一、事故簡(jiǎn)要情況
2006年9月8日下午，張明星、張春良、賀冬來、湯建文等5人到牛形煤礦+124米水平三水平12煤西側(cè)沿煤天眼平巷進(jìn)行掘進(jìn)作業(yè)。進(jìn)班后，5人發(fā)現(xiàn)天眼平巷口處的支架頂梁被壓彎折斷，估計(jì)巷道上方的煤松動(dòng)來壓。他們認(rèn)為上面的煤已經(jīng)松了，一樣會(huì)冒落下來，現(xiàn)在不好維修，干脆任其自由垮落，反正上面還有條巷道，估計(jì)不會(huì)垮太多的煤下來，等垮落后再修復(fù)巷道。于是，1個(gè)人從工作面下到+124m天眼口接煤搞運(yùn)輸。張明星、張春良、賀冬來、湯建文等4人繼續(xù)在平巷掘進(jìn)作業(yè)。13時(shí)左右，天眼平巷口發(fā)生冒頂，垮落大量粉煤和大塊矸石，將天眼及平巷口堵住，4名平巷內(nèi)作業(yè)人員全部被困。
二、事故原因分析
（一）事故直接原因
1．作業(yè)人員進(jìn)班后沒有認(rèn)真檢查并采取有效措施處理冒頂跡象，仍然進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域冒險(xiǎn)作業(yè)。
2．在同一煤層，兩個(gè)天眼往相同方向開平巷，上下間距不足5m，且上方平巷自西往東回采，回采后頂板冒落，下方平巷卻自東往西掘進(jìn)，導(dǎo)致下方平巷應(yīng)力集中，發(fā)生冒頂。
（二）事故間接原因
1．違反《煤礦重大安全生產(chǎn)隱患認(rèn)定辦法（試行）》第十五條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，將井下各水平、各煤層實(shí)行買斷式承包。各承包隊(duì)在承包期限內(nèi)急于收回承包款，追求利潤(rùn)大化，煤礦在采掘布置、技術(shù)管理、安全管理等各方面根本無法對(duì)承包隊(duì)實(shí)行統(tǒng)一管理，帶來一系列安全隱患；在承包合同快到期的時(shí)候，為盡可能地多出煤，在同一煤層內(nèi)上下間距不到5m布置兩條巷道，造成下方巷道應(yīng)力集中。
2．現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂。
一是采掘工作面的現(xiàn)場(chǎng)安全工作由各承包隊(duì)自行設(shè)置的安全員管理，實(shí)際沒有煤礦安全員對(duì)各采掘工作面進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，導(dǎo)致井下現(xiàn)場(chǎng)安全管理放任自流。
二是違反《國務(wù)院關(guān)于預(yù)防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規(guī)定》第二十一條第一款的規(guī)定，僅由煤礦每個(gè)月組織管理人員和安全員對(duì)全礦所有工作面進(jìn)行全面檢查，沒有執(zhí)行煤礦負(fù)責(zé)人和生產(chǎn)經(jīng)營管理人員輪流帶班下井制度。
三是各工作面沒有明確班組長(zhǎng)，僅由大工帶班，且違反《煤礦安全規(guī)程》第五十五條的規(guī)定，開工前班組長(zhǎng)（大工）沒有確認(rèn)工作面沒有危險(xiǎn)，也沒有安全員進(jìn)行安全檢查，導(dǎo)致在發(fā)現(xiàn)有冒頂預(yù)兆后，工人仍然進(jìn)入工作面冒險(xiǎn)作業(yè)。
四是文再回承包隊(duì)超越承包區(qū)域，掘進(jìn)到12煤，煤礦沒有采取有效措施停止其采掘作業(yè)。
3．技術(shù)管理相當(dāng)薄弱。
一是違反《煤礦安全規(guī)程》第十五條的規(guī)定，井下所有采掘工作面在開工前沒有編制施工組織設(shè)計(jì)和作業(yè)規(guī)程，沒有采掘巷道布置、支護(hù)方式、安全管理等方面的要求，導(dǎo)致井下作業(yè)無章可循。
二是違反《煤礦安全規(guī)程》第五十條的規(guī)定，12煤兩個(gè)天眼都是獨(dú)頭巷道掘進(jìn)開采，天眼行人兼做溜煤使用；兩個(gè)天眼在掘進(jìn)遇到煤包以后，仍未開掘平巷貫通兩個(gè)天眼，導(dǎo)致發(fā)生冒頂后，被困人員無其它安全出口。
三是對(duì)承包隊(duì)的采區(qū)設(shè)計(jì)、巷道布置沒有統(tǒng)一管理。承包隊(duì)任意開掘巷道，在同一煤層內(nèi)布置重疊巷道；等煤礦發(fā)現(xiàn)時(shí)，巷道已經(jīng)布置，資源被存壞且已經(jīng)無法徹底消除事故隱患，也沒有采取有效措施確保承包隊(duì)停止作業(yè)，導(dǎo)致終發(fā)生事故。
四是在天眼掘進(jìn)發(fā)現(xiàn)煤層厚度發(fā)生變化，頂?shù)装鍡l件發(fā)生相應(yīng)變化后，沒有補(bǔ)充制定安全措施。
4．安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全。
一是違反《煤礦安全規(guī)程》第三條、第四條的規(guī)定，礦井沒有設(shè)立專門的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，沒有設(shè)置具有足夠?qū)I(yè)知識(shí)的安全副礦長(zhǎng)、技術(shù)負(fù)責(zé)人。
二是全礦僅設(shè)置3名安全員，各承包隊(duì)安全員由承包隊(duì)自行設(shè)置并發(fā)放工資，安全生產(chǎn)責(zé)任制無法健全。
三是各承包隊(duì)的采掘工作面由承包隊(duì)各自安排作業(yè)人員，各工作面沒有明確的班組長(zhǎng)負(fù)責(zé)，導(dǎo)致采掘工作面混亂作業(yè)。
5．從業(yè)人員培訓(xùn)工作不到位。違反《煤礦安全規(guī)程》第六條的規(guī)定，一是對(duì)安全管理人員、技術(shù)人員沒有依法進(jìn)行安全教育培訓(xùn)就安排上崗作業(yè)，導(dǎo)致安全管理人員技術(shù)素質(zhì)較低，發(fā)現(xiàn)和處理井下安全隱患的能力不足，發(fā)現(xiàn)同一煤層巷道重疊布置后，無法預(yù)見其嚴(yán)重后果，沒有采取有效措施進(jìn)行處理。二是井下作業(yè)人員由各承包隊(duì)自行招聘入礦，煤礦放棄對(duì)作業(yè)人員的管理和培訓(xùn)，導(dǎo)致井下現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員素質(zhì)低下，安全意識(shí)淡薄，自保、互保意識(shí)差，發(fā)現(xiàn)事故預(yù)兆后仍冒險(xiǎn)作業(yè)。
2006年9月8日下午，張明星、張春良、賀冬來、湯建文等5人到牛形煤礦+124米水平三水平12煤西側(cè)沿煤天眼平巷進(jìn)行掘進(jìn)作業(yè)。進(jìn)班后，5人發(fā)現(xiàn)天眼平巷口處的支架頂梁被壓彎折斷，估計(jì)巷道上方的煤松動(dòng)來壓。他們認(rèn)為上面的煤已經(jīng)松了，一樣會(huì)冒落下來，現(xiàn)在不好維修，干脆任其自由垮落，反正上面還有條巷道，估計(jì)不會(huì)垮太多的煤下來，等垮落后再修復(fù)巷道。于是，1個(gè)人從工作面下到+124m天眼口接煤搞運(yùn)輸。張明星、張春良、賀冬來、湯建文等4人繼續(xù)在平巷掘進(jìn)作業(yè)。13時(shí)左右，天眼平巷口發(fā)生冒頂，垮落大量粉煤和大塊矸石，將天眼及平巷口堵住，4名平巷內(nèi)作業(yè)人員全部被困。
二、事故原因分析
（一）事故直接原因
1．作業(yè)人員進(jìn)班后沒有認(rèn)真檢查并采取有效措施處理冒頂跡象，仍然進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域冒險(xiǎn)作業(yè)。
2．在同一煤層，兩個(gè)天眼往相同方向開平巷，上下間距不足5m，且上方平巷自西往東回采，回采后頂板冒落，下方平巷卻自東往西掘進(jìn)，導(dǎo)致下方平巷應(yīng)力集中，發(fā)生冒頂。
（二）事故間接原因
1．違反《煤礦重大安全生產(chǎn)隱患認(rèn)定辦法（試行）》第十五條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，將井下各水平、各煤層實(shí)行買斷式承包。各承包隊(duì)在承包期限內(nèi)急于收回承包款，追求利潤(rùn)大化，煤礦在采掘布置、技術(shù)管理、安全管理等各方面根本無法對(duì)承包隊(duì)實(shí)行統(tǒng)一管理，帶來一系列安全隱患；在承包合同快到期的時(shí)候，為盡可能地多出煤，在同一煤層內(nèi)上下間距不到5m布置兩條巷道，造成下方巷道應(yīng)力集中。
2．現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂。
一是采掘工作面的現(xiàn)場(chǎng)安全工作由各承包隊(duì)自行設(shè)置的安全員管理，實(shí)際沒有煤礦安全員對(duì)各采掘工作面進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，導(dǎo)致井下現(xiàn)場(chǎng)安全管理放任自流。
二是違反《國務(wù)院關(guān)于預(yù)防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規(guī)定》第二十一條第一款的規(guī)定，僅由煤礦每個(gè)月組織管理人員和安全員對(duì)全礦所有工作面進(jìn)行全面檢查，沒有執(zhí)行煤礦負(fù)責(zé)人和生產(chǎn)經(jīng)營管理人員輪流帶班下井制度。
三是各工作面沒有明確班組長(zhǎng)，僅由大工帶班，且違反《煤礦安全規(guī)程》第五十五條的規(guī)定，開工前班組長(zhǎng)（大工）沒有確認(rèn)工作面沒有危險(xiǎn)，也沒有安全員進(jìn)行安全檢查，導(dǎo)致在發(fā)現(xiàn)有冒頂預(yù)兆后，工人仍然進(jìn)入工作面冒險(xiǎn)作業(yè)。
四是文再回承包隊(duì)超越承包區(qū)域，掘進(jìn)到12煤，煤礦沒有采取有效措施停止其采掘作業(yè)。
3．技術(shù)管理相當(dāng)薄弱。
一是違反《煤礦安全規(guī)程》第十五條的規(guī)定，井下所有采掘工作面在開工前沒有編制施工組織設(shè)計(jì)和作業(yè)規(guī)程，沒有采掘巷道布置、支護(hù)方式、安全管理等方面的要求，導(dǎo)致井下作業(yè)無章可循。
二是違反《煤礦安全規(guī)程》第五十條的規(guī)定，12煤兩個(gè)天眼都是獨(dú)頭巷道掘進(jìn)開采，天眼行人兼做溜煤使用；兩個(gè)天眼在掘進(jìn)遇到煤包以后，仍未開掘平巷貫通兩個(gè)天眼，導(dǎo)致發(fā)生冒頂后，被困人員無其它安全出口。
三是對(duì)承包隊(duì)的采區(qū)設(shè)計(jì)、巷道布置沒有統(tǒng)一管理。承包隊(duì)任意開掘巷道，在同一煤層內(nèi)布置重疊巷道；等煤礦發(fā)現(xiàn)時(shí)，巷道已經(jīng)布置，資源被存壞且已經(jīng)無法徹底消除事故隱患，也沒有采取有效措施確保承包隊(duì)停止作業(yè)，導(dǎo)致終發(fā)生事故。
四是在天眼掘進(jìn)發(fā)現(xiàn)煤層厚度發(fā)生變化，頂?shù)装鍡l件發(fā)生相應(yīng)變化后，沒有補(bǔ)充制定安全措施。
4．安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全。
一是違反《煤礦安全規(guī)程》第三條、第四條的規(guī)定，礦井沒有設(shè)立專門的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，沒有設(shè)置具有足夠?qū)I(yè)知識(shí)的安全副礦長(zhǎng)、技術(shù)負(fù)責(zé)人。
二是全礦僅設(shè)置3名安全員，各承包隊(duì)安全員由承包隊(duì)自行設(shè)置并發(fā)放工資，安全生產(chǎn)責(zé)任制無法健全。
三是各承包隊(duì)的采掘工作面由承包隊(duì)各自安排作業(yè)人員，各工作面沒有明確的班組長(zhǎng)負(fù)責(zé)，導(dǎo)致采掘工作面混亂作業(yè)。
5．從業(yè)人員培訓(xùn)工作不到位。違反《煤礦安全規(guī)程》第六條的規(guī)定，一是對(duì)安全管理人員、技術(shù)人員沒有依法進(jìn)行安全教育培訓(xùn)就安排上崗作業(yè)，導(dǎo)致安全管理人員技術(shù)素質(zhì)較低，發(fā)現(xiàn)和處理井下安全隱患的能力不足，發(fā)現(xiàn)同一煤層巷道重疊布置后，無法預(yù)見其嚴(yán)重后果，沒有采取有效措施進(jìn)行處理。二是井下作業(yè)人員由各承包隊(duì)自行招聘入礦，煤礦放棄對(duì)作業(yè)人員的管理和培訓(xùn)，導(dǎo)致井下現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員素質(zhì)低下，安全意識(shí)淡薄，自保、互保意識(shí)差，發(fā)現(xiàn)事故預(yù)兆后仍冒險(xiǎn)作業(yè)。