因保險(xiǎn)理賠糾紛而訴諸法庭的案例比比皆是，有些是因?yàn)橥侗Ｈ说乃髻r理由不充足，有些則是因?yàn)闊o法提供足夠的專業(yè)醫(yī)療證據(jù)。
以重大疾病“心肌梗塞”為例，普通人根本不知道專業(yè)檢查中，哪些是保險(xiǎn)理賠中不可缺少的。
在并不富裕的普通家庭中，就因?yàn)榻?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而少做了一項(xiàng)檢查，就得到了不能賠償?shù)暮蠊?，無異于雪上加霜。而在另一個(gè)普通闌尾炎手術(shù)的案例中，已經(jīng)享受了公費(fèi)醫(yī)療的部分，到底保險(xiǎn)公司應(yīng)不應(yīng)該再次賠付?
在下面的兩個(gè)案例中，人情、合同、法律分別從不同角度闡釋了自己的主張。這個(gè)討論無法改變最終結(jié)果，但可以推動(dòng)投保人更加清楚自己的權(quán)利，保險(xiǎn)公司更加完善自己的理賠范圍。
拒付“心肌梗塞”重疾保險(xiǎn)金訴訟案
案例：2000年10月9日張某為自己投保了康寧終身保險(xiǎn)，保額1萬元。2003年1月28日，張某委托其妻彭某向保險(xiǎn)公司提出給付重大疾病保險(xiǎn)金2萬元，免交全部未到期保險(xiǎn)費(fèi)的申請，稱被保險(xiǎn)人張某因急性胸痛入醫(yī)院就診，被確診為“心肌梗塞”并提供了醫(yī)院超聲心動(dòng)圖報(bào)告單、心電圖報(bào)告單、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告單、診斷證明書等。
保險(xiǎn)公司理賠接待人員按保險(xiǎn)條款規(guī)定要求，要其提供血液內(nèi)心臟酶素含量異常增加的心肌酶譜報(bào)告。被保險(xiǎn)人堅(jiān)稱“未做”。保險(xiǎn)公司在其治療的醫(yī)院模糊查詢，調(diào)出了張某11月20日心肌酶檢驗(yàn)正常的報(bào)告，因此保險(xiǎn)公司以張某未提供心肌酶異常的檢驗(yàn)報(bào)告為由拒絕給付重大疾病保險(xiǎn)金。
審理及判決：
張某訴稱：按醫(yī)學(xué)常識，心肌酶異常必須是心肌梗塞急性發(fā)作期才能捕捉到，被保險(xiǎn)人是下崗職工，夫妻雙方均未再就業(yè)，家境困難。因而在2002年5月發(fā)生急性心肌梗塞去醫(yī)院治療，醫(yī)生要求做心肌酶檢驗(yàn)和住院治療時(shí)張某拒絕了。至半年后，即2002年11月，再次發(fā)生胸痛時(shí)，已為陳舊性心梗，而無法捕捉到心肌酶異常，所以無法提供血液內(nèi)心臟酶素含量異常增加的報(bào)告。而保險(xiǎn)公司條款規(guī)定的心肌酶異常是申請“心肌梗塞”重大疾病保險(xiǎn)金的三個(gè)必要條件，作為文化不高的普通客戶，既不是保險(xiǎn)行家，也不是醫(yī)學(xué)專家，因家庭經(jīng)濟(jì)困難，沒有錢及時(shí)做心肌酶檢查，而錯(cuò)過了捕捉心肌酶異常的時(shí)機(jī)，沒有錢按保險(xiǎn)公司的要求逐一作相關(guān)檢查不能算過失，請保險(xiǎn)公司從客觀的醫(yī)學(xué)角度給予判定，只要是醫(yī)院從醫(yī)學(xué)角度確診為心肌梗塞就行了。
保險(xiǎn)公司辯稱：原告未能依約提供理賠必需的診斷材料，且故意隱瞞被保險(xiǎn)人心肌酶素含量正常的事實(shí)，故不能對原告進(jìn)行理賠。
一審法院認(rèn)為：原、被告所簽訂的保險(xiǎn)合同系當(dāng)事人之間真實(shí)意思表示，且無違反法律強(qiáng)制性規(guī)定的情形存在，系合法有效的合同，受法律保護(hù)。在該合同中，對原、被告的權(quán)利義務(wù)均已進(jìn)行了約定，且在合同中對重大疾病的范圍以及心臟病的理賠診斷標(biāo)準(zhǔn)亦進(jìn)行了注釋。原告雖主訴了其自覺癥狀，亦提供了顯示其心臟疾患的影像學(xué)檢查報(bào)告，而該血清學(xué)檢查報(bào)告又是對心臟疾患理賠時(shí)必須同時(shí)具備的三個(gè)條件之一，根據(jù)原告現(xiàn)提供的證據(jù)應(yīng)視為理賠的條件未成就，故對原告理賠的請求難以支持。
分析：本案的焦點(diǎn)是“心肌酶異常增加”是否是確定重大疾病心臟病“心肌梗塞”必須具備的條件。從醫(yī)生角度：只要有典型的胸痛癥狀和24小時(shí)心動(dòng)圖等相關(guān)檢查就能確診為心肌梗塞，而心肌酶異常增加是急性心肌梗塞時(shí)6—24小時(shí)內(nèi)才能捕捉到，錯(cuò)過時(shí)機(jī)就很難查出心肌酶正常，即非急性心肌梗塞。
此保險(xiǎn)合同約定給付的重大疾病中的心肌梗塞為狹義上的臨床急性心肌梗塞，而非一般意義上的“心肌梗塞”。
醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償賠付案
案例：2001年9月1日，張先生同意東風(fēng)西路小學(xué)以集體投保的形式代其女兒張燕向保險(xiǎn)公司簽訂《學(xué)生幼兒平安保險(xiǎn)》、《學(xué)生幼兒平安保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)》、《學(xué)生幼兒平安保險(xiǎn)附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款》的保險(xiǎn)合同，并交納了保險(xiǎn)費(fèi)。
在保險(xiǎn)有效期間，2002年8月3日，張燕因急性闌尾炎住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用4113.78元，其父向保險(xiǎn)公司提出全額給付醫(yī)療保險(xiǎn)金的請求。依據(jù)《學(xué)生幼兒平安保險(xiǎn)附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)》條款的有關(guān)約定，經(jīng)調(diào)查核實(shí)，張燕住院醫(yī)療費(fèi)4113.78元中，有3050.09元由其享受的公費(fèi)醫(yī)療所支出，張燕實(shí)際自付的醫(yī)療費(fèi)為1063.69元。除其應(yīng)自費(fèi)的費(fèi)用后，保險(xiǎn)公司做出了給付583.58元保險(xiǎn)金的理賠決定。
張先生認(rèn)為，女兒享受公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)是她應(yīng)有的福利待遇，與投保的商業(yè)保險(xiǎn)不屬于同一法律關(guān)系，且4113.78元并未超過保險(xiǎn)金額，保險(xiǎn)公司應(yīng)全額給付。雙方協(xié)商無果，張先生向當(dāng)?shù)胤ㄔ禾崞鹪V訟。
審理及判決：經(jīng)一審法院審理查明，張燕所享受的公費(fèi)醫(yī)療已經(jīng)支出的3050.09元醫(yī)療費(fèi)用，并不屬于張燕個(gè)人支出的醫(yī)療費(fèi)，故不屬于保險(xiǎn)約定的范圍，張先生就3000多元醫(yī)療費(fèi)的理賠主張依法無據(jù)，法院不予支持。只判決保險(xiǎn)公司在10日內(nèi)支付給原告583.58元。張先生對此審判結(jié)果不服，提出上訴。二審法院維持原判并為終審判決。
分析：此案是一起因醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)責(zé)任引起的訴訟糾紛。對于如何承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)責(zé)任，被保險(xiǎn)人認(rèn)為責(zé)任范圍應(yīng)是其因疾病入院所支付的全部費(fèi)用，而保險(xiǎn)公司認(rèn)為責(zé)任范圍應(yīng)僅以自己實(shí)際支出為限。本案一審和二審法院都對保險(xiǎn)公司的觀點(diǎn)予以支持，認(rèn)為被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)因病入院開支的醫(yī)療費(fèi)用，其中部分已由家屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷獲得了補(bǔ)償，此部分費(fèi)用并非由被保險(xiǎn)人實(shí)際支出，不能再從保險(xiǎn)公司重復(fù)受償。
這一判決支撐的觀點(diǎn)是“醫(yī)療費(fèi)用類保險(xiǎn)具有補(bǔ)償性質(zhì)，損失補(bǔ)償原則對其應(yīng)完全適用”。
目前我國正在進(jìn)行醫(yī)療制度改革，醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)正朝多元化方向發(fā)展，如否認(rèn)損失補(bǔ)償原則在醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中的適用，勢必會(huì)增加投保中的道德風(fēng)險(xiǎn)，在實(shí)踐中可能會(huì)出現(xiàn)客戶向多家保險(xiǎn)公司同時(shí)投保高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，小病大養(yǎng)，無端增大醫(yī)療費(fèi)用支出，因醫(yī)療費(fèi)用的支出可同時(shí)向多家保險(xiǎn)公司獲得多重賠付，故醫(yī)療費(fèi)用支出越大，其獲利越高，顯然這種因住院而不當(dāng)?shù)美袨橛羞`社會(huì)公平的后果，也有違法律公平的本質(zhì)，擾亂保險(xiǎn)市場的正常秩序。
以重大疾病“心肌梗塞”為例，普通人根本不知道專業(yè)檢查中，哪些是保險(xiǎn)理賠中不可缺少的。
在并不富裕的普通家庭中，就因?yàn)榻?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而少做了一項(xiàng)檢查，就得到了不能賠償?shù)暮蠊?，無異于雪上加霜。而在另一個(gè)普通闌尾炎手術(shù)的案例中，已經(jīng)享受了公費(fèi)醫(yī)療的部分，到底保險(xiǎn)公司應(yīng)不應(yīng)該再次賠付?
在下面的兩個(gè)案例中，人情、合同、法律分別從不同角度闡釋了自己的主張。這個(gè)討論無法改變最終結(jié)果，但可以推動(dòng)投保人更加清楚自己的權(quán)利，保險(xiǎn)公司更加完善自己的理賠范圍。
拒付“心肌梗塞”重疾保險(xiǎn)金訴訟案
案例：2000年10月9日張某為自己投保了康寧終身保險(xiǎn)，保額1萬元。2003年1月28日，張某委托其妻彭某向保險(xiǎn)公司提出給付重大疾病保險(xiǎn)金2萬元，免交全部未到期保險(xiǎn)費(fèi)的申請，稱被保險(xiǎn)人張某因急性胸痛入醫(yī)院就診，被確診為“心肌梗塞”并提供了醫(yī)院超聲心動(dòng)圖報(bào)告單、心電圖報(bào)告單、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告單、診斷證明書等。
保險(xiǎn)公司理賠接待人員按保險(xiǎn)條款規(guī)定要求，要其提供血液內(nèi)心臟酶素含量異常增加的心肌酶譜報(bào)告。被保險(xiǎn)人堅(jiān)稱“未做”。保險(xiǎn)公司在其治療的醫(yī)院模糊查詢，調(diào)出了張某11月20日心肌酶檢驗(yàn)正常的報(bào)告，因此保險(xiǎn)公司以張某未提供心肌酶異常的檢驗(yàn)報(bào)告為由拒絕給付重大疾病保險(xiǎn)金。
審理及判決：
張某訴稱：按醫(yī)學(xué)常識，心肌酶異常必須是心肌梗塞急性發(fā)作期才能捕捉到，被保險(xiǎn)人是下崗職工，夫妻雙方均未再就業(yè)，家境困難。因而在2002年5月發(fā)生急性心肌梗塞去醫(yī)院治療，醫(yī)生要求做心肌酶檢驗(yàn)和住院治療時(shí)張某拒絕了。至半年后，即2002年11月，再次發(fā)生胸痛時(shí)，已為陳舊性心梗，而無法捕捉到心肌酶異常，所以無法提供血液內(nèi)心臟酶素含量異常增加的報(bào)告。而保險(xiǎn)公司條款規(guī)定的心肌酶異常是申請“心肌梗塞”重大疾病保險(xiǎn)金的三個(gè)必要條件，作為文化不高的普通客戶，既不是保險(xiǎn)行家，也不是醫(yī)學(xué)專家，因家庭經(jīng)濟(jì)困難，沒有錢及時(shí)做心肌酶檢查，而錯(cuò)過了捕捉心肌酶異常的時(shí)機(jī)，沒有錢按保險(xiǎn)公司的要求逐一作相關(guān)檢查不能算過失，請保險(xiǎn)公司從客觀的醫(yī)學(xué)角度給予判定，只要是醫(yī)院從醫(yī)學(xué)角度確診為心肌梗塞就行了。
保險(xiǎn)公司辯稱：原告未能依約提供理賠必需的診斷材料，且故意隱瞞被保險(xiǎn)人心肌酶素含量正常的事實(shí)，故不能對原告進(jìn)行理賠。
一審法院認(rèn)為：原、被告所簽訂的保險(xiǎn)合同系當(dāng)事人之間真實(shí)意思表示，且無違反法律強(qiáng)制性規(guī)定的情形存在，系合法有效的合同，受法律保護(hù)。在該合同中，對原、被告的權(quán)利義務(wù)均已進(jìn)行了約定，且在合同中對重大疾病的范圍以及心臟病的理賠診斷標(biāo)準(zhǔn)亦進(jìn)行了注釋。原告雖主訴了其自覺癥狀，亦提供了顯示其心臟疾患的影像學(xué)檢查報(bào)告，而該血清學(xué)檢查報(bào)告又是對心臟疾患理賠時(shí)必須同時(shí)具備的三個(gè)條件之一，根據(jù)原告現(xiàn)提供的證據(jù)應(yīng)視為理賠的條件未成就，故對原告理賠的請求難以支持。
分析：本案的焦點(diǎn)是“心肌酶異常增加”是否是確定重大疾病心臟病“心肌梗塞”必須具備的條件。從醫(yī)生角度：只要有典型的胸痛癥狀和24小時(shí)心動(dòng)圖等相關(guān)檢查就能確診為心肌梗塞，而心肌酶異常增加是急性心肌梗塞時(shí)6—24小時(shí)內(nèi)才能捕捉到，錯(cuò)過時(shí)機(jī)就很難查出心肌酶正常，即非急性心肌梗塞。
此保險(xiǎn)合同約定給付的重大疾病中的心肌梗塞為狹義上的臨床急性心肌梗塞，而非一般意義上的“心肌梗塞”。
醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償賠付案
案例：2001年9月1日，張先生同意東風(fēng)西路小學(xué)以集體投保的形式代其女兒張燕向保險(xiǎn)公司簽訂《學(xué)生幼兒平安保險(xiǎn)》、《學(xué)生幼兒平安保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)》、《學(xué)生幼兒平安保險(xiǎn)附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款》的保險(xiǎn)合同，并交納了保險(xiǎn)費(fèi)。
在保險(xiǎn)有效期間，2002年8月3日，張燕因急性闌尾炎住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用4113.78元，其父向保險(xiǎn)公司提出全額給付醫(yī)療保險(xiǎn)金的請求。依據(jù)《學(xué)生幼兒平安保險(xiǎn)附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)》條款的有關(guān)約定，經(jīng)調(diào)查核實(shí)，張燕住院醫(yī)療費(fèi)4113.78元中，有3050.09元由其享受的公費(fèi)醫(yī)療所支出，張燕實(shí)際自付的醫(yī)療費(fèi)為1063.69元。除其應(yīng)自費(fèi)的費(fèi)用后，保險(xiǎn)公司做出了給付583.58元保險(xiǎn)金的理賠決定。
張先生認(rèn)為，女兒享受公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)是她應(yīng)有的福利待遇，與投保的商業(yè)保險(xiǎn)不屬于同一法律關(guān)系，且4113.78元并未超過保險(xiǎn)金額，保險(xiǎn)公司應(yīng)全額給付。雙方協(xié)商無果，張先生向當(dāng)?shù)胤ㄔ禾崞鹪V訟。
審理及判決：經(jīng)一審法院審理查明，張燕所享受的公費(fèi)醫(yī)療已經(jīng)支出的3050.09元醫(yī)療費(fèi)用，并不屬于張燕個(gè)人支出的醫(yī)療費(fèi)，故不屬于保險(xiǎn)約定的范圍，張先生就3000多元醫(yī)療費(fèi)的理賠主張依法無據(jù)，法院不予支持。只判決保險(xiǎn)公司在10日內(nèi)支付給原告583.58元。張先生對此審判結(jié)果不服，提出上訴。二審法院維持原判并為終審判決。
分析：此案是一起因醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)責(zé)任引起的訴訟糾紛。對于如何承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)責(zé)任，被保險(xiǎn)人認(rèn)為責(zé)任范圍應(yīng)是其因疾病入院所支付的全部費(fèi)用，而保險(xiǎn)公司認(rèn)為責(zé)任范圍應(yīng)僅以自己實(shí)際支出為限。本案一審和二審法院都對保險(xiǎn)公司的觀點(diǎn)予以支持，認(rèn)為被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)因病入院開支的醫(yī)療費(fèi)用，其中部分已由家屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷獲得了補(bǔ)償，此部分費(fèi)用并非由被保險(xiǎn)人實(shí)際支出，不能再從保險(xiǎn)公司重復(fù)受償。
這一判決支撐的觀點(diǎn)是“醫(yī)療費(fèi)用類保險(xiǎn)具有補(bǔ)償性質(zhì)，損失補(bǔ)償原則對其應(yīng)完全適用”。
目前我國正在進(jìn)行醫(yī)療制度改革，醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)正朝多元化方向發(fā)展，如否認(rèn)損失補(bǔ)償原則在醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中的適用，勢必會(huì)增加投保中的道德風(fēng)險(xiǎn)，在實(shí)踐中可能會(huì)出現(xiàn)客戶向多家保險(xiǎn)公司同時(shí)投保高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，小病大養(yǎng)，無端增大醫(yī)療費(fèi)用支出，因醫(yī)療費(fèi)用的支出可同時(shí)向多家保險(xiǎn)公司獲得多重賠付，故醫(yī)療費(fèi)用支出越大，其獲利越高，顯然這種因住院而不當(dāng)?shù)美袨橛羞`社會(huì)公平的后果，也有違法律公平的本質(zhì)，擾亂保險(xiǎn)市場的正常秩序。