【摘要】 目的 探討腹腔鏡腹壁切口疝補片修補術(shù)的臨床應(yīng)用價值及安全性。方法 回顧分析2007年9月至2009年3月18例大或巨大腹壁切口疝患者采用腹腔鏡手術(shù)治療的臨床資料。結(jié)果 18例手術(shù)均在腹腔鏡下完成，其中1例術(shù)中因廣泛致密黏連，做小切口直視下分離黏連回納疝內(nèi)容物后縫合切口腹腔鏡下完成后續(xù)操作，手術(shù)時間45～90 min，平均60 min;術(shù)后4～48 h患者下床活動，1～2天排氣，術(shù)后疼痛輕，3～6天后大部分患者疼痛明顯緩解，術(shù)后住院3～14天，平均5天，術(shù)后隨訪2～20個月，1例訴慢性疼痛，1例術(shù)后1個月出現(xiàn)補片感染，后經(jīng)開腹取出補片膨體聚四氟乙烯面，隨訪5個月未見疝復(fù)發(fā)。結(jié)論 腹腔鏡治療腹壁切口疝相對于開放修補方法具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是一種安全可靠的手術(shù)方法。
【關(guān)鍵詞】 疝，切口;疝修補術(shù);腹腔鏡術(shù);并發(fā)癥
[Abstract] Objective To evaluate the value and safety of clinical application of laparoscopic incisional hernia repair(LIHR).Methods From Sep.2007 to Mar.2006，expanded polytetrafluoroethylene mesh repair was applied in 18 patients with abdominal incisional hernia.Results All procedures were successfully performed.The mean operative time was 60 min (ranged 45 to 90 min).Post-operative hospitalization were ranged form 3 to 14 days (mean 5 days).During 2～20 months followed-up，there were no recurrence，one patient had continuous chronic pain within 5 months postoperatively，one patient was diagnosed mesh related infection.The patient was hospitalized and had the mesh removed with no hernia recurrence within 5 months followed-up.Conclusion In comparison with open incisional hernia repair (OIHR)，LIHR has advantages such as less trauma，not prolonging convalescence，less complications，lower recurrence and so on，it is a safe and reliable operation.
[Key words] hernia，incisional;hernia repair;laparoscopy;complication
腹壁切口疝是剖腹術(shù)后常見的并發(fā)癥，總的發(fā)生率3%～13%[1]。切口疝50%發(fā)生于術(shù)后2年內(nèi)，74%發(fā)生于術(shù)后3年內(nèi)[2]，對于有癥狀的切口疝，手術(shù)修補是有效的治療方法。對于曾經(jīng)行剖腹術(shù)史的患者，大約有4%的患者須行針對切口疝的修補術(shù)[3]。腹壁切口疝傳統(tǒng)的手術(shù)方法是單純縫合修補，因為較高的復(fù)發(fā)率(12%～54%)[4～6]及并發(fā)癥發(fā)生率，最近15年來歐美國家此法已基本被無張力修補方法所取代。然而開放無張力修補方法因傷口并發(fā)癥以及補片相關(guān)的感染問題，結(jié)果仍然不夠滿意。作為一種代替開放式無張力修補術(shù)的修補方法，1993年LeBlanc等首先報道了5例腹腔鏡切口疝修補術(shù)。國外腹腔鏡腹腔疝修補發(fā)展較快，在應(yīng)用上已超過開放式無張力修補法。我院自2007年開展此項手術(shù)，至2009年3月已成功完成18例手術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組18例中男女各9例，年齡34～81歲，平均55歲。均為初發(fā)切口疝，疝環(huán)直徑3～12 cm，平均7 cm;其中上腹正中切口5例，旁正中切口2例，經(jīng)腹直肌切口1例，下腹正中切口6例，肋緣下斜切口2例，麥?zhǔn)锨锌?例，婦科切口1例;合并糖尿病2例，慢性氣管炎3例，前列腺增生1例;合并2型糖尿病4例，高血壓6例，冠心病1例，慢性支氣管炎3例，結(jié)締組織病1例，另3例合并兩種內(nèi)科合并癥，其中2例為高血壓合并糖尿病，1例為高血壓合并COPD。修補材料為巴德公司的Composix雙面補片。
1.2 手術(shù)方法 手術(shù)方法采用仰臥位，氣管插管全麻，根據(jù)術(shù)中需要靈活調(diào)整體位，以增加暴露、便于手術(shù)操作。Trocar安置要點：安置點盡量遠(yuǎn)離疝環(huán)，保證手術(shù)視野開闊及充足的操作空間;套管之間也要有一定的距離，防止置入器械之間的互相干擾。在遠(yuǎn)離原切口及疝環(huán)邊緣4 cm以上做3個切口，1個為10 mm，另兩個為5 mm。腹腔氣腹壓力為12～14 mm Hg，先置入30°腔鏡，在直視下置入另2個Trocar。探查腹腔黏連情況，分離與腹壁黏連的大網(wǎng)膜和腸管，回納疝內(nèi)容物，顯露疝環(huán)，無須刻意分離疝囊，分離黏連盡量少用電熱及超聲設(shè)備，防止腸道熱損傷。黏連分離后須對整個腹壁情況作一探查，以防遺漏隱匿疝。確認(rèn)無出血及腸道損傷后，測量疝環(huán)大小，選擇合適補術(shù)，確保補片覆蓋疝環(huán)周圍3～5 cm以上。于補片中央不吸收線縫合一針打結(jié)，保留兩端線頭，卷和補片置入腹腔，于皮膚外疝中點以Toy-Smoot針垂直穿刺腹壁全層引出補片預(yù)留縫線，至此，整個補片懸吊在疝環(huán)正下方，聚丙烯面向腹壁，使用EMS將補片釘于腹壁，間隔約10 mm釘合一鈦釘，膨體四氟乙烯面補片邊緣和聚丙烯面補片邊緣各需釘合一圈。其余位置注意間距加固定合。檢查無穿刺孔出血后，解除氣腹，縫合切口。加壓腹帶包扎。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素1～3天，疼痛時給予止痛治療。
2 結(jié)果
本組18例順利完成手術(shù)， 1例術(shù)中因廣泛致密黏連作小切口直視下分離黏連回納疝內(nèi)容物后縫合切口，腹腔鏡下完成后續(xù)操作。手術(shù)時間45～90 min，平均60 min;術(shù)后4～48 h患者下床活動，1～2天排氣，術(shù)后疼痛輕，3～6天后大部分患者疼痛明顯緩解，術(shù)后住院3～14天，平均5天，術(shù)后隨訪2～20個月，中位隨訪時間12個月，1例(5.6%)持續(xù)腹壁輕度疼痛，1例(5.6%)術(shù)后1個月出現(xiàn)補片感染，局部換藥3個月未愈并出現(xiàn)腸瘺，后經(jīng)開腹取出補片膨體聚四氟乙烯面，保留組織化的聚丙烯面，并一期修補腸瘺治愈，隨訪5個月未見疝復(fù)發(fā)及明顯不適。本組未發(fā)現(xiàn)有癥狀的血腫，未發(fā)現(xiàn)腸管損傷并發(fā)癥，隨訪至今未出現(xiàn)慢性腸梗阻者。
3 討論
3.1 切口疝的病理機制 形成于術(shù)后早期的切口疝被認(rèn)為與圍術(shù)期因素有關(guān)，比如原手術(shù)切口類型，縫合技術(shù)，傷口感染，切口裂開等[7，8]。Pollock等[7]認(rèn)為原手術(shù)后亞臨床的切口下部分筋膜組織分離或裂開與切口疝的形成有關(guān)。在縫合材料方面，兩篇薈萃分析結(jié)果表明非吸收線縫合的切口形成較少的切口疝[9，10]。但Van’t Riet等[11]通過薈萃分析卻認(rèn)為緩慢吸收的縫線(如PDS)與非吸收縫線(如尼龍線)在切口疝的形成上無明顯差異。近來發(fā)現(xiàn)高齡、糖尿病、惡性腫瘤、結(jié)締組織病與切口疝的形成機制有關(guān)。在細(xì)胞分子水平，傷口愈合涉及一系列過程，如止血、炎癥反應(yīng)、血管形成、傷口局部組織重塑等。其中膠原蛋白Ⅰ、Ⅲ型發(fā)揮了重要作用。Ⅰ型膠原蛋白抗拉力強，而Ⅲ型膠原蛋白抗拉力小，伸展性強，傷口的早期愈合主要與Ⅲ型蛋白有關(guān)，故早期愈合傷口強度不足，隨著Ⅰ型膠原在愈合傷口中的含量逐漸增加，傷口愈合牢固程度的逐漸增加[12]。故有理由相信膠原蛋白合成的異常將影響傷口的愈合，也會增加切口疝的發(fā)生。切口疝發(fā)病機制及細(xì)胞分子機制的研究將有助于切口疝的治療。
3.2 修補技術(shù) 切口疝的單純縫合修補因較高的復(fù)發(fā)率(12%～54%)目前應(yīng)用較少，只適用于疝環(huán)直徑小于3 cm的切口疝，已基本被無張力修補方法取代，復(fù)發(fā)率也隨之降至12.5%～19%[13]。開放式無張力修補方法目前比較一致的看法是Sublay法復(fù)發(fā)率最低，然而為了放置補片必然需要分離組織，故傷口并發(fā)癥以及術(shù)后疼痛感較重。腹腔鏡補片修補腹壁切口疝是一種較新的治療方法，在完全遵守?zé)o張力原則的同時，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點。腹腔鏡手術(shù)切口小，原手術(shù)切口旁組織不需過多分離，不進一步破壞原已薄弱的腹壁組織，可限度保留原疝環(huán)的強度，補片置入腹腔內(nèi)可使腹內(nèi)壓力分散到整個補片，降低切口并發(fā)癥的發(fā)生率及術(shù)后的復(fù)發(fā)率。手術(shù)過程的兩個重要步驟：(1)進腹后分離腸管與腹壁的黏連，不強調(diào)分離疝囊，保留疝囊于原位，回納疝內(nèi)容物。需要注意的是分離黏連過程中少用電熱設(shè)備，多用剪刀冷分離技術(shù)，以防腸管的熱損傷，造成術(shù)后腸穿孔，術(shù)中腸壁漿膜層的損傷應(yīng)予縫合。(2)補片的選擇與固定，測量腹壁缺損大小選用補片至少應(yīng)能覆蓋疝環(huán)周邊3～5 cm以上，本組病例補片勻覆蓋疝環(huán)周圍5 cm以上。Cassar等[14]認(rèn)為補片應(yīng)該覆蓋疝環(huán)周邊4～5 cm，特別是在病態(tài)肥胖、復(fù)發(fā)疝或巨大疝病人，周邊覆蓋5 cm以上者復(fù)發(fā)率小于覆蓋3 cm者。在補片固定方式上有縫線和鈦釘兩種，然而在選擇上仍有爭議。本組除在補片于中點懸吊一針外全部鈦釘固定。LeBlanc等[15]回顧分析了兩組各100例不同固定方式的復(fù)發(fā)率，在36個月的中位隨訪后單獨鈦釘固定組為9%，縫線固定組4%;Cobb等[16]在最近的一篇綜述中發(fā)現(xiàn)縫線+鈦釘固定組的復(fù)發(fā)率在3.8%，而單用鈦釘固定組為5.6%;然而Frantizides等[17]在一組208例中位隨訪期24個月的樣本中發(fā)現(xiàn)其復(fù)發(fā)率低至1.4%，其固定方式為單用鈦釘。Rudmick等[18]在一篇回顧性綜述中發(fā)現(xiàn)縫線+鈦釘與單用鈦釘固定組在復(fù)發(fā)率上相似，分別為4.5%、4.4%。盡管通常外科醫(yī)生認(rèn)為鈦釘固定不如腹壁全層縫線固定牢固，因缺乏多中心的前瞻性隨機實驗結(jié)果支持，目前已有的文獻對這兩種固定方式在復(fù)發(fā)率上的影響尚不能做出肯定的結(jié)論。
【關(guān)鍵詞】 疝，切口;疝修補術(shù);腹腔鏡術(shù);并發(fā)癥
[Abstract] Objective To evaluate the value and safety of clinical application of laparoscopic incisional hernia repair(LIHR).Methods From Sep.2007 to Mar.2006，expanded polytetrafluoroethylene mesh repair was applied in 18 patients with abdominal incisional hernia.Results All procedures were successfully performed.The mean operative time was 60 min (ranged 45 to 90 min).Post-operative hospitalization were ranged form 3 to 14 days (mean 5 days).During 2～20 months followed-up，there were no recurrence，one patient had continuous chronic pain within 5 months postoperatively，one patient was diagnosed mesh related infection.The patient was hospitalized and had the mesh removed with no hernia recurrence within 5 months followed-up.Conclusion In comparison with open incisional hernia repair (OIHR)，LIHR has advantages such as less trauma，not prolonging convalescence，less complications，lower recurrence and so on，it is a safe and reliable operation.
[Key words] hernia，incisional;hernia repair;laparoscopy;complication
腹壁切口疝是剖腹術(shù)后常見的并發(fā)癥，總的發(fā)生率3%～13%[1]。切口疝50%發(fā)生于術(shù)后2年內(nèi)，74%發(fā)生于術(shù)后3年內(nèi)[2]，對于有癥狀的切口疝，手術(shù)修補是有效的治療方法。對于曾經(jīng)行剖腹術(shù)史的患者，大約有4%的患者須行針對切口疝的修補術(shù)[3]。腹壁切口疝傳統(tǒng)的手術(shù)方法是單純縫合修補，因為較高的復(fù)發(fā)率(12%～54%)[4～6]及并發(fā)癥發(fā)生率，最近15年來歐美國家此法已基本被無張力修補方法所取代。然而開放無張力修補方法因傷口并發(fā)癥以及補片相關(guān)的感染問題，結(jié)果仍然不夠滿意。作為一種代替開放式無張力修補術(shù)的修補方法，1993年LeBlanc等首先報道了5例腹腔鏡切口疝修補術(shù)。國外腹腔鏡腹腔疝修補發(fā)展較快，在應(yīng)用上已超過開放式無張力修補法。我院自2007年開展此項手術(shù)，至2009年3月已成功完成18例手術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組18例中男女各9例，年齡34～81歲，平均55歲。均為初發(fā)切口疝，疝環(huán)直徑3～12 cm，平均7 cm;其中上腹正中切口5例，旁正中切口2例，經(jīng)腹直肌切口1例，下腹正中切口6例，肋緣下斜切口2例，麥?zhǔn)锨锌?例，婦科切口1例;合并糖尿病2例，慢性氣管炎3例，前列腺增生1例;合并2型糖尿病4例，高血壓6例，冠心病1例，慢性支氣管炎3例，結(jié)締組織病1例，另3例合并兩種內(nèi)科合并癥，其中2例為高血壓合并糖尿病，1例為高血壓合并COPD。修補材料為巴德公司的Composix雙面補片。
1.2 手術(shù)方法 手術(shù)方法采用仰臥位，氣管插管全麻，根據(jù)術(shù)中需要靈活調(diào)整體位，以增加暴露、便于手術(shù)操作。Trocar安置要點：安置點盡量遠(yuǎn)離疝環(huán)，保證手術(shù)視野開闊及充足的操作空間;套管之間也要有一定的距離，防止置入器械之間的互相干擾。在遠(yuǎn)離原切口及疝環(huán)邊緣4 cm以上做3個切口，1個為10 mm，另兩個為5 mm。腹腔氣腹壓力為12～14 mm Hg，先置入30°腔鏡，在直視下置入另2個Trocar。探查腹腔黏連情況，分離與腹壁黏連的大網(wǎng)膜和腸管，回納疝內(nèi)容物，顯露疝環(huán)，無須刻意分離疝囊，分離黏連盡量少用電熱及超聲設(shè)備，防止腸道熱損傷。黏連分離后須對整個腹壁情況作一探查，以防遺漏隱匿疝。確認(rèn)無出血及腸道損傷后，測量疝環(huán)大小，選擇合適補術(shù)，確保補片覆蓋疝環(huán)周圍3～5 cm以上。于補片中央不吸收線縫合一針打結(jié)，保留兩端線頭，卷和補片置入腹腔，于皮膚外疝中點以Toy-Smoot針垂直穿刺腹壁全層引出補片預(yù)留縫線，至此，整個補片懸吊在疝環(huán)正下方，聚丙烯面向腹壁，使用EMS將補片釘于腹壁，間隔約10 mm釘合一鈦釘，膨體四氟乙烯面補片邊緣和聚丙烯面補片邊緣各需釘合一圈。其余位置注意間距加固定合。檢查無穿刺孔出血后，解除氣腹，縫合切口。加壓腹帶包扎。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素1～3天，疼痛時給予止痛治療。
2 結(jié)果
本組18例順利完成手術(shù)， 1例術(shù)中因廣泛致密黏連作小切口直視下分離黏連回納疝內(nèi)容物后縫合切口，腹腔鏡下完成后續(xù)操作。手術(shù)時間45～90 min，平均60 min;術(shù)后4～48 h患者下床活動，1～2天排氣，術(shù)后疼痛輕，3～6天后大部分患者疼痛明顯緩解，術(shù)后住院3～14天，平均5天，術(shù)后隨訪2～20個月，中位隨訪時間12個月，1例(5.6%)持續(xù)腹壁輕度疼痛，1例(5.6%)術(shù)后1個月出現(xiàn)補片感染，局部換藥3個月未愈并出現(xiàn)腸瘺，后經(jīng)開腹取出補片膨體聚四氟乙烯面，保留組織化的聚丙烯面，并一期修補腸瘺治愈，隨訪5個月未見疝復(fù)發(fā)及明顯不適。本組未發(fā)現(xiàn)有癥狀的血腫，未發(fā)現(xiàn)腸管損傷并發(fā)癥，隨訪至今未出現(xiàn)慢性腸梗阻者。
3 討論
3.1 切口疝的病理機制 形成于術(shù)后早期的切口疝被認(rèn)為與圍術(shù)期因素有關(guān)，比如原手術(shù)切口類型，縫合技術(shù)，傷口感染，切口裂開等[7，8]。Pollock等[7]認(rèn)為原手術(shù)后亞臨床的切口下部分筋膜組織分離或裂開與切口疝的形成有關(guān)。在縫合材料方面，兩篇薈萃分析結(jié)果表明非吸收線縫合的切口形成較少的切口疝[9，10]。但Van’t Riet等[11]通過薈萃分析卻認(rèn)為緩慢吸收的縫線(如PDS)與非吸收縫線(如尼龍線)在切口疝的形成上無明顯差異。近來發(fā)現(xiàn)高齡、糖尿病、惡性腫瘤、結(jié)締組織病與切口疝的形成機制有關(guān)。在細(xì)胞分子水平，傷口愈合涉及一系列過程，如止血、炎癥反應(yīng)、血管形成、傷口局部組織重塑等。其中膠原蛋白Ⅰ、Ⅲ型發(fā)揮了重要作用。Ⅰ型膠原蛋白抗拉力強，而Ⅲ型膠原蛋白抗拉力小，伸展性強，傷口的早期愈合主要與Ⅲ型蛋白有關(guān)，故早期愈合傷口強度不足，隨著Ⅰ型膠原在愈合傷口中的含量逐漸增加，傷口愈合牢固程度的逐漸增加[12]。故有理由相信膠原蛋白合成的異常將影響傷口的愈合，也會增加切口疝的發(fā)生。切口疝發(fā)病機制及細(xì)胞分子機制的研究將有助于切口疝的治療。
3.2 修補技術(shù) 切口疝的單純縫合修補因較高的復(fù)發(fā)率(12%～54%)目前應(yīng)用較少，只適用于疝環(huán)直徑小于3 cm的切口疝，已基本被無張力修補方法取代，復(fù)發(fā)率也隨之降至12.5%～19%[13]。開放式無張力修補方法目前比較一致的看法是Sublay法復(fù)發(fā)率最低，然而為了放置補片必然需要分離組織，故傷口并發(fā)癥以及術(shù)后疼痛感較重。腹腔鏡補片修補腹壁切口疝是一種較新的治療方法，在完全遵守?zé)o張力原則的同時，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點。腹腔鏡手術(shù)切口小，原手術(shù)切口旁組織不需過多分離，不進一步破壞原已薄弱的腹壁組織，可限度保留原疝環(huán)的強度，補片置入腹腔內(nèi)可使腹內(nèi)壓力分散到整個補片，降低切口并發(fā)癥的發(fā)生率及術(shù)后的復(fù)發(fā)率。手術(shù)過程的兩個重要步驟：(1)進腹后分離腸管與腹壁的黏連，不強調(diào)分離疝囊，保留疝囊于原位，回納疝內(nèi)容物。需要注意的是分離黏連過程中少用電熱設(shè)備，多用剪刀冷分離技術(shù)，以防腸管的熱損傷，造成術(shù)后腸穿孔，術(shù)中腸壁漿膜層的損傷應(yīng)予縫合。(2)補片的選擇與固定，測量腹壁缺損大小選用補片至少應(yīng)能覆蓋疝環(huán)周邊3～5 cm以上，本組病例補片勻覆蓋疝環(huán)周圍5 cm以上。Cassar等[14]認(rèn)為補片應(yīng)該覆蓋疝環(huán)周邊4～5 cm，特別是在病態(tài)肥胖、復(fù)發(fā)疝或巨大疝病人，周邊覆蓋5 cm以上者復(fù)發(fā)率小于覆蓋3 cm者。在補片固定方式上有縫線和鈦釘兩種，然而在選擇上仍有爭議。本組除在補片于中點懸吊一針外全部鈦釘固定。LeBlanc等[15]回顧分析了兩組各100例不同固定方式的復(fù)發(fā)率，在36個月的中位隨訪后單獨鈦釘固定組為9%，縫線固定組4%;Cobb等[16]在最近的一篇綜述中發(fā)現(xiàn)縫線+鈦釘固定組的復(fù)發(fā)率在3.8%，而單用鈦釘固定組為5.6%;然而Frantizides等[17]在一組208例中位隨訪期24個月的樣本中發(fā)現(xiàn)其復(fù)發(fā)率低至1.4%，其固定方式為單用鈦釘。Rudmick等[18]在一篇回顧性綜述中發(fā)現(xiàn)縫線+鈦釘與單用鈦釘固定組在復(fù)發(fā)率上相似，分別為4.5%、4.4%。盡管通常外科醫(yī)生認(rèn)為鈦釘固定不如腹壁全層縫線固定牢固，因缺乏多中心的前瞻性隨機實驗結(jié)果支持，目前已有的文獻對這兩種固定方式在復(fù)發(fā)率上的影響尚不能做出肯定的結(jié)論。