yīng)以提供公共衛(wèi)生為主，以提供管理型醫(yī)療為輔。應(yīng)該全面推行家庭醫(yī)生制度。通過研究發(fā)現(xiàn)，全球范圍內(nèi)所有衛(wèi)生成就排名靠前的國家，毫無例外都實行了家庭醫(yī)生制度，這應(yīng)該引起高度重視并加以借鑒。
（十）關(guān)于城鄉(xiāng)一體化還是城鄉(xiāng)二元化的問題
我國在衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)和藥品供應(yīng)方面，城鄉(xiāng)之間的差異相對較小，至少管理機構(gòu)是統(tǒng)一的；而在醫(yī)療保障領(lǐng)域，則是典型的城鄉(xiāng)分割。目前學(xué)者集中討論的關(guān)于城鄉(xiāng)一體化還是城鄉(xiāng)二元化的問題，主要是指城鄉(xiāng)是否要統(tǒng)一管理醫(yī)療保障及如何建立統(tǒng)一制度的問題。
資深醫(yī)院管理專家、衛(wèi)生部醫(yī)政司原司長于宗河表示，醫(yī)療衛(wèi)生費用不能分灶吃飯，而是要建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保障體制，由中央財政統(tǒng)一管理；應(yīng)該公平地滿足每個公民的醫(yī)療衛(wèi)生需要，克服和縮小地區(qū)差別[18]。但也有很多學(xué)者認(rèn)為，我國城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展高度不平衡，在短期內(nèi)實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度是不現(xiàn)實的，也不符合中國現(xiàn)實國情[19]。
筆者提出用“二元、三梯、六維”的新視角來解決這一問題。首先，應(yīng)該承認(rèn)，考試大網(wǎng)站收集現(xiàn)在總體來看存在城市和農(nóng)村兩大經(jīng)濟板塊，城鄉(xiāng)差距依然存在。其次，應(yīng)該看到，現(xiàn)在地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡，東部、中部、西部這種梯度發(fā)展的態(tài)勢很明顯；在東部地區(qū)，特別是長江三角洲、珠江三角洲，城鄉(xiāng)已經(jīng)融為一體；在中西部地區(qū)，城鄉(xiāng)差距依然顯著，農(nóng)村的生產(chǎn)生活方式依然比較落后。再次，在“二元三梯”的基礎(chǔ)上，我們可以看到“六維”，有東部的城市和農(nóng)村，有中部的城市和農(nóng)村，還有西部的城市和農(nóng)村。據(jù)此，我們建議在東部可以實行城鄉(xiāng)一體化，鼓勵扶持東部有條件的地區(qū)將農(nóng)村和城鎮(zhèn)的居民統(tǒng)籌考慮；承認(rèn)中西部地區(qū)城鄉(xiāng)的差別，允許中西部城鄉(xiāng)之間醫(yī)保有所差別；同時隨著經(jīng)濟的發(fā)展不斷作出調(diào)整，最終實現(xiàn)醫(yī)療保障乃至社會保障制度的城鄉(xiāng)一體化。
（一）關(guān)于政府主導(dǎo)還是市場主導(dǎo)的問題
政府和市場誰來主導(dǎo)，實質(zhì)是如何定位政府管理方式，非公經(jīng)濟能否和怎樣介入衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域，以及如何利用市場機制的問題。這個選擇最終將影響政府投入的效率、政府的責(zé)任以及可持續(xù)發(fā)展的問題。
圍繞這一焦點，有學(xué)者提出，中國應(yīng)由政府撥款，建立以“廣覆蓋、低成本”為原則的全民健康保障體系[1]。還有人強調(diào)，衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域要強化政府責(zé)任，包括強化政府的籌資和分配功能以及政府全面干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展的功能[2]。與之相對立，一些學(xué)者主張以市場為主導(dǎo)，認(rèn)為醫(yī)療改革的模式應(yīng)是由政府負(fù)責(zé)籌措基金，而醫(yī)療服務(wù)的提供則應(yīng)盡量由管理有序的市場競爭來完成[3]。
筆者認(rèn)為，關(guān)于政府主導(dǎo)還是市場主導(dǎo)的爭論多是站在經(jīng)濟學(xué)的視角來分析醫(yī)改問題的。如果應(yīng)用公共管理的理論來分析，則會發(fā)現(xiàn)一個新視野，即政府可以用公共治理的價值理念來解決這個問題——建立一個理論分析框架和政策組合框架。中國醫(yī)改按范疇可分為四個領(lǐng)域：公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、藥品生產(chǎn)流通以及醫(yī)療保障。考試大網(wǎng)站收集應(yīng)該按照不同領(lǐng)域所提供服務(wù)的性質(zhì)及各自發(fā)展的規(guī)律，合理發(fā)揮政府和市場的作用，科學(xué)確定不同領(lǐng)域的政策導(dǎo)向。在不同領(lǐng)域，政府和市場所占的地位和所起的作用應(yīng)是不同的：在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，政府理所當(dāng)然要承擔(dān)主要責(zé)任，應(yīng)該采取公共體制，由財政來籌集資金，由政府來主導(dǎo)；在醫(yī)療領(lǐng)域，不管從現(xiàn)實條件來看（我們有國有醫(yī)院，也有非國有醫(yī)院），還是從國際經(jīng)驗來看（國外也分營利醫(yī)院和非營利醫(yī)院），都應(yīng)該采取混合體制，既要有政府籌資興辦的醫(yī)療機構(gòu)，也要有非政府籌資的醫(yī)療機構(gòu)；在藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域，藥品的生產(chǎn)和流通應(yīng)該主要交由市場來解決，而政府主要對準(zhǔn)入資格、價格和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等進行監(jiān)管；在醫(yī)療保障領(lǐng)域，可區(qū)分不同層次，醫(yī)療救助、社會醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險分別由政府承擔(dān)、國家集體個人分擔(dān)、個人承擔(dān)市場運作[4]。
（二）關(guān)于補需方還是補供方的問題
從世界范圍來看，沒有哪個國家會用財政資金單純補助醫(yī)療機構(gòu)或者補助參保者，這是一個常識?？荚嚧缶W(wǎng)站收集在中國醫(yī)改過程中之所以出現(xiàn)“補需方還是補供方”的爭論，分歧在于新一輪醫(yī)改中新增財力是投入非營利醫(yī)療機構(gòu)還是投入醫(yī)療保險，其實質(zhì)是選擇通過醫(yī)療保險的方式還是非醫(yī)療保險的方式來解決中國的“看病難、看病貴”的問題。主張“補需方”者認(rèn)為，政府要采取建立國民基本醫(yī)療保險的路徑，通過市場化競爭的方式來提高機構(gòu)自身運行效率和降低服務(wù)價格，放棄對公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)大幅增加投入。而主張“補供方”者認(rèn)為，在目前我國尚未建立起完善的激勵和制約機制的情況下，建立全民免費醫(yī)療是的醫(yī)改模式[5]。
筆者認(rèn)為，恰當(dāng)?shù)倪x擇應(yīng)該是“補供方和補需方并重”。這里所說的“補供方”，目的不是要實行免費醫(yī)療，而是要非營利醫(yī)療機構(gòu)在政府的財政支持下為患者提供公益性的、質(zhì)優(yōu)價廉的服務(wù)。同時，我們主張“補需方”，也不是認(rèn)為醫(yī)療保險能夠代替醫(yī)院改革或者解決對醫(yī)院的醫(yī)療行為制約問題（即使“醫(yī)患?！比浇Y(jié)構(gòu)確實具有一定的相互制約作用），而是認(rèn)為通過建立全體居民的基本醫(yī)療保險，政府為弱勢群體買單，可以實現(xiàn)最基本的醫(yī)療籌資公平，有效提升我國衛(wèi)生領(lǐng)域的公平性。這種兩頭都要兼顧的建議與政府目前的決策方向是相一致的。
（三）關(guān)于采取英國模式還是采取美國模式的問題
英國以實行全民普惠的衛(wèi)生保健制度而聞名，而美國則以商業(yè)健康保險制度作為醫(yī)療保障的主體。在中國提出采取英國模式還是采取美國模式的問題，不是要照搬哪個國家的模式，而是為解決看病問題，借鑒哪種模式更為有效。因此，這是一個自身制度選擇的問題。
筆者認(rèn)為，英國的醫(yī)療保障模式是在福利國家的基礎(chǔ)上建立的。向居民提供全面的免費醫(yī)療，需要財政政策上的高稅收、醫(yī)療服務(wù)體系上的守門人制度以及發(fā)達的社區(qū)衛(wèi)生組織來支撐，當(dāng)然還有一整套對非營利性醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)，對醫(yī)生的考核、績效評估以及薪酬體制等等。很顯然，目前中國不具備實施這種模式的條件。美國是一個崇尚市場、崇拜市場的國家，因此，政府在醫(yī)療保障方面僅負(fù)責(zé)窮人和老人的部分項目，其他的全部交由市場來運作。這與美國的文化傳統(tǒng)、社會意識有很大關(guān)系，這種模式我國也不能照搬。但在具體的管理方式上這兩種模式都有可借鑒之處，尤其是在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生組織方面，英美確有異曲同工之妙，一個是通過立法強制實施，一個是通過醫(yī)療保險簽約首診醫(yī)生的經(jīng)濟手段實現(xiàn)，值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。
（四）關(guān)于公立醫(yī)院是實行“收支兩條線”還是徹底進行改革的問題
公立醫(yī)院改革是醫(yī)改當(dāng)中的難點，但是對這個問題的討論并不深入，現(xiàn)在主要是圍繞國有醫(yī)院“收支兩條線”來進行。所謂“收支兩條線”，是指國有醫(yī)院所有收入上繳，所需經(jīng)費列入財政預(yù)算撥款，這還是一種“保姆式的管理”?！罢鲗?dǎo)派”贊成通過“收支兩條線”這一醫(yī)院財務(wù)制度來確保公立醫(yī)院的公益性并對公立醫(yī)院進行管理，即公立醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)收費，但必須全額上繳衛(wèi)生行政部門（收），衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)資金分配（支），最后由衛(wèi)生行政部門對這些公立醫(yī)療機構(gòu)實施“績效管理”。對此有很多質(zhì)疑甚至反對意見。例如有學(xué)者提出疑問，采用收支兩條線固然可能會讓醫(yī)療機構(gòu)在收費過程中的貓膩減少，但這一措施能保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量嗎[6]？筆者認(rèn)為，公立醫(yī)院的問題是由“缺錢”引起的，但目前簡單補貼資金已不能解決問題，用“收支兩條線”的辦法，只能在短期內(nèi)緩解一些問題，卻不能根本解決問題。比如大型公立醫(yī)院和非公立非營利醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展等問題用收支兩條線的辦法顯然難以解決。公立醫(yī)院改革需要制度重建。應(yīng)該按照非營利組織的模式改造公立醫(yī)院，按照“科學(xué)管理、賬目透明、經(jīng)費保障、醫(yī)藥分開”的原則組織運行新型公立醫(yī)院。
（五）關(guān)于醫(yī)生的激勵和約束機制如何建立的問題
醫(yī)生管理問題也是醫(yī)改中的一個重點問題。國務(wù)院教科文衛(wèi)司副司長宋瑞霖指出，“無法調(diào)動醫(yī)生積極性的任何改革方案都會有失敗的重大風(fēng)險?！盵7]有學(xué)者提出，醫(yī)生的行為在藥品價格決定中占主導(dǎo)地位，確立良好的醫(yī)風(fēng)不能僅僅冀望于他律，自律也許比他律更為重要[8]。也有學(xué)者提出，應(yīng)讓醫(yī)生得到和他的投入相適應(yīng)的經(jīng)濟回報，這需要有一個制度上的安排[9]；醫(yī)生的待遇應(yīng)比照公務(wù)員，類似于公務(wù)員待遇[10]。
筆者認(rèn)為，針對醫(yī)生的激勵和約束，首先要全面建立醫(yī)生的執(zhí)業(yè)記錄和評價系統(tǒng)，充分發(fā)揮醫(yī)師組織的行業(yè)自律作用，彌補現(xiàn)有重經(jīng)濟指標(biāo)、輕服務(wù)指標(biāo)，重準(zhǔn)入資格和職稱管理而輕醫(yī)療行為管理的傾向，建立醫(yī)療機構(gòu)之外的社會評價系統(tǒng)。同時，要給予科學(xué)的激勵，針對現(xiàn)在醫(yī)生工資偏低的情況，建議參照社會同類人員的工資水平，結(jié)合技術(shù)等級、從業(yè)年限及服務(wù)質(zhì)量等確定醫(yī)生工資報酬標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員工資實行全行業(yè)管理，這樣的標(biāo)準(zhǔn)體系是現(xiàn)有社會條件下形成的，能夠比較合理地反映醫(yī)生的社會地位和應(yīng)有的收入水平[11]。 （六）關(guān)于重點發(fā)展公立還是非公立醫(yī)療機構(gòu)的問題
發(fā)展公立還是非公立醫(yī)院問題是醫(yī)療服務(wù)市場發(fā)展的方向性問題，也是治理醫(yī)療服務(wù)市場的策略性問題，發(fā)展公立或非公立醫(yī)院之間的選擇會對未來多種所有制并存的醫(yī)療機構(gòu)格局產(chǎn)生重大影響。有學(xué)者認(rèn)為，公立醫(yī)院是醫(yī)療市場的主體力量，公立醫(yī)院的發(fā)展關(guān)系到國有資產(chǎn)的保值增值，雖然目前面臨許多問題，但不能因此放慢公立醫(yī)院的發(fā)展步伐[12]。另有學(xué)者提出，應(yīng)大力促進非公立醫(yī)院的發(fā)展，認(rèn)為現(xiàn)在“看病貴”并非是市場競爭過度，而是市場競爭不足，所以要引入非公有制經(jīng)濟成分參與醫(yī)療市場競爭，提高效率，降低價格[13]。
筆者認(rèn)為，既要改革公立醫(yī)院，也要同步改革非公立醫(yī)院，建立一個良好的市場環(huán)境。如果沒有一個規(guī)范的、良性競爭的市場環(huán)境，也就無法通過改制將公立醫(yī)院推向市場。改革是手段，不是目的，形成非營利性醫(yī)療機構(gòu)與營利性醫(yī)療機構(gòu)的良性競爭關(guān)系，通過競爭達到資源優(yōu)化配置和提高效率才是目的。應(yīng)當(dāng)通過制定醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的產(chǎn)業(yè)政策，鼓勵非公有制醫(yī)療機構(gòu)進行集團化、規(guī)?；瓦B鎖化經(jīng)營，引導(dǎo)社會投資，彌補財政對醫(yī)療系統(tǒng)投入的不足，促進非公有制醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展，滿足不同層次群體的醫(yī)療和健康需求，為國有醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)轉(zhuǎn)制創(chuàng)造條件。
（七）關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價格、藥品價格管制是放還是收、是升還是降的問題
2007年底，新醫(yī)改報告在提交全國人大常委會審議時，透露要適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)價格，逐步消除以藥養(yǎng)醫(yī)。醫(yī)和藥是醫(yī)改的關(guān)鍵，醫(yī)療服務(wù)價格和藥品價格管制具有“氣球效應(yīng)”，改革很復(fù)雜，難度也很大，不僅涉及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療機構(gòu)改革、藥價管理和費用分擔(dān)機制調(diào)整，也涉及醫(yī)療機構(gòu)和整個藥品產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。目前對這個問題的討論也并不充分。主張“政府主導(dǎo)”的學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)價格應(yīng)能保證民眾醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性，應(yīng)由政府買單[2]。也有學(xué)者提出，降低藥品價格要依靠對醫(yī)院的合理補償機制，其中政府放開醫(yī)療服務(wù)價格是可行方案[3]。筆者認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)價格長期以來背離基礎(chǔ)價值，從長期來看應(yīng)該解決價格扭曲問題，否則醫(yī)療服務(wù)和護理的質(zhì)量難以提高。但是目前首要的是把藥價降下來，藥價降下來以后，醫(yī)療服務(wù)價格才能適當(dāng)上漲，醫(yī)藥價格結(jié)構(gòu)調(diào)整才能進行。關(guān)于藥品價格管制問題，筆者曾在藥品價格政策研討會上提出四點建議：“限高，保低，長短結(jié)合，良性競爭”?！跋薷摺笔且^續(xù)限制藥價虛高；“保低”就是對臨床必需的廉價藥從生產(chǎn)、流通到使用，整個環(huán)節(jié)都要有所保護，定價過低的要上調(diào)；“長短結(jié)合”是短期依靠政府的價格管制控制藥價，長期理順整個藥品的生產(chǎn)流通秩序，做到疏堵結(jié)合，長短結(jié)合；“良性競爭”是鼓勵研發(fā)，通過調(diào)整產(chǎn)業(yè)政策促進醫(yī)藥企業(yè)的良性競爭，藥價管制要有利于藥品產(chǎn)業(yè)的長期健康發(fā)展。
（八）關(guān)于醫(yī)療保險是“保大病”還是“保小病”的問題
理想的醫(yī)療保障制度應(yīng)該既管大病又管小病，但在目前有限的衛(wèi)生資源條件下，這一點做不到。因此選擇重點保大病還是保小病的問題就提出來了，專家和學(xué)者對此持有不同觀點。在上交國務(wù)院的9套醫(yī)改方案中，北大、國研中心和衛(wèi)生部等機構(gòu)均支持“保小病”，即?！盎踞t(yī)療”，考試大網(wǎng)站收集他們認(rèn)為，基于中國目前的經(jīng)濟條件，由政府主導(dǎo)的保障只能優(yōu)先解決常見病和多發(fā)病問題，在這個基礎(chǔ)之上再盡可能創(chuàng)造條件，解決更多人的醫(yī)療服務(wù)需求。與之相對立，另有專家主張“保大病”，認(rèn)為小病費用低，一般可自己承擔(dān)，而大病的費用往往超出個人能力，需社會統(tǒng)籌，互助共濟[14]。
筆者認(rèn)為，選擇保大病還是保小病關(guān)鍵在于醫(yī)療保障政策目標(biāo)的設(shè)定。究竟醫(yī)療保障的目標(biāo)是促進和維護健康，還是緩解貧富差距？如果是后者，則通過保大病就能有效解決；如果是前者，則保大病無助于問題的解決。我們建議實行積極的疾病干預(yù)政策?！靶〔 焙汀按蟛 辈荒芙厝环珠_，更不能用費用高低來劃分，干預(yù)“多發(fā)病和常見病”從健康角度和經(jīng)濟角度來看是率的。因此，在社會保險領(lǐng)域應(yīng)重新審視衛(wèi)生醫(yī)療的干預(yù)政策，按照社會醫(yī)學(xué)所證明的規(guī)律，既要干預(yù)“大病”，更要干預(yù)“小病”，這樣才能提高健康水平[15]。
（九）關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生組織的定位和發(fā)展方向的問題
社區(qū)衛(wèi)生組織是基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的平臺，在不同國家有不同的功能定位和管理模式。我國政府提出建立城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生組織的指導(dǎo)意見，但如何發(fā)展仍在探索之中。有學(xué)者提出，要轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，推行家庭醫(yī)生等上門服務(wù)方式，使社區(qū)衛(wèi)生組織逐步成為“健康守門人”[16]。還有學(xué)者提出，社區(qū)康復(fù)以其經(jīng)濟、有效、方便的特點，越來越顯示出其在康復(fù)治療方面的優(yōu)越性[17]。
筆者認(rèn)為，社區(qū)衛(wèi)生組織的功能定位不應(yīng)是公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)并重，而應(yīng)以提供公共衛(wèi)生為主，以提供管理型醫(yī)療為輔。應(yīng)該全面推行家庭醫(yī)生制度。通過研究發(fā)現(xiàn)，全球范圍內(nèi)所有衛(wèi)生成就排名靠前的國家，毫無例外都實行了家庭醫(yī)生制度，這應(yīng)該引起高度重視并加以借鑒。
（十）關(guān)于城鄉(xiāng)一體化還是城鄉(xiāng)二元化的問題
我國在衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)和藥品供應(yīng)方面，城鄉(xiāng)之間的差異相對較小，至少管理機構(gòu)是統(tǒng)一的；而在醫(yī)療保障領(lǐng)域，則是典型的城鄉(xiāng)分割。目前學(xué)者集中討論的關(guān)于城鄉(xiāng)一體化還是城鄉(xiāng)二元化的問題，主要是指城鄉(xiāng)是否要統(tǒng)一管理醫(yī)療保障及如何建立統(tǒng)一制度的問題。
資深醫(yī)院管理專家、衛(wèi)生部醫(yī)政司原司長于宗河表示，醫(yī)療衛(wèi)生費用不能分灶吃飯，而是要建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保障體制，由中央財政統(tǒng)一管理；應(yīng)該公平地滿足每個公民的醫(yī)療衛(wèi)生需要，克服和縮小地區(qū)差別[18]。但也有很多學(xué)者認(rèn)為，我國城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展高度不平衡，在短期內(nèi)實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度是不現(xiàn)實的，也不符合中國現(xiàn)實國情[19]。
筆者提出用“二元、三梯、六維”的新視角來解決這一問題。首先，應(yīng)該承認(rèn)，考試大網(wǎng)站收集現(xiàn)在總體來看存在城市和農(nóng)村兩大經(jīng)濟板塊，城鄉(xiāng)差距依然存在。其次，應(yīng)該看到，現(xiàn)在地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡，東部、中部、西部這種梯度發(fā)展的態(tài)勢很明顯；在東部地區(qū)，特別是長江三角洲、珠江三角洲，城鄉(xiāng)已經(jīng)融為一體；在中西部地區(qū)，城鄉(xiāng)差距依然顯著，農(nóng)村的生產(chǎn)生活方式依然比較落后。再次，在“二元三梯”的基礎(chǔ)上，我們可以看到“六維”，有東部的城市和農(nóng)村，有中部的城市和農(nóng)村，還有西部的城市和農(nóng)村。據(jù)此，我們建議在東部可以實行城鄉(xiāng)一體化，鼓勵扶持東部有條件的地區(qū)將農(nóng)村和城鎮(zhèn)的居民統(tǒng)籌考慮；承認(rèn)中西部地區(qū)城鄉(xiāng)的差別，允許中西部城鄉(xiāng)之間醫(yī)保有所差別；同時隨著經(jīng)濟的發(fā)展不斷作出調(diào)整，最終實現(xiàn)醫(yī)療保障乃至社會保障制度的城鄉(xiāng)一體化。