近日，為了適應(yīng)上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度運行的需要，人保健康與社保部門協(xié)商制定了“城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險”。該產(chǎn)品將對參保職工超過城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險年度支付限額(上海地區(qū)為70000元)以上部分的醫(yī)療費用，在扣除約定的免陪額后，按比例給付保險金。
職工醫(yī)保新模式
人保健康已經(jīng)先后與沈陽、秦皇島和滕州地方政府簽約，承保城鎮(zhèn)居民大額補充團體醫(yī)療保險，保障人群近100萬人。人保健康上海分公司正與上海有關(guān)部門深入探討此保險的具體操作模式，包括關(guān)鍵的收費標(biāo)準(zhǔn)、賠付比例和結(jié)算方式。
據(jù)了解，“城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險”的被保險人為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并按時繳納大額補充醫(yī)療保險費的人員。社保部門作為投保人，負(fù)責(zé)辦理大額補充醫(yī)療保險費的征收、投保及理賠申請等相關(guān)手續(xù)。
社保部門在按規(guī)定向保險公司繳納保險費的同時，要提供被保險人名冊，名冊內(nèi)容應(yīng)包含被保險人單位、姓名、性別、身份證號碼、聯(lián)系方式，作為理賠的依據(jù)。新增被保險人按規(guī)定繳納大額補充醫(yī)療保險費的，社保部門需將新增被保險人的有關(guān)信息在其參加基本醫(yī)療保險后的10個工作日內(nèi)報給保險公司。
人保健康上海分公司團險部副總經(jīng)理呂欣彬表示，該保險將減輕用人單位的繳費壓力，費率可能只有現(xiàn)在的十分之一。人保健康將利用資金運作能力，協(xié)助政府進(jìn)行資金管理，提高這部分資金的使用效率。
為體現(xiàn)產(chǎn)品的公益性，確保不盈不虧。在每一年度續(xù)保時，應(yīng)根據(jù)本地醫(yī)療費用自然增長和上年度業(yè)務(wù)實際經(jīng)營情況，對保險費率、起付線、賠付比例、賠付范圍等進(jìn)行必要的調(diào)整和修訂。
目前，上海地方附加醫(yī)療保險基金由用人單位繳費形成，按其繳費基數(shù)2%的比例繳納保險費。而人保健康的團體醫(yī)療保險是一項政府委托的公益性項目，以低費率、高賠付為標(biāo)準(zhǔn)，逐漸取代原先地方附加醫(yī)療保險基金。
提高醫(yī)療賠付比例
2008年，上海醫(yī)保統(tǒng)籌基金住院醫(yī)療的封頂線為7萬元。對于超過封頂線且屬于醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用，由地方附加醫(yī)療保險基金支付80%，個人自付20%。
人保健康該款團體醫(yī)療險的賠款計算公式為：賠款=(年度累計總醫(yī)療費用-累計自費費用-累計基本醫(yī)療起付線金額-社?；踞t(yī)療封頂額-累計達(dá)到封頂線時共付段自負(fù)金額)*大額醫(yī)療險給付比例。據(jù)悉，人保健康對于被保險人發(fā)生封頂線以上部分的醫(yī)療費用，將提供更高的給付比例，達(dá)到85%或者更高的水平。
產(chǎn)品條款規(guī)定，職工參加基本醫(yī)療保險并已繳納大額補充醫(yī)療保險費的，由于單位或本人原因中斷繳納基本醫(yī)療保險費的，在大額補充醫(yī)療保險有效期，被保險人停繳基本醫(yī)療保險費期間發(fā)生的大額補充醫(yī)療費用，保險公司應(yīng)予賠付；但由于單位或本人原因未繳納大額補充醫(yī)療保險費的，保險公司則不予賠付。
據(jù)悉，為控制整體醫(yī)療賠付風(fēng)險情況，社保部門授權(quán)保險公司對醫(yī)療過程進(jìn)行風(fēng)險管控。人保健康將建立駐院代表巡查隊伍，對醫(yī)院診療行為進(jìn)行監(jiān)督，并及時通報發(fā)現(xiàn)的問題。
呂欣彬認(rèn)為，人保健康敢于開拓高賠付的健康險業(yè)務(wù)，主要是有強大的風(fēng)險管理能力。健康管理人員通過健康體檢、健康評估和健康干預(yù)等工作，全面了解對被保險人健康風(fēng)險狀況，以扎實的健康管理降低健康險的賠付。
專業(yè)健康險公司的這款保險定價靈活，保障額度參數(shù)可調(diào)，可根據(jù)需求量身定制，使參保人員能在享有社會醫(yī)療保險保障的基礎(chǔ)上，通過商業(yè)醫(yī)療保險的補充進(jìn)一步減輕醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)，充分化解高額醫(yī)療費用風(fēng)險。
理賠結(jié)算受關(guān)注
目前，人保健康除了在相關(guān)分公司提供理賠服務(wù)外，還在對應(yīng)服務(wù)機構(gòu)設(shè)立了窗口和咨詢電話，以便向被保險人提供“一站式”服務(wù)。結(jié)算方式是否方便，賠付速度是否高效，同樣為參保人密切關(guān)注。
長久以來，商業(yè)保險公司理賠手續(xù)煩、速度慢的印象，已經(jīng)深深地烙在消費者的腦海中。此次，商業(yè)保險項目涉及廣大市民，且是基本醫(yī)保的配套項目，理賠結(jié)算速度容不得拖沓。
據(jù)了解，人保健康將采用與社保部門合署辦公的形式，開展城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險的管理與服務(wù)工作。在審核范圍方面：雙方合署辦公人員將共同對基本醫(yī)療部分進(jìn)行審核，大額補充醫(yī)療部分由保險公司人員單獨審核。
目前，上海已經(jīng)實行基本醫(yī)療費用網(wǎng)絡(luò)審核和結(jié)算，即職工發(fā)生住院醫(yī)療費用時只需要支付自付部分，剩余部分由醫(yī)保直接與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。人保健康提供配套的理賠結(jié)算模式：當(dāng)職工在定點醫(yī)院住院治療時，發(fā)生的應(yīng)由保險公司支付的部分，保險公司將在責(zé)任審核后直接與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算，賠款轉(zhuǎn)入醫(yī)院指定帳戶。
此外，“城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險”還規(guī)定了異地就診的結(jié)算：被保險人經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)所發(fā)生大額補充醫(yī)療費用，人保健康審核后直接同被保險人結(jié)算。
涉及全體城鎮(zhèn)居民的大額補充醫(yī)療保險市場巨大，保守估計發(fā)達(dá)城市的業(yè)務(wù)規(guī)模每年可達(dá)到百億元以上。如果按照公益性險種不盈不虧的要求，商業(yè)保險公司需要具備較強的資金運作能力和充足的償付能力。
職工醫(yī)保新模式
人保健康已經(jīng)先后與沈陽、秦皇島和滕州地方政府簽約，承保城鎮(zhèn)居民大額補充團體醫(yī)療保險，保障人群近100萬人。人保健康上海分公司正與上海有關(guān)部門深入探討此保險的具體操作模式，包括關(guān)鍵的收費標(biāo)準(zhǔn)、賠付比例和結(jié)算方式。
據(jù)了解，“城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險”的被保險人為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并按時繳納大額補充醫(yī)療保險費的人員。社保部門作為投保人，負(fù)責(zé)辦理大額補充醫(yī)療保險費的征收、投保及理賠申請等相關(guān)手續(xù)。
社保部門在按規(guī)定向保險公司繳納保險費的同時，要提供被保險人名冊，名冊內(nèi)容應(yīng)包含被保險人單位、姓名、性別、身份證號碼、聯(lián)系方式，作為理賠的依據(jù)。新增被保險人按規(guī)定繳納大額補充醫(yī)療保險費的，社保部門需將新增被保險人的有關(guān)信息在其參加基本醫(yī)療保險后的10個工作日內(nèi)報給保險公司。
人保健康上海分公司團險部副總經(jīng)理呂欣彬表示，該保險將減輕用人單位的繳費壓力，費率可能只有現(xiàn)在的十分之一。人保健康將利用資金運作能力，協(xié)助政府進(jìn)行資金管理，提高這部分資金的使用效率。
為體現(xiàn)產(chǎn)品的公益性，確保不盈不虧。在每一年度續(xù)保時，應(yīng)根據(jù)本地醫(yī)療費用自然增長和上年度業(yè)務(wù)實際經(jīng)營情況，對保險費率、起付線、賠付比例、賠付范圍等進(jìn)行必要的調(diào)整和修訂。
目前，上海地方附加醫(yī)療保險基金由用人單位繳費形成，按其繳費基數(shù)2%的比例繳納保險費。而人保健康的團體醫(yī)療保險是一項政府委托的公益性項目，以低費率、高賠付為標(biāo)準(zhǔn)，逐漸取代原先地方附加醫(yī)療保險基金。
提高醫(yī)療賠付比例
2008年，上海醫(yī)保統(tǒng)籌基金住院醫(yī)療的封頂線為7萬元。對于超過封頂線且屬于醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用，由地方附加醫(yī)療保險基金支付80%，個人自付20%。
人保健康該款團體醫(yī)療險的賠款計算公式為：賠款=(年度累計總醫(yī)療費用-累計自費費用-累計基本醫(yī)療起付線金額-社?；踞t(yī)療封頂額-累計達(dá)到封頂線時共付段自負(fù)金額)*大額醫(yī)療險給付比例。據(jù)悉，人保健康對于被保險人發(fā)生封頂線以上部分的醫(yī)療費用，將提供更高的給付比例，達(dá)到85%或者更高的水平。
產(chǎn)品條款規(guī)定，職工參加基本醫(yī)療保險并已繳納大額補充醫(yī)療保險費的，由于單位或本人原因中斷繳納基本醫(yī)療保險費的，在大額補充醫(yī)療保險有效期，被保險人停繳基本醫(yī)療保險費期間發(fā)生的大額補充醫(yī)療費用，保險公司應(yīng)予賠付；但由于單位或本人原因未繳納大額補充醫(yī)療保險費的，保險公司則不予賠付。
據(jù)悉，為控制整體醫(yī)療賠付風(fēng)險情況，社保部門授權(quán)保險公司對醫(yī)療過程進(jìn)行風(fēng)險管控。人保健康將建立駐院代表巡查隊伍，對醫(yī)院診療行為進(jìn)行監(jiān)督，并及時通報發(fā)現(xiàn)的問題。
呂欣彬認(rèn)為，人保健康敢于開拓高賠付的健康險業(yè)務(wù)，主要是有強大的風(fēng)險管理能力。健康管理人員通過健康體檢、健康評估和健康干預(yù)等工作，全面了解對被保險人健康風(fēng)險狀況，以扎實的健康管理降低健康險的賠付。
專業(yè)健康險公司的這款保險定價靈活，保障額度參數(shù)可調(diào)，可根據(jù)需求量身定制，使參保人員能在享有社會醫(yī)療保險保障的基礎(chǔ)上，通過商業(yè)醫(yī)療保險的補充進(jìn)一步減輕醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)，充分化解高額醫(yī)療費用風(fēng)險。
理賠結(jié)算受關(guān)注
目前，人保健康除了在相關(guān)分公司提供理賠服務(wù)外，還在對應(yīng)服務(wù)機構(gòu)設(shè)立了窗口和咨詢電話，以便向被保險人提供“一站式”服務(wù)。結(jié)算方式是否方便，賠付速度是否高效，同樣為參保人密切關(guān)注。
長久以來，商業(yè)保險公司理賠手續(xù)煩、速度慢的印象，已經(jīng)深深地烙在消費者的腦海中。此次，商業(yè)保險項目涉及廣大市民，且是基本醫(yī)保的配套項目，理賠結(jié)算速度容不得拖沓。
據(jù)了解，人保健康將采用與社保部門合署辦公的形式，開展城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險的管理與服務(wù)工作。在審核范圍方面：雙方合署辦公人員將共同對基本醫(yī)療部分進(jìn)行審核，大額補充醫(yī)療部分由保險公司人員單獨審核。
目前，上海已經(jīng)實行基本醫(yī)療費用網(wǎng)絡(luò)審核和結(jié)算，即職工發(fā)生住院醫(yī)療費用時只需要支付自付部分，剩余部分由醫(yī)保直接與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。人保健康提供配套的理賠結(jié)算模式：當(dāng)職工在定點醫(yī)院住院治療時，發(fā)生的應(yīng)由保險公司支付的部分，保險公司將在責(zé)任審核后直接與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算，賠款轉(zhuǎn)入醫(yī)院指定帳戶。
此外，“城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險”還規(guī)定了異地就診的結(jié)算：被保險人經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)所發(fā)生大額補充醫(yī)療費用，人保健康審核后直接同被保險人結(jié)算。
涉及全體城鎮(zhèn)居民的大額補充醫(yī)療保險市場巨大，保守估計發(fā)達(dá)城市的業(yè)務(wù)規(guī)模每年可達(dá)到百億元以上。如果按照公益性險種不盈不虧的要求，商業(yè)保險公司需要具備較強的資金運作能力和充足的償付能力。