安全生產(chǎn)事故案例分析:案例65事故原因分析

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二、事故原因分析
    1.船舶始終未封艙是導(dǎo)致某輪沉沒(méi)的直接原因
    某輪平時(shí)就存在著航行經(jīng)常不按規(guī)定封艙的情況。此次事故發(fā)生前,某輪從某港開(kāi)航時(shí)又未按規(guī)定進(jìn)行封艙。航行途中,船長(zhǎng)從天氣預(yù)報(bào)中得知將有大風(fēng)浪,也沒(méi)有安排船員封艙。特別是在事故前一日晚,該輪高潮進(jìn)港未果,必將在海上遭遇中雨和大風(fēng)事故。當(dāng)日早晨,該輪進(jìn)港過(guò)程中遭遇大風(fēng)浪時(shí),船長(zhǎng)叫船員封艙,但此時(shí)因風(fēng)浪太大,封艙已不可能。某輪未封貨艙,貨艙口在大風(fēng)浪和雨水中始終敞開(kāi),造成海水和雨水毫無(wú)阻擋進(jìn)人貨艙,致使船舶喪失浮力,直接導(dǎo)致了船舶左傾并最終沉沒(méi)。
    2.救生筏存在嚴(yán)重缺陷及棄船登筏時(shí)機(jī)不當(dāng)是造成某輪船員遇難的直接原因
    (1)某救生設(shè)備廠自開(kāi)始生產(chǎn)該型救生筏至今,一直未取得該救生筏《船用產(chǎn)品型式認(rèn)可證書(shū)》,實(shí)際上不具備生產(chǎn)該型式救生筏資格。某輪配備該型式救生筏,不符合ZC規(guī)范要求。
    (2)而某氣脹式救生筏檢修站主要從事海洋捕撈漁船氣脹式救生筏的檢修,沒(méi)有取得中華人民共和國(guó)船舶檢驗(yàn)局認(rèn)可證書(shū),不具備為沿海貨物運(yùn)輸船舶配備的救生筏進(jìn)行檢驗(yàn)的資格,但該救生筏檢驗(yàn)站卻對(duì)某輪救生筏進(jìn)行了檢驗(yàn),并且簽發(fā)了標(biāo)有“本站經(jīng)中華人民共和國(guó)船舶檢驗(yàn)局認(rèn)可字樣”的《氣脹救生筏檢修證明》。該檢修證明與ZC認(rèn)可的證書(shū)格式完全相同,使船舶檢驗(yàn)和船舶安檢人員在不熟知該站是否具有檢驗(yàn)資質(zhì)情況下,無(wú)法辨認(rèn)其有效性。
    由于船舶配備的救生筏屬漁用簡(jiǎn)易救生筏,不符合規(guī)范要求,存在嚴(yán)重缺陷,船員登筏后即產(chǎn)生漏氣,直接導(dǎo)致11名船員落水遇難。
    另外,某輪遭遇風(fēng)浪特別是船舶左傾后,船員情緒不穩(wěn)定,心理恐慌,船長(zhǎng)對(duì)遇險(xiǎn)形勢(shì)判斷失誤,認(rèn)為船舶會(huì)迅速傾覆,所以選擇了黑夜、風(fēng)大浪急時(shí)登筏棄船,棄船時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)。
    3.天氣海況惡劣是造成某輪沉沒(méi)及船員遇難的客觀原因。
    事故發(fā)生當(dāng)天的天氣海況為:中雨,風(fēng)力7~8級(jí),陣風(fēng)10級(jí),大浪到巨浪,最低氣溫4.1 C°。惡劣的天氣海況致某輪當(dāng)日早晨第二次進(jìn)港過(guò)程中操縱困難,航速降低,船舶難以控制,導(dǎo)致再次擱淺。此后,盡管船舶拋錨開(kāi)船抵抗風(fēng)浪,但長(zhǎng)時(shí)間遭遇的狂風(fēng)巨浪已嚴(yán)重超過(guò)某輪的抗風(fēng)能力,使該輪在風(fēng)浪作用下走錨,甲板上浪、貨艙大量進(jìn)水,船舶傾斜,最終導(dǎo)致沉沒(méi)。
    惡劣的天氣海況使許多救助措施無(wú)法實(shí)施,直接導(dǎo)致救助成效不大。由于當(dāng)天風(fēng)大浪急、黑夜、天氣寒冷、水溫低,船員落水后體溫下降很快,無(wú)力自救;其他救助力量難以展開(kāi)搜尋。
    4.港口通航環(huán)境差是造成某輪擱淺的客觀原因
    該港口門(mén)外是開(kāi)敞式海域,既無(wú)擋風(fēng)遮浪的自然屏障,也沒(méi)有防波堤等防浪設(shè)施和避風(fēng)錨地,船舶無(wú)處避風(fēng),加之流沙底質(zhì),易發(fā)生船舶走錨。
    該港航道水深變化較大。因長(zhǎng)時(shí)間未進(jìn)行測(cè)量,現(xiàn)可查到的最新水深資料是幾年前的,已不能反映目前水深的實(shí)際情況。由于該港攔門(mén)沙使乘高潮進(jìn)港船舶的進(jìn)港時(shí)間受到嚴(yán)格限制,又沒(méi)有真實(shí)反映目前水深情況的最新水深資料,加之大部分浮標(biāo)漂失(特別是作為船舶進(jìn)出港轉(zhuǎn)向最重要參照物的2號(hào)、3號(hào)浮標(biāo)的漂失),僅存的浮標(biāo)又不發(fā)光,使船舶進(jìn)出該港十分困難。
    本次事故中,某輪兩次乘高潮進(jìn)港兩次擱淺,未能及時(shí)進(jìn)港導(dǎo)致在港口門(mén)外海上遭遇大風(fēng)浪。
    該港的通航環(huán)境也給此次救助工作帶來(lái)困難,大船因水淺無(wú)法出河口和靠近難,小船又因風(fēng)浪大而無(wú)法前往救助。因此,各方面雖投入了很大的力量,但成效不大。
    綜上所述,某輪擱淺沉沒(méi)事故的原因是該輪事故航次始終艙口敞開(kāi),加之氣象海況惡劣,甲板大量上浪,海水直接從艙口灌入大艙,造成船舶喪失穩(wěn)性傾側(cè)沉沒(méi)。因救生筏存在嚴(yán)重缺陷,船員在風(fēng)大浪急、黑夜下雨、天氣寒冷的情況下棄船登筏,筏體漏氣沉沒(méi),造成登筏船員落水遇難。某輪擱淺沉沒(méi)事故是一起重大水上交通責(zé)任事故。