2006安全師案例分析:事故原因分析

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八、事故原因分析
    1.事故原因分析步驟
     (1)整理和閱讀調(diào)查材料。
     (2)按《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》(GB/T 6442—1986)規(guī)定的以下7項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行分析:受傷部位;受傷性質(zhì);起因物;致害物;傷害方式;不安全狀態(tài);不安全行為。
     (3)確定事故的直接原因。
     (4)確定事故的間接原因。
     (5)確定事故的責(zé)任者。
    2.事故原因分析☆
     事故原因分為直接原因和間接原因。
     直接原因是直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因。
     間接原因是指直接原因得以產(chǎn)生和存在的原因。
     1、直接原因。
     屬于下列情況者為直接原因:
     1)機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)
    《企業(yè)職工傷亡事故分類》GB/T 6441—1986附錄A.6規(guī)定不安全狀態(tài)為:
    (1)防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或有缺陷
    ①無(wú)防護(hù)。包括:無(wú)防護(hù)罩;無(wú)安全保險(xiǎn)裝置;無(wú)報(bào)警裝置;無(wú)安全標(biāo)志;無(wú)護(hù)欄或護(hù)欄損壞;(電氣)未接地;絕緣不良;局部通風(fēng)機(jī)無(wú)消音系統(tǒng)、噪聲大;危房?jī)?nèi)作業(yè);未安裝防止“跑車”的擋車器或擋車欄;其他。
    ②防護(hù)不當(dāng)。包括:防護(hù)罩未在適當(dāng)位置;防護(hù)裝置調(diào)整不當(dāng);坑道掘進(jìn)、隧道開鑿支撐不當(dāng);防爆裝置不當(dāng);采伐、集材作業(yè)安全距離不夠;放炮作業(yè)隱蔽所有缺陷;電氣裝置帶電部分*露;其他。
    ⑵設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷
    ①設(shè)計(jì)不當(dāng),結(jié)構(gòu)不合安全要求。包括:通道門遮擋視線;制動(dòng)裝置有缺欠;安全間距不夠;攔車網(wǎng)有缺欠;工件有鋒利毛刺、毛邊;設(shè)施上有鋒利倒梭;其他。
    ②強(qiáng)度不夠。包括:機(jī)械強(qiáng)度不夠;絕緣強(qiáng)度不夠;起吊重物的繩索不合安全要求;其他。
    ③設(shè)備在非正常狀態(tài)下運(yùn)行。包括:設(shè)備帶“病”運(yùn)轉(zhuǎn);超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn);其他。
    ④)維修、調(diào)整不良。包括:設(shè)備失修;地面不平;保養(yǎng)不當(dāng)、設(shè)備失靈;其他。
    ⑶個(gè)人防護(hù)用品用具——防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡及面罩、呼吸器官護(hù)具、聽力護(hù)具、安全帶、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷
    ①無(wú)個(gè)人防護(hù)用品、用具。
    ②所用的防護(hù)用品、用具不符合安全要求。
    ⑷生產(chǎn)(施工)場(chǎng)地環(huán)境不良
     ①照明光線不良。包括:照度不足;作業(yè)場(chǎng)地?zé)熿F塵彌漫視物不清;光線過(guò)強(qiáng)。
    ②通風(fēng)不良。包括:無(wú)通風(fēng);通風(fēng)系統(tǒng)效率低;風(fēng)流短路;停電停風(fēng)時(shí)放炮作業(yè);瓦斯排放未達(dá)到安全濃度放炮作業(yè);瓦斯超限;其他。
    ③作業(yè)場(chǎng)所狹窄。
    ④作業(yè)場(chǎng)地雜亂。包括:工具、制品、材料堆放不安全;采伐時(shí),未開“安全道”;迎門樹、坐殿樹、搭掛樹未作處理;其他。
    ⑤交通線路的配置不安全。
    ⑥操作工序設(shè)計(jì)或配置不安全。
    ⑦地面滑。包括:地面有油或其他液體;冰雪覆蓋;地面有其他易滑物。
    ⑧貯存方法不安全。
    ⑨環(huán)境溫度、濕度不當(dāng)。
     2)人的不安全行為。
     《企業(yè)職工傷亡事故分類》GB/T 6441—1986附錄A.7規(guī)定不安全行為為:
    ⑴操作錯(cuò)誤,忽視安全,忽視警告
    ①未經(jīng)許可開動(dòng)、關(guān)停、移動(dòng)機(jī)器。
    ②開動(dòng)、關(guān)停機(jī)器時(shí)未給信號(hào)。
    ③開關(guān)未鎖緊,造成意外轉(zhuǎn)動(dòng)、通電或泄漏等。
    ④忘記關(guān)閉設(shè)備。
    ⑤忽視警告標(biāo)志、警告信號(hào)。
    ⑥操作錯(cuò)誤(指按鈕、閥門、扳手、把柄等的操作)。
    ⑦奔跑作業(yè)。
    ⑧供料或送料速度過(guò)快。
    ⑨機(jī)械超速運(yùn)轉(zhuǎn)。
    ⑩違章駕駛機(jī)動(dòng)車。
    ⑾酒后作業(yè)。
    ⑿客貨混載。
    ⒀沖壓機(jī)作業(yè)時(shí),手伸進(jìn)沖壓模。
    ⒁工件緊固不牢。
    ⒂用壓縮空氣吹鐵屑。
    ⒃其他。
    ⑵造成安全裝置失效
    ①拆除了安全裝置。
    ②安全裝置堵塞,失掉了作用。
    ③調(diào)整的錯(cuò)誤造成安全裝置失效。
    ④其他。
    ⑶使用不安全設(shè)備
    ①臨時(shí)使用不牢固的設(shè)施。
    ②使用無(wú)安全裝置的設(shè)備。
    ③其他。
    ⑷手代替工具操作
    ①用手代替手動(dòng)工具。
    ②用手清除切屑。
    ③不用夾具固定、用手拿工件進(jìn)行機(jī)加工。
    ⑸物體(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生產(chǎn)用品等)存放不當(dāng)
    ⑹冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所
    ①冒險(xiǎn)進(jìn)入涵洞。
    ②接近漏料處(無(wú)安全設(shè)施)。
    ③采伐、集材、運(yùn)材、裝車時(shí),未離危險(xiǎn)區(qū)。
    ④未經(jīng)安全監(jiān)察人員允許進(jìn)入油罐或井中。
    ⑤未“敲幫問頂”便開始作業(yè)。
    ⑥冒進(jìn)信號(hào)。
    ⑦調(diào)車場(chǎng)超速上下車。
    ⑧易燃易爆場(chǎng)所明火。
    ⑨私自搭乘礦車。
    ⑩在絞車道行走。
    ⑾未及時(shí)瞭望。
    ⑺攀、坐不安全位置(如平臺(tái)護(hù)欄、汽車擋板、吊車吊鉤)
    ⑻在起吊物下作業(yè)、停留
    ⑼機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等工作
    ⑽有分散注意力行為
    ⑾在必須使用個(gè)人防護(hù)用品用具的作業(yè)或場(chǎng)合中,忽視其使用
    ①未戴護(hù)目鏡或面罩。
    ②未戴防護(hù)手套。
    ③未穿安全鞋。
    ④未戴安全帽。
    ⑤未佩戴呼吸護(hù)具。
    ⑥未佩戴安全帶。
    ⑦未戴工作帽。
    ⑧其他。
    ⑿不安全裝束
    ①在有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備旁作業(yè)穿過(guò)于肥大服裝。
    ②操縱帶有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備時(shí)戴手套。
    ③其他。
    ⒀對(duì)易燃、易爆等危險(xiǎn)物品處理錯(cuò)誤
     2、間接原因。
     根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》(GB/T 6442--1986)規(guī)定,屬下列情況者為間接原因。
     1)技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷:工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝過(guò)程、操作方法、維修檢驗(yàn)等的設(shè)計(jì),施工和材料使用存在問題。